在踝关节扭伤时，非常容易出现外踝韧带损伤。尽管大多数这类损伤最终顺利愈合，但适当的诊断和治疗能够缩短恢复的时间，减少妨碍运动的残余症状的持续时间。

1.外踝韧带

距腓前韧带是踝关节囊增厚并延伸形成的，从腓骨远端前缘到距骨颈，距离相对较短。距腓前韧带的方向随踝关节的位置而改变。跖屈位时，与足的长轴平行，背屈位时，与胫骨和腓骨干并排。

跟腓韧带跨越踝关节和距下关节，从腓骨远端下方斜行向后止于跟骨的外侧中部。跟腓韧带的应变研究表明：踝关节从跖屈到背屈过程中应变逐渐增加，最大应变发生在踝关节跖屈时施加一个内翻的力矩。

2.三角韧带

三角韧带包括深层和浅层。深层连接内踝和距骨的内侧边缘，浅层连接舟骨，距骨支持带，和距骨的后部。深层纤维限制距骨的外旋，浅层限制距骨的外展。

3.下胫腓韧带复合体

踝穴通过下胫腓前和后韧带，以及下横韧带和骨间韧带进行稳定，背屈时下胫腓前，后韧带应变增加，在距骨外旋时下胫腓前韧带应变增加。

在关节生理负荷下，踝关节的稳定性分析表明：关节的完整性提供了100%的内翻稳定性和30%的旋转稳定性。

1.外踝韧带

典型的情况是，外踝韧带的损伤发生于当踝关节跖屈时，有一个内翻或内旋的暴力，或两者同时施加于足部。首先发生距腓前韧带的损伤，随后出现跟腓韧带不同程度的损伤。单独的韧带损伤通常根据损伤程度分为1度，2度和3度。

2.三角韧带

单独的三角韧带的直接损伤非常少见，外翻或外旋的力量足以完全撕裂三角韧带，常常还撕裂了下胫腓韧带复合体或造成腓骨骨折。

3.下胫腓韧带复合体

背屈和外旋的暴力都可能造成下胫腓韧带复合体的损伤。韧带复合体的完全撕裂可能导致踝穴直接的或潜在的增宽。

1.常规X线检查

所有的关节损伤都应当进行X线检查。对于踝关节损伤，应当常规进行正位、踝穴位、侧位踝关节X线检查。距骨的侧方移位，同时内踝和距骨之间的间隙增加，提示下胫腓联合的损伤。下胫腓联合损伤踝穴的增宽可能很轻微。如果内踝间隙在正位和踝穴位片中超过6mm，应当考虑下胫腓联合的增宽。

踝关节内旋位的X线片可能会发现由于急性腓骨肌腱半脱位造成的小薄片的骨折。对于反复内翻位损伤的病人踝关节X线检查常常可以发现在踝关节的尖端的小骨、下胫腓联合的异位骨化、以及胫距关节不同程度的退化改变。

2.应力X线检查

当前抽屉试验中测量到3mm或更小的前移，并且临床上距骨的倾斜试验是明确阴性的，只应用常规的X线检查就可以了。在所有其他的情况下，都应当进行应力X线检查来评估各种的踝关节或距下关节的不稳定。

前抽屉应力试验中距骨前移的大小是通过测量胫骨前缘与距骨顶恒定点的最小距离来测定。对侧对比如果大于3mm提示有距腓前韧带的撕裂。两侧对比如果距骨倾斜试验大于等于10度则提示距腓前韧带和跟腓韧带均受损。

3.踝关节造影和腓骨肌腱造影

踝关节造影，是由Brostrom发展起来的，对于发现外侧，内侧，和下胫腓联合韧带复合体的撕裂非常有效。同样，下胫腓联合撕裂也可以在关节造影中显示出来。

4.磁共振

核磁影像可以准确的显示正常的和撕裂的距腓前韧带和跟腓韧带。

核磁影像对于显示距骨的骨软骨损伤起重要作用，踝关节内翻位损伤后，这种损伤可以产生疼痛的不稳定的感觉。核磁影像还可以显示部分和全层的腓骨肌腱的撕裂，常常伴随内翻位损伤出现，或腓骨肌腱的半脱位。

5.核素扫描

尽管核素扫描能够显示下胫腓联合的隐蔽的损伤，可以帮助诊断导致持续疼痛和功能障碍的三角骨综合征和隐蔽的踝关节骨折，但它在临床上依然较少应用。

6.关节镜

关节镜对于踝关节损伤后持续存在的特定情况的治疗非常有用，比如：距骨顶的骨软骨缺损，游离体，踝关节韧带疼痛性的小骨，下胫腓前韧带下缘的过度增生。然而，关节镜对于急性踝关节损伤的诊断性检查作用不大。

针对踝关节韧带损伤的治疗主要集中于踝关节外侧韧带的治疗，踝关节外侧韧带重建的目的是恢复关节稳定性。重建的技术分为两类：非增量重建和增量重建。

Brostrom提倡对复发性的外踝不稳定进行晚期的直接修复，用连续缝合对韧带游离缘进行中央实质部的修复。Karlsson等人提出，对于慢性损伤的病人，外踝韧带通常被延长而非撕裂。应用改良的Brostrom技术，Karlsson推荐将韧带短缩，并且通过在腓骨钻孔对止点进行重建（图1）。为加强修复强度，Sjolin等人提倡应用从腓骨远端剥离下来的骨膜瓣重叠缝合在修复韧带的表面。Gould等人改良了Brostrom的技术包括修复外侧跟距韧带以及将外侧伸肌支持带缝合到腓骨的远端来加强修复的效果（图2）。这个改良对于存在过度内翻和距下关节松弛的病人非常重要。

图1 Karlsson对Brostrom技术的改良

A.距腓前韧带和跟腓韧带向腓骨止点分离3~5mm；B.韧带的远端部分进行短缩通过钻孔将其附着到粗糙化的腓骨上，近端的瓣重叠缝合加强重建

图2 Gould 对 Brostrom 技术的改良

韧带修复后将伸肌支持带缝合到腓骨的远端

Brostrom或改良的Brostrom技术有几个优势：①按照正常的关节的力学机制重建正常的解剖。②保持了距下关节的活动。③不像增量重建，没有供区的并发症。④切口采用一个单独的，较小的，更美观的入路。

缺点是：①如果局部组织非常薄弱则无法获得稳定。②无法准确地重建跟腓韧带。③对于距下关节不稳定这个相对频繁发生的问题的解决不佳。Karlssonet等人发现对于晚期，直接的非增量修复的相对禁忌证包括：多发关节松弛病人，10年或更长时间的韧带松弛，以及先前已经进行了韧带重建的病人。

增量重建：

有大量文章对外踝韧带进行增量重建的技术进行了描述。对于移植物的选择和移植物的位置存在广泛的差异。Evans，Watson-Jones，Chrisman和Snook采用腓骨短肌限制踝关节不稳定的操作被广泛采用。Evans技术（图3A），将腓骨短肌锚定到腓骨上，间接地限制踝关节内翻和距骨的前移，以及距下关节的活动。Watson-Jones技术（图3B），将腓骨短肌固定在腓骨上，移植物向前通过距骨颈重建距腓前韧带。Chrisman和Snook的方法（图3C）强调距腓前韧带和跟腓韧带同样重要，他们设计的肌腱固定技术采用劈开的腓骨短肌移植物。在他们提出的重建技术中，移植物通过腓骨从前到后重建距腓前韧带，向后下重建跟腓韧带。尽管所有这三个技术具有临床上很高的成功率，但也由于移植物的解剖点不正确，并且限制了距下关节的正常活动而受到批评。

A

B

C

图3 多种外踝韧带增量重建技术

A. Evans技术；B. Watson-Jones技术；C.Chrisman和Snook的方法

采用组织移植来进行增量外踝韧带重建的优点是增加了修复的强度，对于严重的，长期的韧带松弛也能够进行重建。缺点是采集肌腱处的并发症，特别是需要较大的切口，形成神经瘤的危险加大，牺牲部分腓骨短肌或全部腓骨短肌使外翻力量减弱。