踝关节骨折脱位是创伤骨科常见的骨折脱位之一。近年来，踝关节骨折的发生率有明显上升的趋势。国外的统计数字表明，自1970—1994年，踝关节骨折的发生率从57/10万上升到130/10万。而且还发现踝关节骨折的发生率与年龄和性别因素有关，老年女性易于发生踝关节骨折。

分类的主要作用是指导治疗方法的选择、为预后的判断提供依据以及便于病例的统计和结果的比较。目前，临床上踝关节骨折脱位最普遍使用的分类系统有2种，即Lauge-Hansen分类系统和AO-Danis-Weber分类系统。

1.Lauge-Hansen分类

Lauge-Hansen分类方法根据受伤时足所处的位置以及距骨在踝穴内受到外力作用的方向而分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型以及垂直压缩型。旋后与旋前均指受伤时足所处的位置，而内收、外展与外旋则分别为距骨在踝穴内受到外力作用的方向。

（1）旋后-内收型（supination-adduction）

足于受伤时处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内翻的外力，外踝部位受到牵拉、内踝部位受到挤压。

Ⅰ度：外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折，外踝骨折低于踝关节水平间隙。

Ⅱ度：第Ⅰ度加以内踝骨折，多位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处，即在踝穴之内上角骨折线多呈斜形向内上方常合并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩或软骨面的损伤（图1）。旋后-内收型相当于AO分型的A型。

图1 旋后内收型骨折示意图

A.旋后-内收型Ⅰ度与Ⅱ度；B.旋后-内收型踝穴内上角压缩

（2）旋后-外旋型（supination-external rotation，supination-eversion）

足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋外力或足部固定而小腿内旋距骨受到相对外旋的外力，距骨在踝穴内以内侧为由向外后方旋转，迫使外踝向后移位（图2）。

Ⅰ度：下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折。如是胫骨前结节撕脱骨折，又被称为Tillaux骨折。

图2 旋后-外旋型骨折示意图

A.旋后-外旋型骨折（阿拉伯数码表示骨折的分度）；B.旋后-外旋型骨折的机制

Ⅱ度：第Ⅰ度加外踝在下胫腓联合水平位于冠状面自前下向后上的斜形骨折。

Ⅲ度：第Ⅱ度加后踝骨折，下胫腓后韧带之撕脱骨折其骨折片较小，但如合并有距骨向后上方之外力时，后踝骨折片则较大，可以波及胫骨远端关节面矢状面的1/4甚或1/3。

Ⅳ度：第Ⅲ度加内踝骨折或三角韧带断裂。

旋后-外旋型相当于AO分类中之B型。

（3）旋前-外展型（pronation-abduction）

足处于旋前位、距骨在踝穴内受到强力外翻的外力，内踝受到牵拉外踝受到挤压的外力（图3）。

Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。

图3 旋前-外展型骨折示意图旋前-外展型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度

Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓韧带部分或全部损伤，其中下胫腓前韧带损伤也可表现为骨附丽的撕脱骨折，如胫骨前结节或腓骨下端的撕脱骨折，而下胫腓后韧带损伤也表现为后踝之撕脱骨折。

Ⅲ度：第Ⅱ度加外踝在下胫腓联合稍上方之短斜形骨折或伴有小蝶形片的粉碎骨折，蝶形骨折片常位于外侧。

旋前-外展型相当于AO分型的C型。

Dupuytren骨折脱位是一种少见的旋前-外展型损伤，即腓骨高位骨折、胫骨下端腓骨切迹部位撕脱骨折、三角韧带断裂同时有下胫腓分离。

（4）旋前-外旋型（pronation-external rotation，pronation-eversion）

足于受伤时处于旋前位，距骨在踝穴内受到外旋的外力或小腿内旋之相对外旋之外力，踝关节内侧结构首先损伤而失去稳定作用，距骨则以外侧为轴向前外侧旋转移位（图4）。

图4 旋前-外旋型骨折示意图

Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。

Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓前韧带、骨间韧带断裂，如下胫腓前韧带保持完整也可发生胫骨远端前结节撕脱骨折（Tillaux骨折）。

Ⅲ度：第Ⅱ度加腓骨在下胫腓联合水平以上的短螺旋形或斜形骨折。

Ⅳ度：第Ⅲ度中下胫腓后韧带断裂，导致下胫腓分离，如下胫腓后韧带保持完整也可发生后踝撕脱骨折。

旋前-外旋型骨折相当于AO分类中之C型，此类型由于腓骨骨折部位较高，可达腓骨中下1/3甚或中1/3部位，骨间膜损伤范围也较大，文献中描述骨间膜损伤范围与腓骨骨折之水平一致，因此，在所有上述骨折分型中，以旋前-外旋型骨折其下胫腓分离最为明显。

如果腓骨骨折达到中上1/3甚或腓骨颈骨折或上胫腓分离则称之为Maisonneuve骨折。北京积水潭医院经实验研究以及MRI检查证实这种类型损伤其骨间膜损伤约达中下1/3水平，并未达到高位骨折水平。

（5）垂直压缩型

可分为单纯垂直压缩外力与复合外力2种不同的骨折。单纯垂直压缩外力骨折依受伤时踝及足所处的位置不同又可分为背伸型损伤-胫骨下端前缘压缩骨折；跖屈型损伤-胫骨下端后缘压缩骨折以及垂直损伤-胫骨下端粉碎骨折，常同时有腓骨下端的粉碎骨折或斜形骨折。

由复合外力引起的垂直压缩骨折，可分为垂直外力与外旋外力复合引起者，多见于旋后-外旋型骨折中，后踝骨折较大、腓骨冠状面斜形骨折也较长。垂直外力与内收外力复合引起者，胫骨下端内侧呈粉碎或明显压缩骨折；垂直外力与外展外力复合引起者，胫骨下端外侧呈明显压缩骨折，腓骨下端呈粉碎骨折。

2.AO（ASIF）系统的分类法

主要依据腓骨骨折的高度以及腓骨骨折与踝穴水平间隙、下胫腓联合之间的关系而将踝关节骨折分为A、B、C 3型（图5）。

图5 踝关节骨折的AO（ASIF）分类法

A.外踝骨折低于下胫腓联合水平；B.腓骨骨折位于下胫腓联合水平；C.腓骨骨折位于下胫腓联合水平以上

踝关节是一个复合关节，由胫腓骨远端相互关节，并在韧带和关节囊的连接和支持下构成。踝关节的稳定性主要由以下3个结构维持：①内侧结构（包括内踝、距骨内侧面和三角韧带）；②外侧结构（包括腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体）；③下胫腓联合（包括下胫腓联合韧带和骨间膜）。

考虑治疗的选择时，习惯上可以把踝关节骨折分为稳定骨折和不稳定骨折。稳定骨折通常是指只有单独外踝的骨折，距骨位于踝穴中央，无向外侧移位。如果外踝骨折合并内踝骨折或三角韧带损伤或后踝骨折时，往往被称为不稳定骨折。

目前，对于踝关节骨折的保守治疗的适应证一般来说包括以下几个方面：① 无移位的或稳定的骨折；②不需要反复整复可达到并维持解剖复位的有移位的骨折；③由于全身或局部条件的影响，病人不能接受手术治疗。

另外，如手术延期进行，对踝关节骨折脱位进行适当的复位和制动也是需要的。

关于是否需要手术治疗，应根据不同病人的不同的损伤类型并结合其他相关情况综合考虑。总的说来，手术治疗的指征大约包括以下几个方面：①保守治疗失败；②有移位的或不稳定的双踝骨折，并且有距骨的脱位或踝穴增宽超过1~2mm；③ 后踝骨折涉及大于胫骨远端关节面的25%，并且关节面的移位超过2mm；④ 垂直压缩型骨折；⑤多数的开放的踝关节骨折。

对于闭合的踝关节骨折脱位，手术的时机有2个，一是在伤后发生明显的肿胀之前急诊手术，一是在肿胀的高峰期过后，一般为1周后。选择哪个手术的时机对于治疗结果没有影响。只是在1周后手术，复位和固定的难度可能会有所增加。另外，急诊手术也会缩短住院时间并减少病人的痛苦。如果决定延期手术，一般来说应对骨折脱位进行初步的闭合复位，石膏或支具固定，并注意抬高患肢以利于消肿。

1.单独的外踝或内踝骨折

（1）外踝骨折

单独的外踝骨折很常见，往往被称为稳定骨折，多数情况下保守治疗能取得非常好的效果，是否需要手术治疗主要取决于腓骨移位的程度。Clarke等（1991）认为腓骨骨折移位在6mm以下是可以接受的。

（2）内踝骨折

单独的内踝骨折如无移位，由于外侧结构完整，所以内踝骨折可允许保守治疗，通常进行石膏制动即可。但如果病人功能要求高，也可行内固定促进恢复的过程。有移位的内踝骨折一般需手术切开复位内固定，因闭合复位很难维持，而且持续的内踝移位可能会导致距骨的内翻倾斜。

固定内踝的方法通常是使用2枚4.0mm的半螺纹松质骨螺钉。如果内踝骨折块较小，可用1枚螺钉和1枚防止旋转的克氏针。如果骨折块太小或粉碎，无法用螺钉固定也可使用2枚克氏针加张力带钢丝固定。

2.双踝骨折

主要指Lauge-Hansen分型的旋后-内收型第Ⅱ度和旋后-外旋型第Ⅳ度损伤，但是后侧结构的损伤为下胫腓后韧带损伤或者后踝撕脱骨折很小不需要内固定。

前瞻性的随机对照研究表明，手术治疗双踝骨折的结果明显优于保守治疗。

当内踝的损伤是三角韧带断裂时由于其解剖位置和结构决定了它很难予以修补、固定，故一般均不主张常规显露或修补三角韧带，只有当三角韧带进入关节内并阻止距骨复位时，才有显露三角韧带的指征。Tornetta（2000）近来发现有26%的内踝撕脱骨折同时合并深层三角韧带的损伤。三角韧带浅层主要起始自内踝的前结节，而三角韧带中作用最重要的深层主要起自内踝的后结节。如果内踝前方骨折的宽度<1.7cm，往往合并其后方三角韧带深层的撕裂，此时如单纯固定骨折块，由于三角韧带深层的损伤而仍会出现三角韧带的功能不良。但如果内踝骨折的宽度>2.8cm，骨折在结节上方，此时三角韧带一般是完整的，此时单独固定骨折块即可恢复内侧结构的稳定性。

3.后踝骨折

一般认为，当后踝骨折涉及胫骨远端关节面25%以上并且以为>2mm时，需手术切开复位内固定。

当外踝复位后，后踝经常会因下胫腓后韧带的作用而复位，背伸踝关节时也可通过后关节囊的牵拉作用辅助后踝复位。如果将内、外踝复位固定后距骨仍有向后方脱位的趋势或后踝骨折块影响外踝的复位，此时无论后踝骨折块大小，均应考虑对其施行固定。复位固定时，可以通过切口直接复位以螺钉由后向前固定，也可以在透视下间接复位以螺钉由前向后固定。如以松质骨螺钉作加压固定则螺纹不能跨越骨折线。

4.下胫腓联合损伤

下胫腓联合损伤通常发生于旋前-外旋和旋前-外展型踝关节骨折脱位及部分旋后-外旋型踝关节骨折脱位时（即AO分型的C型和B型）。另外，也有极少的一部分下胫腓分离并不合并踝关节的骨折。

荣国威等（1983）的研究结果表明，形成下胫腓分离必须具备3个条件，即内踝或三角韧带损伤、下胫腓韧带损伤、腓骨与骨间膜在同一水平（经常是腓骨中下1/3水平）的损伤。将内踝与腓骨内固定以后，虽施以外翻、外旋应力，不出现下胫腓分离，因此，如果内侧损伤是内踝骨折，将内踝骨折与腓骨骨折均行内固定后，则下胫腓联合一般不需固定。北京积水潭医院的丁占云等（1988）通过对临床病例的研究证实，对于旋前-外旋Ⅳ度的踝关节骨折脱位，如果踝关节内侧结构和外侧结构得到牢固内固定后，无需再固定下胫腓联合。Boden等（1989）认为如果内外侧结构均能牢固固定，下胫腓联合即可获得满意的稳定性；但如果有三角韧带的损伤，当腓骨骨折在踝关节水平间隙上方3~4.5cm以上时，将其牢固固定后下胫腓联合也不能获得满意的稳定性，此时应对下胫腓联合进行固定。这个试验结论在近年来曾被广泛引用。

（1）固定下胫腓联合的指征

随着对踝关节生物力学研究的不断深入，提高了对踝关节稳定性的认识，需要固定下胫腓联合的范围有所缩小。首先，对于内外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定。如果有三角韧带损伤或内踝不能牢固固定，多数学者认为需根据腓骨骨折的水平决定是否需要固定下胫腓联合：如腓骨骨折在踝关节水平间隙上方3~4.5cm以内，则不需固定下胫腓联合，否则需要固定下胫腓联合。有学者主张在术中对内、外踝骨折进行了固定以后，用Cotton试验或其改良方法，判断下胫腓联合的稳定性，如不稳定则需将其固定。但Yamaguchi等（1994）曾对这种方法的可靠性提出质疑，认为此方法缺乏客观的标准，且向外侧牵拉腓骨远端的力量并不是一种实际的病理应力，因此其临床意义也不能确定。我们认为在术中固定内、外踝骨折后拍摄应力下X线片对于判断更有意义。

总体来说，目前广泛认同的固定下胫腓联合的指征是：① 内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3cm；② 下胫腓联合损伤合并腓骨近端骨折，无固定的计划，如Maisonneuve骨折；③陈旧的下胫腓分离；④下胫腓分离的陈旧踝关节骨折。

（2）内固定物的选择

文献里曾描述过很多种内固定材料用于固定下胫腓联合，如缝合、使用“∏”形钉、螺栓、克氏针和斯氏针等，近来也有使用有弹性的合成材料取得良好效果的报道，但是绝大部分学者公认的仍是使用螺钉固定。关于螺钉的选择，一般均使用直径3.5~4.5mm的皮质骨螺钉，并且有的作者认为必要时可使用两枚。

（3）下胫腓螺钉的具体使用方法

首先是关于螺钉的位置，McBryde等（1997）通过试验对比得出的结论是，胫距关节间隙上方2cm是最佳位置。其次，关于螺钉的方向，各位学者的意见基本一致，即平行于胫距关节面且向前倾斜25°~30°。再次，关于螺钉穿透几层皮质的问题，AO主张只固定三层皮质（腓骨两层胫骨一层皮质），螺钉顶端位于胫骨髓腔内，允许在踝关节屈伸过程中适应下胫腓联合的正常宽度变化的活动；当然，也有学者主张最好穿透四层皮质。最后，关于是否使用拉力螺钉的问题，近来的观点均认为使用下胫腓螺钉的主要目的是维持下胫腓联合的正常位置，不应对其加压，因为加压螺钉会使踝穴变窄，从而导致踝关节背伸受限。

（4）固定下胫腓联合时踝关节的位置

考虑到距骨体关节面略呈前宽后窄，建议在踝关节背伸5°位固定下胫腓联合。

（5）内固定物是否取出

一般认为术后10~12周取出螺钉比较合适。

5.踝关节陈旧骨折

超过3周以上的踝关节陈旧骨折如踝穴恢复不完整、下胫腓联合残存分离、腓骨骨折重叠移位且有短缩、距骨在踝穴内有移位、或有倾斜等情况存在时，应行切开复位、清除关节内瘢痕及肉芽组织，再行复位并作内固定，发中腓骨骨折重叠移位且已短缩者应行矫正或截骨延长以恢复腓骨之正常长度，如存在下胫腓分离者则应固定下胫腓联合。一般陈旧骨折在伤后6个月内者均可试行切开复位内固定，不应过早决定施行踝关节融合术。

6.踝关节开放性骨折脱位

踝关节开放骨折脱位多由压砸、挤压、坠落和扭绞等外力引起。北京积水潭医院刘军等通过对踝关节开放性骨折脱位的研究发现，压砸外力多来自外侧，开放伤口多位于内踝部分，呈横形、L形或斜形。坠落伤以及由外旋外力引起之开放伤口亦多位于内侧，即骨折近端或脱位之近侧骨端自内向外穿出皮肤而形成开放伤口。

踝关节开放性骨折脱位，伤口一般污染较重，感染率相对较高。彻底清创并行固定对防止感染及保持骨折稳定是必要的，如单纯依靠石膏外固定则不易观察伤口情况，而且一旦发生感染，在进行换药与更换敷料中不能维持骨折位置，骨折发生移位甚至踝关节出现脱位。对于严重的踝关节开放骨折如GustiloⅢ型，可能需反复清创并延期关闭创口，外固定架的应用具有一定的适应证。