凡两个或两个以上部位发生骨折或脱位者称为多发性骨关节损伤。

按骨折的部位，可将多发性骨折分为3类，即躯干骨折加肢体骨折、同一肢体的多发性骨折和不同肢体的多发性骨折。

多发性骨关节损伤的特点是有严重创伤史，由强大外力持续作用，或者在短时间内重复冲击力和反作用力共同作用所致，伤情复杂而严重，常常是直接外力和间接外力的共同作用。表现为休克、开放骨折、合并伤以及脂肪栓塞等发生率较高，并发症多。

多发骨折按常见部位分为以下三类。

1.脊柱、骨盆加下肢骨折，如脊柱损伤截瘫并有股骨干骨折或其他下肢骨折。

2.同一肢体多发骨折常见的有 ①股骨干骨折加同侧膝关节骨折；②股骨干骨折加同侧股骨颈或转子间骨折；③股骨干骨折加同侧胫腓骨骨折；④股骨干骨折加同侧踝关节骨折；⑤在上肢肱骨干骨折加前臂骨折或腕手骨折。

3.不同肢体多发性骨折 ①双股骨干骨折；②股骨干骨折与其他肢体骨折。

由于40%的病例伴有颅脑或腹部损伤，实际是多发损伤与多发性骨折，其检查应遵循检查顺序与检查重点：

1.有无危及生命的损伤，如胸部伤张力性气胸、颈部伤呼吸道堵塞、腹部脏器内出血、严重的颅脑伤意识丧失等。

2.有无危及肢体生存的损伤，如四肢大血管伤。

3.在病情稍稳定的情况下对伤肢及全身做较详细的检查。为避免漏诊，可遵循下述检查方法：①对交通伤及高空坠落伤，应尽快确定有无脏器伤，常规拍摄胸部及骨盆X线片；②对头部伤，神志障碍者，拍摄头颅及颈椎侧位片；③对骨干骨折拍X线片时应包括其可能涉及的关节，如股骨中上骨折，应包括髋关节，前臂中上骨折应包括肘关节；④对危重不能活动的伤员，注意翻身检查背后及腰部；⑤上下肢损伤，均应检查其周围神经功能。

1.处理原则

对多发骨折损伤的病例，其处理原则可归纳为：抢救生命、保存肢体、恢复功能，但具体应用则有不同。

（1）多发性骨折并有多发损伤伤员的外科处理分为四期

1）一期

对危及生命的急性内出血与外出血做紧急处理。

2）早期

对内脏损伤、大血管损伤、开放骨折或关节伤、筋膜间室综合征、闭合股骨干骨折（51%当日手术）、骨盆骨折、脊髓损伤进行性加重等，行早期（24h内）处理。

3）二期

伤后48~72h，全身情况已稳定，处理关节骨折、前臂骨折等。

4）后期

伤后6~7d，全身情况更稳定，行重建手术。

（2）处理原则

1）对危及生命的内脏损伤、内出血，危及肢体生存的大血管损伤或外出血，开放性骨与关节损伤、大面积皮肤撕脱伤等，均立即紧急处理。在输血输液预防及救治休克的情况下，行必要的手术。对关节脱位，即行闭合复位。

2）早期处理：对严重脊柱脊髓损伤、关节脱位、筋膜间室综合征，有压迫或损伤大血管迹象或可能的骨折，如肱骨踝上骨折、膝部附近骨折可压迫腘动脉者，需早期即24h内处理。

3）稳定期处理：全身情况稳定后处理骨折，时间为伤后2~10d。

在骨与关节损伤中，对功能影响较大的骨折应优先处理。例如膝关节骨折与小腿胫腓骨干骨折相比较，关节骨折及韧带损伤对关节的功能影响较大，应较小腿骨折优先处理。

4）早期发现与处理并发症：除内脏伤及大血管出血外，并发症是多发性骨关节伤伤员的主要死亡原因。休克、ARDS、急性肾衰竭、DIC等并发症如处理不及时、不恰当，其病死率均很高。只有早期发现、及时恰当处理，才能顺利恢复，免于死亡。

5）后期修复：对于与骨折伴发的软组织损伤，如周围神经损伤、肌腱损伤等，除较清洁的新鲜开放伤，可酌情进行一期修复外，一般均待二期处理，选择适当的修复方法。

（3）伤害控制骨科学原则处理

骨科严重多发性创伤需要启动DCO治疗的情况：

1）股骨干骨折合并胸部损伤；

2）不稳定的骨盆骨折；

3）双侧股骨干骨折合并失血性休克；

4）老年人下肢长骨骨折；

5）在确定是否启动DCO过程中主要遵循以下适应证：①一般情况：血流动力学不稳定（低血压、心动过速、呼吸增快、神志改变），存在凝血功能障碍和（或）低温；②伤情：骨折合并有腹部大血管损伤，骨折合并脏器损伤及出血，不稳定骨盆骨折伴血管损伤，休克复苏反应不佳而确定性手术可能耗时较长、预计输血超过2000ml，ISS评分≥22分者；③生理指标：严重的代谢性酸中毒，pH<7.30或BD>12mmol/L；低体温，体温<33℃或体温<35.5℃+BD>5mmol/L；凝血功能障碍，PT>19秒，PTT>60秒。在掌握适应证时以伤情为主，在一般情况和生理指标中包括一项或一项以上的均选择DCO治疗。

2.处理方法选择

（1）脊柱骨盆骨折合并肢体骨折 完全性脊髓损伤，其内部变化进展迅速，应在6~24h内整复骨折脱位，恢复椎管的矢状径，解除对脊髓的压迫，为脊髓的功能恢复提供条件。根据骨折类型及脱位程度，选择闭合复位或手术复位。迟于7~10d，则复位困难。复位后适当内固定，更便于术后康复活动。

严重骨盆骨折约有1/3~1/2合并出血休克及盆腔脏器损伤，亦应尽早复位及固定。对出血者，可行动脉造影，栓塞出血的血管。脊髓损伤后下肢截瘫，并存的下肢骨折需服从脊髓损伤的治疗，故应采用坚强的内固定，不用或少用外固定。

（2）同一肢体多发性骨折 在同一下肢多发性骨折中，又可分为两种。

1）骨干骨折并关节骨折：①股骨干骨折合并同侧髋关节或膝关节骨折：此类多发性骨折的处理中，股骨干骨折处理方法的选择是关键。以选用髓内锁钉内固定为佳。②髋关节损伤：例如髋臼骨折中心脱位、股骨颈骨折或转子间骨折，宜用坚强的内固定，而不适于牵引治疗。③膝关节骨折：例如髌骨骨折、股骨踝间骨折、股骨单踝骨折、胫骨髁骨折等，应分别选用改良张力带钢丝固定、解剖或Liss钢板固定，可不需外固定。④移位较大的踝关节骨折亦应采用内固定治疗。

2）同一肢体多发性骨干骨折：例如股骨干并胫腓骨骨干骨折，均可用髓内针固定，便于早期练习关节活动。

（3）不在同一肢体的多发性骨折可以根据各个骨折的情况，选择适当的治疗方法。原则上应较多选用内固定治疗。

3.治疗计划

多发性骨折病例治疗的目的是恢复其功能。影响功能恢复的因素有：①骨折复位是否达到功能恢复的要求，即解剖复位或功能复位。②骨折是否顺利愈合，迟延愈合及不愈合，将影响功能恢复。③能否早期开始肢体功能锻炼，活动关节；长期进行牵引或超关节外固定，必然妨碍关节的活动练习。为了达到功能恢复的目的，有三条意见可供参考。

（1）在下肢多发骨折的治疗中，股骨干骨折治疗方法的选择，起着重要的甚至是关键的作用。以髓内针固定，下肢功能恢复最好。

（2）对大关节骨折及关节附近的骨折，解剖复位或近解剖复位，选择恰当的较坚强的内固定，对关节功能的恢复，起重要的甚至决定性的作用。

（3）对多发骨与关节损伤病例，早日进行康复训练，是促使功能恢复的重要环节。