中文别名 ：疲劳骨折

导致胫腓骨骨折的损伤形式有3种：超越骨自身能力的损伤即疲劳骨折（应力骨折）；低能量暴力导致的较稳定的小移位骨折；高能量暴力造成的严重软组织合页破坏、神经血管损伤、粉碎骨折及骨缺损，这种高能量暴力常导致肢体多种组织严重创伤，肢体存活困难。

当暴力以旋转形式作用于胫骨时常形成螺旋形骨折，并由于外力的大小不同而造成不同的粉碎程度，例如滑雪时足固定而身体强力扭转时造成的螺旋形胫腓双骨折。3或4支点弯曲外力作用于小腿将造成短斜或横形骨折，如外力较大使支点范围增大时导致粉碎型骨折。当外力大并且集中作用于较小范围时常形成骨和周围软组织严重创伤，例如重物直接砸于小腿上而形成的损伤。由于胫骨前方直接位于皮下易遭受外伤。现代社会机械化程度增高，胫腓骨骨折发生率不断增加。

对于闭合胫骨骨折的治疗有下列方法：①闭合复位以石膏、支具等制动；②外固定架固定；③切开复位内固定；④闭合复位髓内针内固定。对于开放性骨折，选用上述4种方法之一固定骨折，开放伤口则遵循下面原则：彻底反复清创，合理应用抗生素，早期关闭伤口（包括使用肌瓣及游离皮瓣），早期植骨治疗。

不论选择哪种治疗方法，目的都是为了使病人获得最大限度的功能恢复，保持胫骨的稳定性，恢复其对线、对位，消除旋转、短缩、成角畸形。此外选择治疗方法必须考虑到软组织损伤情况和治疗会对软组织的进一步影响。由于人对畸形有一定的代偿能力以及每个患者伤前的情况不同，很难建立绝对的治疗标准，一般认为在冠状面或矢状面上有>10°的成角以及>10°旋转是不能接受的。在冠状面上成角畸形（内外翻畸形）应在5°以内，胫骨的短缩不应超过1cm。在临床实践中，常用患侧与健侧对比来判断畸形，另外常用髂前上棘与足的Ⅰ、Ⅱ趾间连线通过髌骨的情况来检查纠正畸形情况。

1.非手术治疗

对于不稳定型和开放的胫骨骨折，由于内固定的发展，手术治疗取得了较好的结果。但对于低能量造成的移位小的简单胫腓骨骨折，非手术闭合复位使用石膏外固定能有效地治愈骨折。

闭合复位时患者屈膝90°将小腿悬垂于桌旁以放松腓肠肌并利用重力作牵引力。此外也可屈膝位行纵向牵引复位。通过与健侧进行对比调整旋转畸形，也可以比较髂前上棘至第Ⅰ、Ⅱ趾间连线与髌骨的关系判断是否有旋转或内外翻畸形。将内外踝、跟骨、腓骨头等骨突部位以软棉垫衬垫后，术者维持复位，助手将石膏缠放于患肢上，在石膏未干前应充分塑形，特别是跟腱、足弓部位。患肢膝关节固定在5°屈曲的功能位。

如果正侧位X线片证实有成角畸形时，有时可应用石膏楔形矫正方法纠正，即在成角畸形凹面处切开石膏，将其撑开后夹以木块等矫正畸形，或在成角的凸面楔形切除石膏再将远近端合拢以消除畸形。撑开或楔形切除角度一般不大于10°。此2种方法前者应注意防止骨折分离移位，后者应注意防止皮肤受压坏死。

为纠正短缩、成角或旋转畸形，可将骨折远近端横形打入克氏针，用这些针进行复位并将其同管形石膏固定在一起以维持复位。

石膏固定小腿骨折后应向病人详细说明石膏固定注意事项，指导病人抬高患肢，主动活动足趾，进行股四头肌等长收缩锻炼。应提醒病人如果出现患肢疼痛加剧，足趾麻木征象应立即去医院看医生，以防止出现患肢的筋膜间隔区综合征。

病人3~4周内应每周复查X线片了解骨折的复位情况，如果石膏因肢体消肿而松动应及时更换。

关于患肢负重问题，多数学者主张早期负重，他们通过对临床资料分析提出，早期带石膏负重病人组比不负重组骨折更早愈合，功能恢复和愈合时间为5个月。Samiento等提出病人使用双拐早期负重行走，伤后2~4周完全负重。他们推荐使用髌韧带负重石膏（patellar tendon bearing cast）和支具进行负重行走。他们首先对病人骨折闭合复位，长腿石膏固定2~4周，随后改用髌韧带负重石膏或支具，随访943例病人，90%胫骨骨折病人平均愈合时间为26周，骨折短缩畸形平均4.28mm，临床及X线检查显示有骨愈合后可拆除石膏，但仍用双拐保护患肢直到病人恢复平衡能力和灵活性。病人应积极进行膝、踝、跖跗关节及趾间关节功能活动。

牵引法治疗胫腓骨骨折使骨折端分离，病人需卧床不能早期活动，所以牵引治疗已很少临床使用，它仅作为一种临时的治疗措施，例如当患者皮肤条件不好时，在等待最终治疗方法时可使用跟骨牵引。目前更趋向于使用外固定架临时固定骨折。

2.外固定架治疗胫腓骨骨折

外固定架在治疗胫骨骨折中较为常用，特别是开放性骨折。

（1）外固定架的适应证

David Sisk提出了外固定架的适应证：①Ⅱ或Ⅲ度（Gustilo分类）开放性骨折损伤；②骨折伴肢体严重烧伤；③骨折后需进一步行交腿皮瓣、游离皮瓣和其他重建过程；④骨折后有严重骨缺损或需维持肢体长度；⑤肢体延长；⑥关节融合；⑦骨折后有或怀疑有或骨折不愈合。

Fred Behrens指出外固定架具有下述优越性：①可在远离损伤、骨病或畸形的局部固定骨折；②Ⅰ期或Ⅱ期均可较易接近伤口；③对各种骨或软组织损伤，包括多个邻近肢体的固定能显示较大灵活性；④安装外固定架后可进行对骨折固定对位对线、长度及力学特性的调节；⑤可同时和/或随后进行内固定；⑥对邻近关节影响小；⑦可早期使肢体或病人活动，包括完全负重。

DavidSisk总结外固定架的主要并发症：①针道感染；②穿针造成神经、血管损伤；③穿针造成肌肉、肌腱损伤；④可形成骨折的延迟或不愈合；⑤筋膜间隔区综合征；⑥再骨折；⑦因针道感染而使骨固定困难。

（2）外固定架使用后再用其他固定

对骨折伴严重软组织损伤的病人使用外固定架固定，当软组织愈合后，医生面临2种选择，是继续使用外固定架直至骨愈合后拆除，还有随后更换成内固定。近期文献报告单独使用外固定架可使94%的骨折骨性愈合。对于前种选择具有下列优点：①不需要二次手术；②感染危险小；③不需要麻醉而拆除外固定。缺点是：①病人需要较长时间佩戴笨重的外固定架；②有骨折延迟或不愈合的可能；③固定钢针松动和针道感染。对于后种选择其优点：①较短时间佩戴外固定架；②能较早的实现骨愈合；③骨折假关节形成可能性小。缺点是：①内固定后有骨髓炎的可能；②需再次手术及拆除内固定。

大多数作者在拆除外固定后使用髓内针固定骨干骨折，因为：①不需要在骨折部位局部切开而破坏血液循环；②穿髓内针可远离伤口部位进行；③穿髓内针后能比接骨板固定更早地允许病人负重，这样对功能恢复非常有利。使用髓内针应注意：①对因使用外固定时有针道感染或有感染病史的病人绝对禁用任何髓内针；②拆除外固定针架后应间隔一段时间再行髓内固定；③对开放性骨折扩髓腔较危险，使用不扩髓带锁的髓内针（interlocking）更为安全。

拆除外固定后行接骨板内固定可同时对骨缺损病人行植骨术。另外关节内骨折需接骨板固定来达到解剖复位的要求。接骨板固定更倾向于在软组织覆盖好的上肢进行。对于使用外固定架后再用其他固定Heim总结如下：①使用3个连接杆和2个固定夹所示的标准单边外固定架可对急诊未满意复位病人再调整；②根据局部的软组织条件，医生应估计病人是否需要Ⅱ期再做内固定，以便防止使将来接骨板固定于针道上；③若软组织3周内愈合良好，拆除外固定更换内固定病人可能感觉方便；④若软组织愈合时间超过3周，维持使用外固定架更为安全，而且可行松质骨植骨以利骨折愈合。

（3）使用外固定后植骨

骨折使用外固定架后植骨有2个目的，促进骨折延迟或停止骨愈合的骨折发生愈合和加速骨早期愈合。Szyszkowitz和Fellinger报告早期植骨能使骨折更早愈合。

（4）针道感染和钢针松动

固定针道感染和松动是外固定架使用中最常遇到的问题。Green将针道感染分为轻型和重型2种。重型者表现为针道附近有红肿、疼痛，并有分泌物沿针道流出。上述症状较轻者称为轻型。外固定架使用时间愈长，针道感染及顽固化脓的危险性愈大。轻型针道感染者可自愈或通过加强钢针护理治愈，针道护理措施包括：穿针时皮肤应切开1cm左右，每日清洁针眼周围皮肤，及时清除针眼上的疤痂，针眼以无菌敷料覆盖。重型针道感染病人需住院治疗，合理使用抗生素、扩创、开放引流和刮除坏死物等。虽然针道有分泌物及针周围有环形死骨常见，但感染扩散不常见。Green报告针道感染导致慢性骨髓炎的发生率为0~4%。所有感染病人均为皮质骨内的钢针引起，松质骨内钢针道无感染发生。固定钢针松动是由于钢针与骨间的微小运动及外固定架不稳定而导致骨吸收。Eduard报告其临床发生率约为60%。钢针松动，特别是松动并伴有慢性针道脓性分泌物者，需及时拔除并更换新针。针松动并不是更换为内固定指征。X线显示钢针松动已经是晚期，持续针眼分泌物的出现意味着钢针松动，需尽早处理，这样可使外固定架保留较长时间直至骨折愈合。

（5）用外固定架对骨折端加压固定

Hart等人分析了用外固定架加压与不加压固定狗的截骨后胫骨表明，加压固定骨折端可以增加固定的牢固性，加压后骨折对抗扭转及抗侧方弯曲能力比不加压增大。但愈合后骨折端的牢固性在固定90天后加压组未显示出优势。在组织学上，加压与不加压组骨折愈合形式无差别，Ⅰ期愈合中的接触愈合和间隙愈合均可见到，骨质疏松的表现亦相同。通过同位素测定的骨折端血液循环量两者差别无显著性。加压后固定钢针的松动率与不加压组无明显不同。

（6）去除外固定的时间

除非行Ⅱ期骨折内固定或使用功能支具，外固定架的去除条件是骨折获得牢固愈合。通常对骨折愈合的判断是基于X线片，但由于X线片的阅读水平不同，使得外固定架的安置时间可有很大不同。另外还可以用应变测量仪来判断骨折愈合的情况从而指导拆除外固定架，该仪器安装在外固定架上，通过测量骨折端的活动度来做出判断。

3.髓内针治疗胫腓骨骨折

髓内针治疗胫骨骨折的魅力在于它能采用闭合技术，保护了胫骨的软组织合页，以及操作简单并能使病人早期活动和负重。

（1）髓内针适应证

由于髓内针及其器械的不断改进，治疗骨折的适应证越来越扩大。最初髓内针只适用于股骨干及胫骨髓腔最为规则和狭窄的中1/3部位骨折。使用锁定螺钉后，在髓腔较宽的近、远1/3骨干的稳定性也能获得。所以，髓内针可适用于骨干全长。使用髓内针的适应证为：①胫骨非感染性骨折不愈合；②胫骨的病理骨折；③闭合的有移位的胫骨骨折；④腓骨完整的胫骨骨折；⑤开放的胫骨骨折；⑥需要延长肢体，纠正短缩、旋转、成角等畸形愈合的截骨后固定。

（2）使用髓内针的禁忌证为

①感染性骨折不愈合；②近端1/4胫骨骨折；③GustiloⅢ度开放性骨折。对开放性骨折的髓内针固定是有异议的。在使用扩髓髓内针时，因扩髓而使本来就受损的骨内膜血液循环进一步破坏，增加了形成死骨的机会，使得骨不愈合率和感染率增高。此外，由于开放性骨折常伴有严重的软组织损伤、缺损，污染较重，故使用扩髓髓内针感染的危险较大。在Ⅲ度开放性骨折中，更多人主张使用外固定架固定骨折。开放性骨折做髓内针手术的时间，取决于病人受伤机制、软组织损伤情况、伤口污染程度和病人一般状况。一期进行髓内针固定只适用于伤口污染轻微，清创后仍然有较好软组织条件的病人，否则应待有较好软组织条件、无坏死组织和感染发生时进行。此间可使用石膏托或外固定架临时固定。

（3）髓内针的临床应用

目前临床使用的带锁髓内针品种很多，但设计原理是相同的。髓内针包括近端尾部与插入手柄相接的螺旋部分、近端锁定孔、针体、远端锁定孔及稍尖的针头部。锁定孔的方向可以是冠状面，也可有矢状面或斜面的，使用时根据骨折类型及软组织条件决定。针体的横断面有三角形、三叶草形、圆形和多凹槽型等，目的在于尽可能地增强针与髓腔内部的稳定接触，同时更多地保留针与髓腔间的孔隙，从而尽量减少对髓腔内血液循环的干扰。

做完髓内针手术的病人无需再使用牵引和外固定，邻近关节的活动，术后即刻就可以进行。对于横断的稳定骨折，术后1~2周即可完全负重。粉碎骨折的病人术后即可部分负重，但完全负重应待复查X线片，有明确骨痂形成时方可进行，一般为6~8周。在静力锁定的病人，若8~10周仍无明显骨痂形成，可将离骨折端最远一侧的锁定螺钉拆除而将其动力化，随着活动和负重，骨折处可产生不断加压，促进骨愈合的实现。髓内针可于术后1~1.5年，骨坚强愈合后拔除。

（4）使用髓内针的并发症

包括感染、筋膜间隔综合征、骨折延迟或不愈合、锁定螺钉及针折断及畸形愈合等。对于闭合骨折，使用髓内针内固定与其他内固定方法感染率并无明显差异。对于开放性骨折，以往认为是使用髓内针的禁忌证，特别是扩髓腔，其感染率可达24%。近年来由于使用不扩髓的治疗技术，其效果与外固定架治疗开放性骨折相同。而且病人更易接受，同时也便于医生对软组织的进一步处理。对闭合及Ⅰ度Gustilo开放胫骨骨折感染率，Court-Brown报告为1.8%（391例中有7例），Ⅱ度开放伤为3.8%，Ⅲ度为9.5%。而外固定架用于Ⅲ度开放胫骨骨折的感染率为17.6%。开放性骨折的感染发生率，一方面决定于软组织的受损程度及污染程度，更重要的是对伤口软组织是否做到了正确的处理。而Court-Brown指出使用髓内针治疗胫骨骨折，并不像人们常认为的那样，有较高的感染发生率、感染会累及全胫骨、彻底治愈较困难。髓内针术后感染往往是局部的，位于骨折处，无异于其他内固定术后的感染。即使沿髓内针道均有脓性分泌物，也并不意味着感染累及全胫骨，通过正确治疗可以治愈。首先进行扩创，清除脓腔及坏死组织，充分引流，保留髓内针固定，只要没有积脓，即使有少量分泌物，骨折愈合仍可实现。骨折愈合后，去除髓内针的同时扩髓，清除脓性膜，切除窦道。对有较多积脓及死骨形成的病人，应行扩创、死骨去除及扩髓腔更换髓内针。

Ⅰ度和闭合小腿骨折，其筋膜间隔区综合征的发生率为1%。扩髓及打入髓内针使小腿的间隔压力均有所增加，但术后24~36小时即恢复正常。不论急诊行手术，还是伤后二期手术，这一现象均不改变。使用压力测定仪可以在临床出现症状之前，发现筋膜间隔综合征，此时应积极行筋膜切开术，防止发生筋膜间隔综合征。

4.接骨板螺丝钉内固定治疗胫腓骨骨折

随着对骨折周围软组织更加重视以及对内植物特性的深入研究，接骨板螺钉固定骨折趋向于有限地显露骨折而间接复位，尽量地减少紧密接触骨而造成的坏死以及促进骨痂形成。

胫骨远近干骺端部以及涉及膝、踝关节内有移位的骨折，大多数学者主张使用加压接骨板和螺钉做内固定。此外纠正畸形愈合及治疗不愈合也是使用接骨板螺钉的适应证。对胫骨骨折行接骨板螺钉内固定可选用前外侧切口。

胫骨骨折行切开复位接骨板螺钉内固定的缺点一般认为有皮肤易坏死从而形成伤口感染，过长时间地限制负重。

很多学者致力于更有效和合理的接骨板螺钉研制，例如AO/ASIF推出的LC-DCP（限制接触性动力加压接骨板），PC-P（点接触接骨板）等，但这里需强调的是，不论对骨折以什么种类固定，包括外固定架、接骨板、髓内针固定，或者对骨折固定以什么方式，例如骨折端加压或不加压固定，骨折的固定绝没有再生骨作用。任何固定的作用是尽可能地维持骨折复位，缩小骨折端的间隙以增加稳定性，传导通过骨折部位的应力直到骨自身愈合的实现。骨折端接触以及加压从而增加稳定性的目的就是使骨也能传导应力，延长固定物的疲劳寿命。

5.小腿开放性骨折的治疗

小腿是最易形成开放性骨折的部位之一，如何治疗小腿开放性骨折，是骨科医生日常工作中经常面临的问题。骨折治疗应考虑到原始损伤，软组织情况，对骨折将采用何种固定方式。治疗开放性骨折包括下列5项原则：第一，多次彻底清创和充分灌洗以稀释细菌浓度，切除可作为细菌繁殖培养基的坏死组织。第二，尽量减少进一步地破坏软组织而对骨折进行固定，为软组织修复提供稳定的力学环境。第三，合理应用抗生素。第四，尽可能地在4~7天内以各种方法关闭伤口，皮肤覆盖的完整对防止细菌污染有重要作用。第五，早期功能恢复及早期植骨以延长内、外固定物的疲劳寿命。

（1）清创

彻底清创是预防感染的最主要的步骤。在伴有严重的软组织损伤的Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折中，由于一次不能完全区别出坏死失活的组织，故一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织，需要在以后的48~72小时内反复多次清创才能得到一个干净的创面，所以反复彻底的清创是预防伤口感染的首要的和最根本的方法。

（2）伤口闭合

早期闭合伤口的方法很多，包括植皮术，局部转移皮瓣，远端转移及游离血管蒂皮瓣。

对闭合伤口的时间过去曾强调所有开放性骨折都应力争Ⅰ期闭合伤口，目前认为对Ⅰ度和部分Ⅱ度开放性骨折，软组织损伤轻，污染不重，应力争Ⅰ期关闭伤口。在伴有严重的软组织损伤的Ⅲ型和一部分Ⅱ型开放性骨折中，延迟一期闭合伤口有其明显的优越性，在此过程中，伤口应保持湿润并用无菌敷料或人工皮覆盖伤口。

（3）开放骨折的固定

使用外固定架对严重开放性骨折固定，对已损伤的软组织干扰和损伤小，操作方便，易于伤口处理，其稳定性又可通过使用方法不同而可以调节，是治疗Ⅲ度开放小腿骨折的首选方法。非扩髓带锁髓内针在开放性骨折治疗中取得很好效果。在Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折中使用不扩髓内锁髓内针取得了与其他固定方法相近的感染率，但其畸形愈合，不愈合的发生率却很低，便于软组织的处理和早期植骨，且易于被患者接受。AO/ASIF认为在开放性骨折中使用较细实心的不扩髓的内锁髓内针可提供足够的稳定，没有髓内针被卡住的危险。由于髓内针为实心，提供给细菌生长的无效腔很小。所以，非扩髓的带锁髓内针可能会成为外固定架以外的治疗严重开放性骨折的另一个好的选择方法。但使用较细的不扩髓的髓内针有其相应的缺点，主要是骨折固定不十分稳定，有时需石膏外固定，髓内针体断裂和内锁螺钉断裂也是常见的并发症。带锁髓内针Ⅲ型开放性骨折中的使用，还需进一步临床资料来证实。

接骨板螺钉固定主要应用于Ⅰ、Ⅱ型和关节内的开放性骨折中。行接骨板螺钉固定的骨折局部操作是有限的，接骨板螺钉固定确实，对位准确。在治疗胫骨开放性骨折时，接骨板常置于胫骨外侧，该局部有充分的软组织覆盖接骨板。但是接骨板螺钉固定骨折加重了骨折部位软组织的破坏。

综合开放性骨折内固定方法，在过去Ⅰ型开放性骨折使用髓内针和接骨板螺钉，Ⅱ型开放性骨折中主要使用接骨板螺钉固定，髓内针较Ⅰ型开放性骨折使用少，Ⅲ型开放性骨折中主要使用外固定架，接骨板螺钉使用较Ⅱ型开放性骨折有减少，很少使用髓内针。但近年，这种状况发生了变化，在Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折中使用髓内针固定取得了与接骨板螺钉固定相似的感染率，在Ⅲ型开放性骨折中使用内锁髓内针固定有逐渐增多的趋势，一期应用非扩髓带锁髓内针有可能与外固定架一样成为治疗Ⅲ型开放性骨折的方法之一。

（4）应用抗生素

抗生素的使用极大地降低了开放性骨折的感染率。Patzaki等在其前瞻性的随机研究中发现在一期闭合的开放性骨折中未使用抗生素的感染率为24%，使用青链霉素者为11%，而使用头孢菌素者仅为6%。但反复彻底清创、适当的伤口闭合及骨折端的稳定是预防感染的最根本和首要的步骤，因为决定感染发生的最主要的因素是开放性骨折的损伤程度和伤口污染的程度。Dellinger在240例开放性骨折的回归分析中发现与感染的发生关系最密切的前3位因素是骨折的类型、内固定和外固定、小腿骨折，而预防感染最有效的方法是伤口的处理。

早期使用广谱抗生素3~5天是在开放性骨折中使用抗生素的原则。Worlock的实验证明在清创术后4小时内应用抗生素是有效的，Bowers报道在术后6小时应用抗生素不能降低感染的发生。故应用抗生素应在急诊室内，最迟也要在手术室内应用抗生素。在开放性骨折病人就诊时，大约70%的伤口已经受到污染，在过去致病菌主要是革兰阳性菌，而现在致病菌主要是革兰阴性菌，在细菌培养报告前，不能确定伤口污染的具体细菌，故应使用广谱抗生素，待细菌培养结果得出后，可根据细菌培养的结果调整使用抗生素

含有抗生素的菌株（PMMA）：Ostermann等总结了共1085例开放性骨折使用抗生素的情况，在清创后伤口内放置PMMA并结合全身使用抗生素，减少了抗生素的用量及其副作用，伤口局部抗生素浓度升高，使感染率自12%降至3.7%。Seligson在治疗ⅢC型开放性骨折中使用PMMA也取得了满意结果。

（5）有关截肢问题

由于骨科手术技术的发展，使过去常需采用截肢术的肢体得以保留。造成截肢术的主要原因是不可恢复的肢体血液循环和不可控制的感染。Hanson认为虽然科技发展了内、外固定技术及显微外科技术，临床上越来越多地保留肢体，但最终结果与人们所期望能够正常负重行走的目标相差很大，保留的肢体功能尚不能达到令人满意的结果。