骨折非解剖位愈合并影响功能，称畸形愈合。骨折没有恢复原来正常解剖位置的愈合，并不都称为畸形愈合。例如骨干骨折，横错位1/2愈合，其长轴线无成角畸形，长短正常，不属于畸形愈合范畴，因其对功能并无影响。

主要有复位不佳、固定不牢和负重过早。

1.复位不佳

如肱骨髁上骨折，肱骨内侧骨皮质的对合甚为重要，如对合整齐，则不易发生肘内翻，如对合时，远断端有向内移位，或二骨折端间有旋转移位，则肘内侧骨皮质对合不好，由于臂外展时前臂的重量，使骨折远断端发生内翻，在上肢活动时，均有上臂外展动作，因而骨折肘内翻位愈合。

2.固定不牢

（1）石膏外固定不牢固。

（2）石膏固定长度不够或固定时间不足。

（3）未按时更换石膏。

（4）内固定不牢，如不扩髓的髓内钉，髓内钉较髓腔细，靠两端锁钉固定，由于应力集中于两端锁钉，可以发生折断，折断后，髓针在髓腔内固定不牢，可以发生成角畸形愈合（图1）。

3. 过早负重

下肢骨折，当骨折未达临床愈合之前，过早负重，可致骨折畸形愈合（图2）。

图1 股骨干骨折髓钉过细，骨折成角愈合

图2 钢板强度不够，过早负重后胫骨畸形愈合

1. 长骨干骨折

（1）成角畸形

股骨、胫骨、尺桡骨等均有其自然弧度，大小亦不同。股骨向前外的弧度较胫骨大，与骨干自然弧度相一致的成角在10°以内者，对功能多无影响。股骨超过15°，胫骨超过12°，则对其上下关节带来影响。上肢虽然不负重，在尺桡骨之间，如有一骨的成角>10°，将对前臂旋转功能产生不良影响；而肱骨干的成角度数可以稍大，但不产生不良影响。

（2）短缩

下肢骨干骨折，短缩1~2cm以内对走步及脊柱影响甚小，短缩超过2.5cm，则可显示跛行。上肢短缩2cm或更多，对功能无大影响。

（3）旋转畸形

上肢各骨干可允许10°~15°旋转错位，由于肩关节的旋转范围很大，故无何影响。前臂旋前旋后，活动减少15°亦无明显影响。在下肢，髋关节有限代偿旋转的能力，在股骨干骨折，10°~15°旋转移位，可以部分或完全代偿；但胫骨骨折，其上下关节均无代偿能力，10°的旋转畸形，即可招致功能影响，如10°外旋，可使足部有外旋畸形。

（4）侧方移位

整复骨干骨折，侧方移位常不能完全复位，肱骨干与股骨干周围肌肉丰富，1/2移位，不伴有其他畸形者，愈合后对功能无影响。即便是尺桡骨1/2的横移位，除皮下骨不平滑外，对功能亦无影响。手的短骨各种畸形愈合，均可明显影响功能，指骨的旋转畸形虽然仅几度，也可影响手指与拇指对捏的正常位置；成角畸形使手指伸直时向桡或尺侧偏歪，或屈伸受限；侧方错位，亦有明显畸形可见，前后方移位，将影响伸或屈肌腱的活动功能。总之，手短骨对复位的要求较长骨干应更为严格。

2.近关节骨折

近关节骨折的畸形愈合，对其邻近关节产生的不良影响较骨干骨折大。短缩与旋转畸形，在近关节骨折畸形愈合包括横行移位畸形比骨干骨折引起更严重的功能障碍。

3.关节内骨折

关节为活动枢纽，要求关节面平滑，关节内骨折要求解剖复位，任何畸形愈合，必将对关节活动功能发生影响，导致创伤性关节炎的发生。

4.对肢体功能的影响

一般来说，下肢为负重肢体，上肢为活动肢体，上肢骨折畸形愈合影响上肢功能，而下肢骨折畸形愈合将影响负载与功能。因此，骨折畸形愈合对下肢的影响一般比对上肢为大。

（1）在考虑下肢轴线时，要有三维观点，即三维轴线（正位纵轴，侧位纵轴及旋转轴）均应注意到（图3）。

（2）在评价小腿轴线时，考虑的另一因素是股骨与胫骨轴线并不一致，即并非成一直线。股骨向前外弓，而胫骨向后外突，当腿伸直时，二者即发生扭曲作用，即股伸直时，小腿内旋增加胫骨内翻。胫骨外翻畸形，通常可由距下关节的旋后代偿，但胫骨内翻成角，由于距下关节的旋前限制，容易失去代偿而发生疼痛或强直性平足畸形。

图3 骨折畸形愈合矫正基本角度

（3）髋关节的负载，约等于4.5倍体重。股骨颈骨折、转子间骨折容易发生髋内翻畸形，通常伴有股骨头后倾。当髋关节面完全适合一致时，一般不导致髋骨关节炎。但髋内翻有明显功能障碍，跛行，髋外展受限，需通过截骨术矫正。

（4）股骨下端骨折或胫骨上端骨折，向后成角畸形愈合，发生膝反屈畸形。即使是很轻的膝反屈，将导致膝关节内翻偏移。股骨髁反复撞击胫骨前缘或半月板前角，使关节软骨压陷、疼痛。在膝关节，因股下端或胫上端向前成角发生的屈曲畸形，使髌股关节间的压力增加，易发生髌股间骨关节炎。

（5）在小腿，胫骨内翻畸形比外翻畸形产生的病变更多。正常下肢负重力线重心经过膝内侧，在小腿内翻时，膝内侧负荷更为严重。胫骨内翻5°则应力集中于膝关节内侧与踝关节。对内翻的矫正应达到轻微外翻，常可能解除膝内侧疼痛症状。对膝外翻，决不能矫正到全直或稍内翻。即便在年轻人，应力集中到膝内侧将引起疼痛及半月板损坏。

（6）足的畸形影响膝关节，跟内翻，不仅易招致足内翻扭伤，且易使再造之外踝韧带松弛。将鞋跟内侧垫高，即可减轻膝内侧负载而缓解疼痛。从整体功能看，骨折畸形愈合时还可见到肢体各关节之间运动的不协调。而一些动作需要多关节的巧妙配合来完成。

5.儿童骨折畸形愈合

（1）基本规律

上述骨折畸形愈合引起的病理改变，主要针对成人而言。在儿童的发育过程中，由于骨的生长，常能将骨折畸形愈合完全或部分矫正，从而减轻或消除其病理生理影响。下述几个规律是普遍的：①年龄越小改造能力越强，婴儿产伤骨折因固定困难易出现畸形愈合，但畸形很快即被矫正。大约9岁之后发育矫正能力降低，至骨骺接近闭合，则矫正能力很差。②骨折距骨骺越近，对骨折畸形的矫正能力越强，越远则改造能力越减低。例如，儿童伸型肱骨髁上骨折，远端在后倾位即向前成角畸形愈合，肘关节屈曲障碍。但在儿童生长过程中，骨折畸形部位因骺的生长而渐离开肘关节，由于骺的生长方向正常，肘关节活动渐恢复正常。骨折畸形，受Wolf定律支配，多余骨渐吸收，在X线片上原骨折部位常可恢复正常。

（2）主要畸形

儿童生长发育过程中，对骨折不同部位畸形愈合的矫正能力并不相同，观察到的普遍现象有：①畸形种类：儿童长骨干骨折完全错位重叠者，由于其骨膜韧厚，常难于完全牵开矫正短缩，从功能方面看，短缩（重叠移位）并不需要矫正。学龄前儿童在1年内自己可完全矫正。例如，股骨干骨折重叠1cm愈合，由于骨折愈合充血的影响，股骨骺生长加快，在1年左右的时间，两股骨体为等长。如果手术复位纠正重叠畸形，骨折愈合后，骺生长加快，在一定时间患肢骨反比健侧长一些，需要1年以上的时间才能平衡，因此，长骨干短缩畸形，一般不需矫正。②成角畸形：在年龄小的儿童，大约可矫正骨干骨折30°成角畸形，年龄越大，矫正能力越低，接近骨骺的成角畸形，矫正能力较强，如肱骨外科颈骨折，向前成角，畸形愈合，多可自行矫正；与骨干弧度一致的成角畸形，如股骨干正常为向前弧度，则向前成角畸形易于自然矫正；与关节运动方向相一致的成角畸形，较易于矫正，如肱骨髁上骨折，股骨髁上骨折，发生向前向后成角者，与肘关节、膝关节伸屈运动方向一致，在不太长的时间内，骺生长使骨折畸形远离关节，畸形逐渐被矫正。但与关节运动方向不一致的畸形，自行矫正能力较差，甚至完全没有矫正能力，如肱骨髁上骨折，内翻（内倾）畸形愈合，形成肘内翻者，几乎不能自行矫正，而需外科手术矫正。膝内翻者亦相同。③旋转畸形：一般说对旋转畸形的矫正能力较低，而且很可能系由于代偿功能矫正。例如，肱骨干及股骨干骨折，旋转移位愈合，由于肩关节、髋关节为球形关节，活动范围大，可以代偿10°~30°的旋转畸形而功能不受多大影响，但较大的旋转畸形多不能代偿。④横行移位畸形：在骨干及干骺端，对横行移位畸形均有较大的矫正能力。骨干发育、塑型，可将横行移位畸形完全矫正。根据以上观点，对儿童骨折畸形愈合，除明显肢体内翻畸形及旋转畸形及大的成角畸形外，一般不考虑外科矫正。

骨折畸形愈合矫形手术的术前检查，应当对畸形愈合的骨骼局部和整个肢体进行详细检查，这是由于畸形愈合骨是整个肢体的一部分，其影响功能也不是限于其组成的关节，而是肢体的整体功能。因此，为达到良好的矫形，就需要检查整个肢体。X线片检查不但要照畸形愈合的骨及关节，在下肢，还应照下肢全长X线片。

1.摄片方法

图4 下肢全长X线片与机械轴

患者站立，膝向前，球管对准膝关节平线，向上包括髋关节，向下包括踝关节。于照片上确定股骨头中心点，膝关节中心及踝关节中心。测量股骨与胫骨轴线（解剖轴），再测量整个下肢轴线，即从股骨头中心经过膝关节中心至踝关节中心的直线（图4）。正常情况下解剖轴与机械轴也有一定相关性（图5）。测量以股骨头中心至踝中心为准（机械轴），测量膝关节中心离开下肢轴线的距离。还需测量关节平线与轴线的成角（图6）。下肢骨干骨折畸形愈合，测量各轴线与角度，即可得出异常应力负载的所在。对胫骨的向内或向外成角畸形，截骨部位应由测量从髋关节中心至踝关节中心，两轴线相交角处求得。

图5 下肢机械轴与解剖轴画法与二者关系

A.胫骨解剖轴与机械轴（二者平行但不重叠）；B.股骨机械轴与解剖轴（二者相交7°±2°）

如X线设备有限，不能照下肢全长X线片，则可进行站立，分股、膝、踝2~3段拍照，但拍照过程中，病人位置不能移动，球管在原位置只做上下移动，不能改变其轴线，将所得照片拼起，连续测量。

2.股骨头中心的定位

图6 下肢轴线与测量正常值

A.额状面关节线与机械轴角度测量；B.额状面关节线与解剖轴角度测量；C.矢状面关节线与解剖轴角度测量；D.额状面关节中心与解剖轴距离（Anatomic joint center distances，aJCD）；E.矢状面关节边缘与解剖轴比率（The anatomic joint edge ratioa，JER）

一般无困难，根据X线片股骨头的圆形描图，求其中心位置，如股骨头已有退行改变，可参照对侧股骨头（如果好的话）确定其中心位置。

3.确定膝关节中心

先画出切过股骨两髁的膝关节平线KBL。取此线中点即为膝中心。

4.确定踝关节中心

先画出切过距骨上面的平线为踝关节平线，再画出切过内外踝内侧面的两直线，2线之间为踝关节宽度，取宽的中心点即为踝关节中心。

5.股骨与胫骨轴线

在骨干上中1/3交处与中下1/3交处，各取中心点，通过此2中点的直线即股骨干或胫骨干的长轴线。

附 缩略语含义：

ADTA（anterior distal tibial angle）胫骨远端前倾角

aLDFA（anatomic lateral distal femoral angle）股骨远端外侧解剖角

ANSA（anterior neck shaft angle）前侧颈干角

d（distance）距离

JLCA（joint line convergence angle）关节线相交角

LDTA（lateral distal tibial angle）胫骨远端外侧角

LPFA（lateral proximal femoral angle）股骨近端外侧角

mLDFA（mechanical lateral distal femoral angle）股骨远端外侧机械角

MNSA（medial neck shaft angle）内侧颈干角

MPFA（medial proximal femoral angle）股骨近端内侧角

MPTA（medial proximal tibial angle）胫骨近端内侧角

PDFA（posterior distal femoral angle）股骨远端后侧角

PPFA（posterior proximal femoral angle）股骨近端后侧角

PPTA（posterior proximal tibial angle）胫骨近端后侧角

（一）内翻、外翻程度

判断内外翻的部位（股骨还是胫骨）。

1.测量机械轴的偏离（MAD）

其正常值范围是相对关节中心点偏内侧1~15mm。内侧MAD超过15mm即为内翻畸形。外侧MAD超过15mm即为外翻畸形（图7A）。

2.步骤一

测量股骨远端外侧角（图7B）。其正常值范围是85°~90°。股骨远端外侧角小于85°就意味着股骨畸形使MAD偏向外侧（即外翻畸形），而大于90°就意味着股骨畸形使MAD偏向内侧（即内翻畸形）。

3.步骤二

测量胫骨近端内侧角（图7C）。其正常值范围是85°~90°。胫骨近端内侧角大于90°就意味着胫骨畸形使MAD偏向外侧（即外翻畸形），而小于85°就意味着胫骨畸形使MAD偏向内侧（即内翻畸形）。

4.步骤三

测量关节线会聚角（图7D）。其正常值范围是关节线内侧会聚角0°~2°。关节线内侧会聚角大于2°就意味着外侧韧带囊松弛或内侧关节软骨丢失导致MAD偏向内侧（即内翻畸形），而出现外侧的关节线会聚角则表明内侧韧带囊松弛或外侧关节软骨丢失导致MAD偏向外侧（即外翻畸形）。

图7 畸形所致对线不齐检查法

JLCA：关节线会聚角；FC：股骨髁；mLDFA：股骨远端外侧机械角；MPTA：胫骨近端内侧角；TP：胫骨平台

（二）轴线畸形部位

下肢骨干骨折单一畸形愈合的部位一般容易确定。根据上述X线测量的描图（图8），畸形位于干骺端和对多发性骨折畸形愈合，可以通过严格测量找出冠状面和矢状面轴线畸形部分（图9~15）。

图8 简单成角旋转中心测量（MPTA和LDTA正常）

CORA：成角旋转中心；Mag：成角大小

（三）矫正部位

一般矫正手术的部位是骨折畸形愈合的部位。矫正的角度，即为描图测量偏歪的角度。但是并不尽然，有时根据测量，矫正的部位可以离开原畸形愈合的部位。

图9 胫骨畸形愈合冠状面测量方法一

A.画出解剖轴，MPTA和LDTA正常，远近端解剖轴相交，确定CORA和Mag；B. LDTA正常，以MPTA确定畸形部位，修正MPTA后确定CORA和Mag；C. MPTA正常，以LDTA确定畸形部位，修正LDTA后确定CORA和Mag

图10 胫骨畸形愈合冠状面测量方法二

A.解剖轴线和MPTA异常，LDTA正常时测量方法；B.解剖轴线和LDTA异常，MPTA正常时测量方法

图11 股骨畸形愈合冠状面测量方法一

A.画出解剖轴，MPFA和aLDFA正常，远近端解剖轴相交，确定CORA和Mag；B. MPFA正常，以aLDFA确定畸形部位，修正LDFA后确定CORA和Mag；C. aLDFA正常，以MPFA确定畸形部位，修正MPFA后确定CORA和Mag

图12 股骨畸形愈合冠状面测量方法二

A.解剖轴线和aLDFA异常，MPFA正常时测量方法；B.解剖轴线和MPFA异常，aLDFA正常时测量方法

图13 胫骨畸形愈合矢状面测量方法一

A.画出解剖轴，PPTA和ADTA正常，远近端解剖轴相交，确定CORA和Mag；B. ADTA正常，以PPTA确定畸形部位，修正PPTA后确定CORA和Mag；C. PPTA正常，以ADTA确定畸形部位，修正ADTA后确定CORA和Mag

图14 胫骨畸形愈合矢状面测量方法二

A.解剖轴线和PPTA异常，ADTA正常时测量方法；B.解剖轴线和ADTA异常，PPTA正常时测量方法；C.解剖轴线、PPTA和ADTA异常时测量方法

图15 股骨畸形愈合矢状面测量方法

A.解剖轴线异常，FDFA正常时测量方法；B. FDFA异常，解剖轴线正常时测量方法；C.解剖轴线和FDFA异常时测量方法

（四）矫正设计

首先须定出是单纯轴线畸形或联合轴线畸形。对于单纯轴线畸形，截骨矫正的部位，通常即在发生畸形的部位，截骨离开原来畸形的部位则是例外。联合轴线畸形需将同一方向的畸形角度加在一起。除去相反方向的畸形，最好将X线片描图，测量各畸形对整个下肢轴线的影响。一般说，膝关节附近的畸形，对下肢轴线有显著的影响。

前述骨折畸形愈合，采取适当的方法是完全可以预防的。

1.石膏外固定必须确实、有效，应尽量应用三点固定原理，例如Colles骨折，当石膏未硬固之前，应当在适当部位，予以塑形加压，即在骨折远断端背侧和骨折近断端掌侧，用拇指和4指予以适当加压，拇指在桡骨远端背侧，4指在骨折近断端掌侧，与前臂石膏的前臂近端构成三点固定，压迫要适当，不能压破皮肤。新鲜骨折或手术复位后的初次有垫石膏，固定后3~4周，肿胀消退，应更换无垫石膏。

2.固定时间应足够 骨折复位固定后，骨折愈合与外固定固定住两端关节不能活动，成为矛盾，当观察到有点骨痂后，为了放开两端关节早日活动，而早去了外固定，此时骨折虽稍有骨痂，但不牢固，可以发生变位而畸形愈合，避免的方法是要固定到骨折肯定愈合时。

3.选择适合的内固定 应用内固定固定骨折后，可减少畸形愈合的发生，与内固定种类的选择有关，对四肢长骨干骨折，肱骨、尺桡骨、股骨、胫骨骨折复位后选择钢板内固定（非加压钢板）后，还应有外固定保护，直至骨痂愈合，缺少外固定保护，则骨折处的应力，可致内固定失败，避免之方法是外固定至骨痂愈合，在股骨即便应用加压钢板，也不可无保护或过早负重。对股、胫、肱骨长骨干骨折，髓内钉固定，即可确实固定骨折，又可早日放开其两端关节活动，但髓内针固定必须确实，扩髓的髓内锁钉和髓内扩张自锁钉等，髓针较粗与骨干固定较确实，不易发生疲劳折断，可防止畸形愈合的发生。

4.避免过早负重在股骨、胫骨骨折，如系横骨折，于复位髓内针固定后，可较早，例如4周左右，部分负重，用拐保护，斜行骨折、粉碎骨折、多段骨折，则需等到适量骨痂后，才能部分负重，坚持以上措施，则可避免大多数骨折畸形愈合的发生。