英文名称 ：fracture of tibia and fibula

导致胫腓骨骨折的损伤形式有三种：超越骨自身能力的损伤即疲劳骨折（应力骨折）；低能量暴力导致的较稳定的轻度移位骨折；高能量暴力造成的严重软组织合页破坏、神经血管损伤、粉碎骨折、骨缺损，这种高能量暴力常导致肢体多种组织严重创伤，肢体存活困难。

共统计2010~2011年2年间诊治的胫腓骨骨折患者66758人，占总骨折人数的16.09%；共68878例（骨折部位），占总骨折部位的15.95%。其中儿童患者8144人（8264骨折部位）。成人患者58614人（60614骨折部位）。

流行病学特点如下：①男性多于女性；②左侧多于右侧；③胫腓骨骨折高发年龄段是41~45岁，男性高发年龄段是41~45岁，女性高发年龄段是56~60岁；④踝部骨折例数最多。

（一）胫腓骨骨折性别分布

表1 胫腓骨骨折性别分布

单位：人

图1 胫腓骨骨折性别分布示意图

（二）胫腓骨骨折侧别分布

表2 胫腓骨骨折侧别分布

单位：人

图2 胫腓骨骨折侧别分布示意图

（三）胫腓骨骨折年龄分布

表3 胫腓骨骨折年龄分布

单位：人

图3A 胫腓骨骨折年龄分布示意图

图3B 胫腓骨骨折不同性别年龄分布示意图

（四）胫腓骨骨折部位分布

1.成人胫腓骨骨折AO分类节段分布

表4 成人胫腓骨骨折AO分类节段分布

单位:例（骨折部位）

图4 成人胫腓骨骨折AO分类节段分布示意图

2.儿童胫腓骨骨折部位分布

表5 儿童胫腓骨骨折部位分布

单位：例（骨折部位）

图5 儿童胫腓骨骨折部位分布示意图

胫腓骨骨折（fracture of tibia and fibula）以重物直接打击、撞击伤或车轮碾轧伤等多见，多为高能量损伤，软组织损伤严重。暴力多来自小腿的外前侧。骨折线多呈横断型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。两骨折线常在同一平面，如横断骨折，可在暴力作用侧出现三角形碎骨片。骨折后，骨折端多有重叠、成角、旋转移位。因胫骨前面位于皮下，所以骨折端穿破皮肤的可能性极大，肌肉被挫伤的机会较多。即使暴力轻微，皮肤未穿破，如果挫伤严重、血运不良，亦可发生皮肤坏死，骨外露，发生感染。较大暴力的碾挫、绞轧伤可有大面积皮肤剥脱、肌肉撕裂和骨折端裸露。

骨折部位多与直接撞击部位一致。中下1/3骨折，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差等特点，延迟愈合及不愈合的发生率较高。

骨折移位取决于外力作用的大小、方向，肌肉收缩和伤肢远端重量等因素。小腿外侧受暴力的机会较多，可使骨折端向内成角，小腿重力可使骨折端向后侧倾斜成角，足的重量可使骨折远端向外旋转，肌肉收缩又可使两骨折端重叠移位。

根据骨折的AO分类原则，将胫腓骨看作一个整体，其位置码为4。按照Heim方块法则将其分为近端、骨干和远端三部，分别用41、42、43来表示;踝关节是个例外，形成第4节段，用44表示。

胫骨体呈三棱柱形，有三个嵴或缘和三个面。其前方的嵴及前内侧面从胫骨结节至内踝上仅位于皮下，易触及，而且骨质坚硬（图6）。在闭合复位及使用外固定架进针时可以利用上述特点。胫骨干髓腔纵向较直，横断面呈三角形，在远近干骺端髓腔逐渐扩大，临床上如使用不锁定直髓内针则较难控制旋转稳定。

腓骨头及远1/3腓骨仅有皮肤覆盖，可触及。其余部分有肌肉和韧带附着。腓骨体对胫骨有支持作用，无负重功能。临床上切除一段腓骨一般不影响负重。腓骨远1/4与胫骨远端共同构成踝穴，目前认为腓骨的完整性对踝穴稳定有重要作用。

胫骨的血供有三个来源，即滋养动脉系统、骨膜血管系统和干骺端血管系统（图7）。腘动脉进入小腿在腘肌下缘分为胫前、胫后动脉。胫前动脉穿过骨间膜后沿其前方走行于小腿前间隔内，其体表标志为两踝中点至腓骨头与胫骨结节中点间连线。胫前动脉过两踝中点后的终支移为足背动脉。胫前动脉在从腘动脉穿骨间膜处易受损伤。它在小腿中1/3处的分支常与腓动脉及胫后动脉相吻合，故有时胫前动脉虽已受损，但是足背动脉搏动仍可及。胫后动脉在小腿后方中线下行于比目鱼肌深层，至内踝与跟结节之间，终支为足底内、外侧动脉。

图6 胫骨大体解剖

图7 胫骨主要营养血管

腓总神经分为腓浅和腓深神经。腓浅神经支配腓骨长、短肌。腓深神经支配足及踝的伸肌。腓总神经损伤常由腓骨颈骨折、贯通伤、石膏压迫、下肢止血带使用时间过长，蹲位姿势时间过长等造成。腓总神经损伤后伸肌瘫痪，马蹄足畸形，行走呈跨越步态。胫神经支配所有小腿后侧肌群，它行走于深浅两层肌间隔中。

小腿有致密的深筋膜，它将小腿的肌肉分为四部分，形成四个筋膜间室（图8）。①小腿前间室：前间室的内侧是胫骨前方，外侧是腓骨，后侧是骨间膜，前方是坚韧的筋膜。胫腓骨骨折时，易发生前间隔的筋膜间隔综合征。此时由于损伤出血使间隔内压力增加，组织灌注减少，肌肉组织缺氧，如果缺血6~8小时以上将造成不可逆的肌肉坏死。②外侧间室：外侧间室内有腓骨长、短肌两条肌肉。腓浅神经走行于伸趾长肌与腓骨肌之间支配此二肌，主要作用为使足跖屈外翻。单独腓浅神经损伤少见。外侧间室发生筋膜间室综合征者较前间隔少。③浅后间室：腓肠肌、比目鱼肌、腘肌及跖肌位于浅后室内。腓肠肌跨越膝、踝关节、主要作用为屈膝关节及跖屈踝关节。比目鱼肌在小腿远1/3处加入腓肠肌，组成小腿三头肌，远端形成跟腱。腘肌能屈膝关节，内旋胫骨。跖肌无实际作用，但可作为肌腱移植之供体。浅后室也可发生筋膜间隔综合征，临床检查易发现。腓肠肌可作为肌瓣治疗小腿近、中1/3处之缺损。④深后间室：深后室内包括胫后肌、趾长屈肌、𧿹长屈肌，胫后神经，胫后动脉和腓动脉。此组肌群主要作用为屈趾、内翻及跖屈足，受胫后神经支配。

图8

胫骨是下肢主要承重骨之一。胫骨近端向内侧和外侧增宽，构成胫骨平台。胫骨平台关节面向后倾斜10°。内侧平台比外侧平台骨质更加坚硬。胫骨体上2/3为三棱形管状骨，有三个嵴（缘）和三个面。其前方的嵴及前内侧面从胫骨结节至内踝上方体表可触及，且骨质坚硬。胫骨下1/3略成四方形。胫骨的中下1/3交界处是三棱形和四方形骨干的移行处，为骨折的好发部位。腓骨有支撑胫骨的作用。腓骨头及远端1/3腓骨仅有皮肤覆盖。其余部分有肌肉和韧带附着。胫骨下端内侧骨质突出形成的内踝与腓骨远端共同构成踝穴，腓骨的完整性对踝穴稳定起到了重要的作用。

对于闭合性胫骨骨折的治疗有下列方法：①闭合复位以石膏、支具等制动；②外固定架固定；③切开复位内固定；④闭合复位髓内针内固定。对于开放性骨折，选用上述四种方法之一固定骨折，开放伤口则遵循下面原则：彻底反复清创，合理应用抗生素，早期关闭伤口（包括使用肌瓣及游离皮瓣），早期植骨治疗。

（一）非手术治疗

对于不稳定型和开放的胫骨骨折，由于内固定的发展，手术治疗取得了较好的结果。但对于低能量造成的移位小的简单胫腓骨骨折，非手术闭合复位使用石膏外固定能有效地治愈骨折。

（二）外固定架治疗（图11）

适应证： ①Ⅱ或Ⅲ度（Gustilo分类）开放性骨折损伤；②骨折伴肢体严重烧伤；③骨折后需进一步行交腿皮瓣、游离皮瓣和其他重建过程；④骨折后有严重骨缺损或需维持肢体长度；⑤肢体延长；⑥关节融合；⑦骨折后有或怀疑有骨折不愈合。

其优越性：①可在远离损伤、骨病或畸形的局部固定骨折；②Ⅰ期或Ⅱ期均可较易关闭伤口；③对各种骨或软组织损伤，包括多个邻近肢体的固定能显示较大灵活性；④安装外固定架后可进行对骨折固定对位对线、长度及力学特性的调节；⑤可同时和（或）随后进行内固定；⑥对邻近关节影响小；⑦可早期使肢体或病人活动，包括完全负重。

主要并发症：①针道感染；②穿针造成神经、血管损伤；③穿针造成肌肉、肌腱损伤；④可形成骨折的延迟或不愈合；⑤筋膜间室综合征；⑥再骨折；⑦因针道感染而可使骨固定困难。

（三）带锁髓内针治疗（图12）

分为扩髓和不扩髓两种。同意扩髓腔的作者认为扩髓腔有着重要意义：①扩髓腔后，可以使用足够粗度的髓内针来替代骨折部位的功能。②扩髓腔可以增加针与髓腔内壁的接触面积和接触精确度，使得力学稳定性提高，同时也避免插针困难和骨劈裂。③扩髓后的骨屑在骨折处有植骨作用。支持不扩髓的作者认为，用不扩髓技术不仅简化了扩髓的复杂步骤，更重要的是，它避免了扩髓造成的：①对营养血管的破坏；②使髓腔内压力增高；③扩髓产生的热造成的骨坏死；④脂肪或骨屑造成的血管栓塞等不良影响。由于锁定作用，使扩髓腔带来的力学稳定性并未显示出应有的优势。

图11 胫骨骨折外固定器固定作用

图12 胫骨骨折带锁髓内钉固定

A.伤后X线片；B.手术后X线片；C.骨折愈合后X线片

1.适应证

由于髓内针及其器械的不断改进，治疗骨折的适应证越来越扩大。最初髓内针只适用于股骨干及胫骨髓腔最为规则和狭窄的中1/3部位骨折。使用锁定螺钉后，在髓腔较宽的近、远1/3骨干的稳定性也能获得。所以，髓内针可适用于骨干全长。其适应证为：①胫骨非感染性骨折不愈合；②胫骨的病理骨折；③闭合的有移位的胫骨骨折；④腓骨完整的胫骨骨折；⑤开放的胫骨骨折；⑥需要延长肢体，纠正短缩、旋转、成角等畸形的截骨后固定。

2.髓内钉禁忌证

①感染性骨折不愈合；②近端1/4胫骨骨折；③Gustilo三度开放性骨折。对开放性骨折的髓内针固定是有异议的。在使用扩髓髓内针时，因扩髓而使本来就受损的骨内膜血循环进一步破坏，增加了形成死骨的机会，使得骨不愈合率和感染率增高。此外，由于开放性骨折常伴有严重的软组织损伤、缺损，污染较重，故使用扩髓髓内针感染的危险较大。

（四）钢板螺丝钉治疗

随着对骨折周围软组织更加重视以及对内植物特性的深入研究，钢板螺钉固定骨折趋向于有限地显露骨折而间接复位，尽量地减少紧密接触骨而造成的坏死以及促进骨痂形成。

胫骨远近干骺端部以及涉及膝、踝关节内有移位的骨折，大多数学者主张使用加压钢板和螺钉做内固定。此外纠正畸形愈合及治疗不愈合也是使用钢板螺钉的适应证。对胫骨骨折行钢板螺钉内固定可选用前外侧切口。

胫骨骨折行切开复位钢板螺钉内固定的缺点一般认为有皮肤易坏死从而形成伤口感染，过长时间地限制负重。

（五）开放骨折

应遵循下列5项原则：第一，多次彻底清创和充分灌洗以稀释细菌浓度，切除可作为细菌繁殖培养基的坏死组织。第二，尽量减少进一步地破坏软组织而对骨折进行固定，为软组织修复提供稳定的力学环境。第三，合理应用抗生素。第四，尽可能地在4~7天内以各种方法关闭伤口，皮肤覆盖的完整对防止细菌污染有重要作用。第五，早期功能恢复及早期植骨以延长内、外固定物的疲劳寿命。