多发性创伤是指在事故发生时，同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器发生较严重损伤。在过去的一个世纪，随着院前急救技术、复苏管理技术、重症监护水平的发展，多发性创伤的救治水平有了很大的进步。而随着人们对创伤救治认识的提高和一些救治理念的发展，多发性创伤治疗的方法上发生了重要的变化，如建立更加科学、高效、合理的多发性创伤救治的临床路径（clinical path，CP），伤害控制外科学（damage control surgery，DCS）理念的建立，对于多发性创伤的救治水平提高有着重要的意义。

多发性创伤的救治与伤害控制外科学

（一）多发性创伤的救治

如果患者的一般情况稳定，而且判定机体有较好的承受所要实施的手术的能力时，损伤部位的外科处理与重建可以早期尽快地进行；而如果患者系较严重的多发性创伤，且存在生理内环境上的严重紊乱的情况，则要考虑对于患者实施伤害控制外科学（Damage control surgery，DCS）的治疗。

1.创伤休克的抢救

（1）综合分析伤情：多发性创伤的患者常常伴有创伤性休克，是在剧烈暴力打击、重要脏器损伤和大出血的基础上附加疼痛、精神刺激等因素而发生的。急救时应把：①失血量；②创伤对机体的影响（受伤部位、程度）；③伤员的生理条件（年龄、健康情况）；④受伤时的生理状态（劳动强度、疲劳程度、环境及气温高低、有无饥饿、出汗）等有关因素综合分析，才能得出正确评价，而不能把血压变化作为唯一的观察指标。

（2）补液、输血是抢救休克的有效手段。在紧急情况下，可先用高渗葡萄糖液、右旋糖酐40等代用品，但总量不应超过1500~2000ml。Shirer主张在输血前先输平衡盐水2000ml，小儿为每千克体重70ml，输液后反应良好，伤情稳定，表示失血量少于20%，不需输血或少量即可；如输液后无反应或暂时好转后，血压又迅速下降，表示失血量在40%以上，或有严重的继续出血，需立即输血或手术止血。

2.外科处理

根据病人伤情的缓急对功能恢复的影响，采用的处理原则为：

（1）入急诊后积极复苏，行必要的输血、补液、抗休克等治疗，开放伤口予以临时包扎处理。同时多科会诊，快速初步诊断、确定损伤部位及损伤程度，共同确定治疗方案。

（2）重要部位创伤的处理

1）颈部伤：颈部伤的急救处理，主要是保持呼吸道通畅，充分给氧。颈部有活动性大出血时，可以局部压迫止血，但不可盲目用血管钳钳夹，以免误伤其他重要组织。

2）胸部伤：胸部伤检查时应注意：①开放伤伤口越小、越容易形成吸吮性张力性气胸。②肋骨节段性多发性骨折，体征明显，容易发生反常呼吸。③注意呼吸运动时有无胸廓塌陷等。④叩、听诊可以发现有无肺萎缩和纵隔移位、血气胸等。⑤X线检查对胸部骨折、气管纵隔移位、肺萎缩、血气胸、横膈破裂、腹腔脏器是否进入胸腔等，均有诊断价值，情况许可时，应进行检查。紧急情况下的处理包括给氧，通畅呼吸道，封闭开放伤，血气胸的闭式引流，以及固定反常呼吸的浮动肋骨等，一般闭合伤很少需开胸手术。但开放伤持续出血时，则需紧急手术。

3）颅脑伤：①来院时清醒的伤员，如果伤后有昏迷史，则应检查有无脑神经的病理反应，更应注意颅内损伤体征的继续出现。②如果伤后清醒，来院昏迷或伤后立即昏迷，并持续加重，则有颅内出血的可能。③如果伤后出现昏迷，症状持续不变，则有脑干挫伤可能。④如果一侧瞳孔扩大，对侧肢体软瘫或痉挛，脉搏沉而慢，表示颅内压增高到危险程度，有紧急开颅的指征。

4）腹部伤：腹部伤不可忽视胃肠减压和肛门指诊。X线检查对腹腔脏器伤有一定价值，透视检查应注意有无游离气体及有无肝脾区增大阴影。平片检查应注意：①腹腔游离气体，表示有空腔脏器破裂；②肝脾不透光区增大，可能为局部血肿；③胃空泡与横膈分离，可能有脾破裂；④充气脏器不透光区增大，可能胃肠道损伤；⑤腹膜后组织气肿，可能是腹膜外脏器破裂；⑥腰大肌或肾阴影增大，可能为腹膜后血肿引起。如怀疑有腹腔脏器伤，或有明显的内出血征象，只要情况允许，即可考虑剖腹探查。

腹膜后血肿，多主张采取非手术疗法，肾脏损伤也以非手术疗法为主。关于剖腹时机问题，血压提高到11kPa左右就可以手术，如果经过抢救血压仍不能提高，应在抗休克的同时，紧急手术。

（二）严重多发创伤的DCS处理

1983年，Stone等回顾性总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，最早提出了伤害控制外科学的概念。DCS是将外科手术看作整个复苏过程的一个部分，而不是治疗的终结，通过简单有效的外科操作首先控制致命性的出血、软组织损伤加重、颅内压升高、呼吸受限、严重腹腔感染发生等等；再进一步通过ICU复苏终止致死性三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力；最后予以确定性的外科治疗。近年来，伤害控制外科学指导的多发创伤救治正逐步应用于临床工作中。

实施DCS治疗的多发创伤患者，应从患者整体病情的需要，按伤害控制性外科的原则进行救治。

1.骨科处理

（1）开放创面清创、压力脉冲冲洗，放置引流，有条件的骨折开放伤口予以闭合，行必要的软组织重建；外固定架行骨干或跨关节的临时固定，恢复肢体正确的长度、尽量恢复肢体力线和旋转，不强求骨折块的解剖复位，部分骨折予以骨牵引或石膏支具固定。

（2）严重骨盆骨折约有1/3~1/2合并出血休克及盆腔脏器损伤，亦应尽早复位及固定。对出血者，可行动脉造影，栓塞出血的血管。不稳定骨盆骨折合并有脏器损伤的患者，骨盆行腹带包扎固定，存在垂直方向移位的联合运用下肢牵引，对伴有盆腔大血管损伤且有持续性休克的病人予以紧急血管栓塞治疗（DSA），膀胱损伤患者行膀胱造瘘术。

（3）对于骨折的临时固定，外固定架是一种安全、简便、有效的早期骨折固定的方法，正确运用可以控制手术规模和减少手术时间，减少“二次打击”的程度，为确定性手术创造条件，提高临床疗效。

2.其他系统损伤处理

有颅内活动性出血患者行大骨瓣开颅减压血肿清除术；血气胸患者行胸腔闭式引流；腹腔脏器损伤证实有活动性出血的患者行紧急开腹手术，予以脏器周围填塞压迫止血法，及重要血管简单修复加选择性肝动脉结扎，脾破裂行脾切除术；空腔脏器损伤经探查、控制出血后，损伤部位行连续缝合，控制腹腔继续污染。

伤害控制性手术后全部送ICU进一步复苏治疗，采用保温、维持酸碱水电解质平衡、纠正凝血功能障碍等措施，以减少术后低体温、凝血功能障碍、酸中毒、电解质紊乱等并发症的发生，为二期手术创造条件。

3.伤害控制性手术后稳定期的处理

待患者主要的生理情况稳定后，行二期确定性手术。主要观察以下指征：血流动力学稳定，氧饱和度稳定，无严重酸碱、电解质紊乱，无凝血障碍，体温正常和尿排出量>1ml/（kg·h）。骨科依然尽可能的采用相对创伤较小的骨折固定方式，如除选择常规交锁髓内钉、普通钢板外还积极运用膨胀髓钉、LISS钢板、LCP、桡骨髓钉等微创技术。

院前急救与急诊处理

1.院前急救

（1）急救系统：现场急救是创伤急救的开始，急救的结果直接影响到伤员进一步的处理。我国北京、上海等大都市亦均有急救救护中心，重工业区有三级救护组织，要求事故发生后2min内开始出动，10min内到达现场，开始现场抢救。

（2）人员建制方面：不少人主张救护组织要有军队形式的建制，机动灵活和统一指挥，保证工作效能。

（3）现场急救：现场急救时间不允许延误，对明显威胁生命的严重伤必须立即采取针对性强的生命支持疗法，为进一步治疗赢得时间。抢救的重点归纳有：①维持呼吸道的通畅；②心跳、呼吸骤停的抢救；③控制活动性的大出血；④作好伤肢的外固定。

现场抢救的另一重要任务是作好现场观察，了解伤因和外力情况、受伤的确切时间、初发现时伤员的体位、神志清醒程度和场地被血迹污染的范围大小，以及呼吸、脉搏变化等。

（4）输送途中的抢救救护人员的责任不单纯是将伤员送到医院，同时更要作好救护车中的抢救，使在现场已经开始的抢救工作不发生中断，一旦伤情恶化，在救护车中必须及时处理。对伤员创伤的严重程度进行评价可使用创伤指数（trauma index TI），选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数，按照它们的异常程度各评1、3、5或6分（表1），相加求得积分（5~24）即为TI值。TI值5~7分为轻伤；8~17分为中到重度伤；>17分为极重伤，预计约有50%的死亡率。TI的triage标准为>10，现场急救人员可将TI>10的伤员送往创伤中心或大医院。

表1 创伤指数表

2.急诊处理

伤员到达急诊室后即进入严格的临床救治阶段，需立即展开高效率的伤员救治，处理好救治与必要的检查、诊断和评估工作之间的关系，各相关科室按照合理的顺序协作救治。

对于一些严重的多发性创伤的伤员，到达急诊室后应先开展针对性强的救治，解决立即威胁生命安全的问题：

（1）呼吸道阻塞和呼吸功能紊乱引起的呼吸功能衰竭。

（2）大出血造成的循环功能衰竭。因此早期急救的重点仍然是清理呼吸道、给氧、控制活动性大出血、紧急闭合开放性的胸部伤、输液、输血等。

（3）关键步骤

1）立即清理呼吸道、给氧，止血，闭合胸部呼吸性开放伤。

2）数分钟内将伤员脱去衣服，移至治疗台上（按颈椎骨折要求搬动伤员），建立静脉通道，取血作血型交叉配血试验。

3）10min内对伤员进行重点检查，明确损伤部位，组织有关专科会诊。

4）30min内复苏、抗休克。做好术前准备，明确哪些部位必须立即手术，哪些部位可暂缓处理，哪些可延期处理。