骨折超过预期的时间没有愈合，被称为延期愈合（Delayed Union），骨不连的发生率为2%~7%。诊断时包含两个要素：

1.时间

骨折后6~9个月仍未愈合。

2.动态观察骨折愈合情况

连续三个月骨折端没有愈合的迹象，即X线片显示骨折间隙和骨痂生长情况没有变化。

1.骨不连的全身因素

高龄；慢性疾病如糖尿病和HIV感染；吸烟；酒精依赖；内分泌疾病如甲状腺功能低下；营养不良；放疗过后；血管病；长期应用非甾体抗炎药、氟喹诺酮类抗生素、抗凝抗血小板药。

2.骨不连的局部环境因素

（1）血供障碍

特殊部位骨骼的营养血管为单一血供（图1），其中的一个骨折端将缺乏血供，影响骨折愈合。如胫骨下三分之一骨折、腕舟骨骨折、股骨颈骨折等；高爆力导致的骨折合并严重的软组织损伤，甚至血管断裂；过多的显露骨折断端，使用钝的扩髓装置快速、过度扩髓造成热坏死等因素均可造成骨折端的血供障碍；骨折的一端丧失血供或血供较差，骨折仍有机会愈合，但愈合速度会缓慢；骨折的两端均出现血供障碍，骨折很难愈合；除非在骨坏死区重新建立血供，否则任何对骨折机械环境的处理都是徒劳的。

图1 特殊部位骨骼的血供单一，如胫骨干为单一营养血管供应，骨折后远端失去血供

（2）机械稳定性

高能量导致的开放性骨折，骨质缺失可导致内固定术后机械稳定性差；选用了不合适的内固定器材可以造成骨折端力学稳定性差，如在某些位置使用强度较低的1/3管形钢板、克氏针、直径过细的髓内钉固定，断端活动程度超过成骨细胞所能承受的范围，反复活动导致钢板疲劳折断；应用了错误的固定理念，如简单骨折断端遗留间隙，未获得接触和加压，可以导致断端处钢板应力集中；在某些力学结构比较特殊的部位如股骨近端，复位不良、遗留内翻畸形等，会造成力臂变长易造成内固定失效。

（3）感染

骨折端和周围软组织感染是骨不连的直接原因。感染可以导致滋养血管闭塞，骨折端坏死。感染性肉芽组织长入骨折端，形成骨折接触不良。感染还可以导致内固定松动，造成机械性不稳（图2）。

图2 胫骨感染性骨不连，X线片可见局部骨密度增高，死骨形成

（4）骨折端的接触不良和骨缺损

有活力的骨端或骨块之间的直接接触利于骨折愈合。软组织嵌插、复位不良、骨折分离、骨缺损等均可导致接触不良，造成骨不愈合。

目前应用较为广泛的骨不连分类方式是Weber-Cech分型：

1.富血供-有活性的骨不连，可以进一步分为三种

（1）象足形骨不连

骨折端明显增生，形成大量的骨痂，骨折断端活性好，多由于固定不稳定、制动不充分或过早地负重造成；

（2）马蹄形骨不连

骨折端中度增生，形成少量的骨痂，多由于钢板螺钉内固定后中等程度不稳定；

（3）营养不良性骨不连

该类骨折并非富血供，然而在断端仍可见血管和骨痂形成，通常继发于明显移位的骨折端分离或者复位不良。

2.乏血供-无活性的骨不连，可以进一步分为四种

（1）扭转楔形骨不连

骨折区域中间楔形骨块的血供减少，一侧主骨块愈合，而另一端发生不连，通常继发于钢板螺钉固定胫骨干楔形骨折；

（2）粉碎性骨不连

骨折区域中一块或多个中间骨块发生坏死，影像学证实无任何骨痂生长，通常继发于应用钢板螺钉固定严重骨折；

（3）缺损性骨不连

骨折无法通过缺损的区域愈合，通常继发于开放骨折、骨髓炎截骨术或者骨肿瘤切除术；

（4）萎缩性骨不连

骨折断端骨质疏松并萎缩，继发于中间骨块缺失或者无成骨能力的瘢痕组织嵌入骨折断端。

3.对临床治疗有指导意义的分类

（1）增生性骨不连

骨折端有良好的血供和生物活性（图3）。但稳定性差，产生大量的软骨性骨痂。X线片呈现出“象足征”或“马蹄征”。

图3 增生性骨不连的X线表现呈现象足征（或马蹄征）

（2）营养不良性骨不连

因创伤、医源性损伤等因素导致的骨折端缺血（图4），影响了骨折的愈合，可以伴随或不伴随骨缺损。介于增生性骨不连和萎缩性骨不连之间的一个类型，属于二者之间的一个过渡状态。

图4 股骨干开放性骨折髓内钉内固定后骨不连患者

A.患者术前X线片，可见患者股骨为开放性粉碎骨折；B.采取髓内钉内固定术后X线片；C.术后13个月X线片，骨折线仍清晰可见，另可见远端骨块不包含峡部，髓腔较为宽大，稳定性欠佳；D-G.术中在远端骨折块偏近端置入三枚阻挡螺钉，缩小髓腔宽度；H.术后X线片。

（3）萎缩性骨不连

骨折端在缺血状态下，缺乏力的传导而出现萎缩，上肢发生萎缩性骨不连的几率较高。X线片可成“鼠尾征”（图5）。

图5 肱骨外科颈骨折患者

A.术前X线片；B.采用切开复位螺钉、钢丝结合克氏针固定；C.术后16个月X线片，可见断端萎缩性骨不连。

（4）感染性骨不连

脓液浸泡，骨块腐蚀，导致骨感染伴发骨不连。X线片可看到骨折端呈虫蛀样改变，骨膜反应和死骨等表现。

（5）假关节性骨不连（假性滑膜关节）

骨端间有充满液体的封闭式假性滑囊，类似于关节结构，可活动。多发生于骨折保守治疗的病人，因固定不稳，早期过度活动造成。

（一）非手术治疗

1.生物物理疗法

包括电刺激、超声刺激、体外高能量振动波、高压氧治疗等。

2.局部注射疗法

包括经皮自体骨髓移植、注射性骨生长因子等。

（二）骨不连的手术治疗

1.治疗原则

骨不连手术治疗的总体原则：

（1）拆除不稳定的内固定物。

（2）治疗感染因素。

（3）矫正畸形。

（4）治疗骨缺损。

（5）断端处理。

（6）实施坚强的内固定。

（7）局部进行生物学的刺激促进愈合。

（8）重建足够的软组织覆盖。

（9）邻近关节的松解。

2.骨不连治疗方案的临床决策

首先除外感染性骨不连，感染性骨不连的治疗策略同非感染性骨不连有较大不同，应单独对待，多采用骨搬移的办法，在控制感染的同时，治疗骨缺损、骨不连的同时；非感染性骨不连的治疗决策，核心在于分辨造成骨不连的原因是稳定性欠缺或是局部环境破坏：对于局部环境破坏造成的非感染性骨不连，以局部刺激为主，方法包括去皮质术，疏通髓腔，植骨术，骨髓血注射等。对于稳定性欠缺的非感染性骨不连，以断端稳定为主，具体方式受多种因素影响，包括先前的固定方式，内固定物是否失效，骨折部位的生物力学特性，骨质缺损的程度等，下文中介绍了多种不同的稳定断端的方法。

（三）手术方法

1.植骨技术

植骨是骨不连治疗的重要方法之一，其作用根据所用材料和方法包括：①骨再生：移植物包含有活性的成骨细胞、骨膜细胞，直接生成骨；②骨诱导：含有生长因子，能募集局部的间充质细胞并促进其分化；③骨传导：提供骨爬行替代的支架结构。

2.移植的材料

包括自体骨、异体骨和人工替代材料。自体骨具有骨再生、骨诱导、骨传导的所有功能，是移植的“金标准”。只有在自体骨无法获取或取骨不足的情况下，才考虑应用异体骨。只具有骨传导性能的人工替代材料失败率较高，应慎重应用。

（四）关于移植骨的形状和植骨方法较多，临床上经常将几种植骨方法联合应用

1.取髂骨术

髂骨是全身最适合的取自体骨部位，其作为自体骨移植材料的应用方式包括骨颗粒与填充植骨、骨条与栅栏式植骨及骨块与加垫式植骨等。

2.骨泥与填充植骨

常通过扩髓获得骨泥，其具有骨再生、骨诱导的性能，无骨传导性能；该方法恢复快，损伤小。

3.骨板植骨

骨板植骨是取自体长骨的皮质骨板或异体骨板，利用其机械支撑性能和骨愈合性能，修复较大的骨缺损。包括加盖植骨、滑移植骨、嵌入植骨以及骨钉植骨等。近年来已经很少应用了。

4.腓骨移植

整段腓骨移植可桥接尺、桡骨等骨缺损。较大的长管状骨缺损，腓骨移植还可兼备植骨和辅助固定等双重作用。随着骨搬移技术的广泛应用，腓骨移植的应用也随之减少。

（五）固定方法

1.扩髓髓内钉内固定术

适合于富血供-有活力型骨不连的固定，对萎缩性骨不连的治疗效果欠佳。扩髓后更换粗的髓内钉能获得更好的力学稳定性。扩髓过程中，磨削下来的骨屑还可以挤入骨折端，相当于经髓腔向骨折端植骨。局部组织受到刺激而重新开启骨的愈合，即所谓的开关现象。

手术适应证：股骨或胫骨干骨折，髓内钉固定后，继发肥大性骨不连；上肢、干骺端骨折后骨不连选择该术式需慎重。感染性骨不连、萎缩性骨不连、伴随骨缺损的骨不连均不适合更换髓内钉的术式。

2.锁定单钢板固定、植骨技术

手术适应证：经钢板固定后发生的下肢骨不连，预置钢板的对侧骨皮质接触良好，能获得支撑者；四肢干骺端骨折发生的骨不连；锁骨及上肢骨发生的骨不连骨盆、髋臼骨折继发的骨不连。

3.双钢板固定、植骨技术

手术适应证：经钢板固定后发生的长管状骨骨不连，预置钢板的对侧骨皮质缺损，不能获得有效支撑的骨不连。包括骨干和干骺端的骨不连。锁骨、前臂等骨骼较细，力学载荷较小，不适于双钢板固定。

4.其他骨折端稳定技术

髓内钉辅助锁定钢板固定：干骺端骨折部位或宽大的髓腔很难加持稳定髓内钉，此时采取很小的手术干预，辅以钢板固定，可获得骨折端稳定的力学环境，促使骨折愈合。钢板应该安放在骨折的张力侧，推荐使用锁定钢板。

髓内钉辅助阻挡螺钉稳定技术：在髓内钉固定的早期，若发现骨折端不稳，甚至出现力线异常，有骨不连倾向时，可采取闭合复位阻挡螺钉加固稳定技术（图5），及时控制骨折端的过度活动，促进骨折继续愈合。

5.骨搬移技术

手术技术包括：安装外固定器；感染部位的大段骨和骨痂切除；干骺端截骨延长。优点包括彻底去除了感染源、免除取骨等并发症、骨折端直接愈合、缩小软组织缺损等（图6、图7）。

手术适应证：伴随死骨、死腔、窦道等的感染性骨不连；肿瘤切除、创伤性骨丢失等遗留的大段骨缺损；伴随骨缺损的假关节性骨不连。

图6 应用单臂外固定架及骨延长技术治疗感染性骨不连

A.单向骨延长技术：截除感染不愈合的骨段，在远离不愈合的区域做一新鲜的截骨平面；断端加压1周后开始每天分4次延长1mm，新鲜的云雾状骨痂逐渐形成；B.如果缺损骨段过长，可进行双向骨延长术。

图7 胫腓骨近端开放粉碎性骨折患者

A.术前X线正侧位，可见胫骨近端开放粉碎性骨折，部分骨质缺失；B.予以清创并行外固定架固定术；C.术后软组织感染后再次清创，在骨折端截骨去除感染，应用Ilizarov环形外固定架固定，并在远离骨缺损端的胫骨干中远段截骨；D.胫骨远端截骨处加压1周后，开始向近端搬移，每天分4次搬移共1mm，可见搬移骨段远端路径上有骨痂生长；E.长时间长距离搬移过程中，可以应用矫形外固定架纠正患者马蹄足下垂；F：搬移术后，当骨痂矿化后，拆除外固定架。

预防骨折延迟连接应尽早开始，在骨折发生后的每一治疗阶段都应采取相应的措施。

1.骨折伤员的转运

对伤肢进行妥善的固定，避免加重骨折部位及周围软组织的损伤，防止骨折延迟连接的发生。

2.骨折复位

骨折复位应越早越好，争取达到解剖复位，严格注意保护骨折部位的软组织，防止骨折间隙软组织嵌顿，避免过度牵引。

3.骨折固定

无论选择何种固定方式，应该达到三个目的：

（1）维持骨折复位后的位置；

（2）保障骨折愈合过程；

（3）创造早期活动的条件。

4.功能锻炼

适当的功能锻炼能够促进骨折愈合；

5.预防感染

开放性骨折彻底清创，加强引流，预防性应用广谱抗生素；

6.控制药物应用

避免使用对骨折愈合不利的药物，如激素、免疫抑制剂。