股骨髁骨折包括股骨单髁及股骨髁间骨折，为关节内骨折。股骨髁骨折约占整个股骨骨折的4%~7%，或约为全身骨折的0.4%，多由于高能量损伤或由于存在骨质疏松骨所致，是较难处理的骨折之一。

高能撞击造成的骨折见于年轻患者；低能创伤造成的骨折见于老年骨质疏松患者，造成股骨远端骨折往往是复合应力，包括内外翻应力、轴向压力及旋转应力。

典型病例多为高能量创伤的年轻人，如为骨质疏松的老年人则创伤作用力不一定为高能量性损伤。有1/3年轻患者可为多发性创伤，且近一半关节内严重骨折者为开放性损伤。

股骨远端主要由松质骨组成，向两侧延伸即为股骨髁，为膝关节重要组成部分。外侧髁较宽大，内侧髁较狭长，位置较低，由此造成股骨有5°~7°的外翻角。前交叉韧带附着于外髁内面的最后部，后交叉韧带则附着于股骨内髁外面的前部。骨折发生后腓肠肌牵引远端向后屈曲，并造成骨折向前成角，股四头肌和腘绳肌造成短缩移位。股骨远端骨皮质薄 、骨折粉碎、骨质疏松及髓腔宽使骨折固定难度增加。

1.非手术治疗

单纯非手术治疗主要有牵引，手法复位后石膏或夹板固定，功能支具及中西医结合治疗等。然而，这些传统方法大都存在复位难，并发症发生率高等问题。所以非手术治疗主要考虑用于嵌插型，无移位或无明显移位的稳定型股骨远端骨折；存在明显手术禁忌的老年股骨远端骨折等，而对于儿童股骨远端骨折的保守治疗价值则明显优于成人。

先行骨牵引3~6周，改为石膏管型固定，达到解剖复位困难，但应恢复髋关节及踝关节力线，其不足包括畸形愈合、膝关节僵硬、长期卧床。

2.手术治疗

手术治疗的原则是：①充分了解软组织情况，做好术前计划；②解剖复位关节面骨折；③保护骨折局部血运；④恢复肢体的力线、长度，纠正旋转；⑤稳定的内固定；⑥早期功能锻炼。

3.手术概述

根据不同的骨折类型选择不同的内固定方式。

对于C型骨折，可选择的内固定方式有：非锁定支撑接骨板，逆行带锁髓内钉，角度固定接骨板包括：动力髁螺钉DCS、角钢板锁定接骨板。

（1）非锁定支撑接骨板

股骨外侧髁支撑钢板硬度较低，可塑型，能与骨面贴附较好且远端有多个钉孔，允许多枚螺丝钉直接拧入骨折块中，是常用于此类骨折的内固定物之一。但固定稳定性较差，易引起骨折术后的内翻畸形（图2）。

（2）角度固定接骨板

角钢板和动力髁螺钉（DCS）是最早用于治疗股骨远端骨折并被广泛接受内固定技术之一（图3），但均不适合于髁部所剩完整骨折块小于3cm或远端关节面粉碎的股骨远端骨折。

LISS是近10年来出现的新内固定方式，其优点是可以根据解剖设计，接骨板与螺钉之间的自锁结构亦为骨折提供了良好的稳定，经皮微创置入，通过瞄准器打入螺钉，接骨板与骨面不需直接接触，能最大限地保护好血运，其骨膜外的插入也有利于减少周围软组织损伤，能明显减少手术创伤、保护骨折血运。锁定接骨板适应证主要是远端干部骨折、股骨髁上骨折和远端关节内骨折。相对于传统钢板和 髓内钉来说，锁定接骨板优势表现在治疗关节内粉碎性骨折、股骨髁上粉碎骨折、远端骨折段较短、骨质疏松骨折和假体周围骨折（图4）。使用LISS钢板应注意两点：①骨质疏松骨折者应用双皮质固定，优于单皮质固定；②长钢板、少螺钉分散骨折应力。

（3）髓内钉系统

带锁髓内钉技术比接骨板固定更符合生物学要求，其力学分布属于均分负荷型而不是遮挡负荷型内固定物，并且手术创伤小、软组织保护好，很少需要植骨，所以现逐渐被广泛采用。早期应用顺行穿钉法治疗股骨远端1/3段骨折，内固定物的失败率较高，因而为了获得更好的稳定，保留髓内固定的优点而专门设计了治疗股骨髁上、髁间骨折的逆行交锁钉（图5）。它还可用于带髋关节假体的股骨远端骨折，或全膝关节假体上方骨折等。但对于股骨远端冠状面骨折，股骨髁间粉碎性骨折（C3型），逆行钉固定往往很难奏效。

B型骨折是累及部分关节面的单髁骨折，其中B1型是外髁矢状面骨折，B2型是内髁矢状面骨折，B3型是冠状面骨折。

图2 股骨髁支撑钢板治疗C3股骨远端骨折粉碎性骨折病例

图3 角钢板治疗股骨髁间骨折手术步骤

图4 LISS接骨板治疗髁间骨折

图5 股骨逆行髓内钉入路

无论是外髁或内髁的骨折（B1或B2），关节面的复位必须解剖复位，复位后临时用克氏针固定。年轻骨质较好的病人可用6.5mm的半螺纹松质骨螺钉获得牢固的固定（图6），老年骨质疏松的病人需要附加支撑接骨板或LISS增加内固定的稳定性，6.5mm半螺纹松质骨螺钉可以通过支撑接骨板的远端钉孔置入而加强对骨折的加压作用。

B3型骨折又称为 Hoffa骨折，是累及后方关节面的冠状面骨折，属于完全关节内骨折，涉及负重关节面。

Hoffa骨折没有固定的手术入路，明确骨折块旋转移位方向，通过翘拨及膝关节后方推顶可复位骨折块，通常采用拉力螺钉固定。对骨质疏松的单髁骨折患者，可采用T型支撑钢板固定，防止股骨髁向近侧移位（图7）。

图6 拉力螺钉治疗髁部骨折

图7 支撑接骨板及拉力螺钉治疗Hoffa骨折

（4）外固定架系统

外固定架固定是介于手术和非手术之间的一种固定方式，目前市场上外固定产品繁多，其中以单侧单平面及半环式或环式外固定器更适合于股骨远端骨折的使用。外固定架固定术的主要适应证：严重的开放性骨折，合并其他部分损伤无法进行其他固定的骨折，无法耐受手术的老年股骨远端骨折，严重粉碎性骨折或骨缺损需要维持肢体长度者，需要延长肢体长度者。