后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）损伤是严重的膝关节损伤，伤后导致膝关节生物力学的异常。重建PCL的目的是防止其他关节结构的继发性损伤，恢复膝关节正常运动学并阻止关节退变。随着对PCL解剖结构、生物力学等研究的不断深入，PCL损伤的重建已成为运动医学和骨外科学研究热点问题。影响PCL重建术后效果的因素及相关争论很多，如骨隧道的准确定位、单束或双束重建、移植物的强度、移植物的最佳固定方式以及术后膝关节康复功能锻炼等。

后叉韧带常在体育运动中受到损伤，尤其是在以身体冲撞为特点的运动中，如美式足球、滑冰、冰球、体操和其他运动也能产生足够大的瞬时应力造成膝关节韧带的破裂。如跑步的运动员将一只脚固定于地面突然减速或改变方向时，虽然没有摔倒或直接碰撞也可能发生韧带破裂。机动车事故中，当乘客屈曲的膝关节突然撞击汽车的挡板造成后交叉韧带的撕裂。单纯后交叉韧带破裂可由于屈膝状态下胫骨前方遭受直接撞击而造成。如果暴力继续作用或很剧烈，则可造成后关节囊和后交叉韧带的牵拉和破裂。 

1968年，美国医学会运动医学委员会出版了一本手册，书名为《运动损伤的标准命名法》（Standard Nomenclature of Athletic Injuries）。书中将扭伤定义为限于韧带的损伤（韧带为连接骨与骨的结缔组织）。扭伤按严重程度分为三度。

韧带的Ⅰ度扭伤定义为有少量韧带纤维的撕裂，伴局部压痛但无关节不稳；Ⅱ度扭伤有更多韧带纤维的断裂，并伴有更重的功能丧失和关节反应，并有轻到中度的关节不稳；Ⅲ度扭伤为韧带的完全破裂，并因此产生显著的关节不稳。Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度扭伤常分别被称为轻、中和重三类损伤。可根据应力试验中表现出的不稳定程度进一步分级。1+不稳定为关节面分离5mm以下； 2+不稳定为关节面分离5～10mm； 3+不稳定为关节面分离10mm或更多。 

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）起自髁间凹部位的股骨内髁，其止点位于胫骨近端后侧面、胫骨内外髁后缘当中的凹陷处。距离胫骨后方的关节面约1cm。PCL是一个非等长的结构，不同的纤维部分在不同的屈膝角度发挥维持关节后向稳定的作用。PCL被分为前外侧束和后内侧束，前外侧束的股骨附着点接近前侧，胫骨的附着点靠近腓骨侧(外侧），纤维约占整个PCL的95%。后内侧束的股骨附着点接近后侧，胫骨附着点位于胫侧(内侧），纤维占整个PCL的5%。PCL双束重建时前外侧束在屈膝70°时最为紧张，后内侧束在接近伸直位时最为紧张。

PCL与ACL有着不同的相邻结构。ACL是全关节内结构，所有纤维均被包裹于滑膜之内，其中段的营养来自关节液，PCL在靠近股骨的1/3被滑膜从四周包绕，中、远1/3只有腹侧面有滑膜覆盖，PCL的血液供应主要来自于后纵隔及关节囊，非常丰富。因此PCL断裂后，特别是中、远1/3实质部分断裂后，有较强的自我愈合能力，因此对于急性的PCL损伤，应当积极采取保守治疗。

PCL是限制胫骨后移的重要结构，尤其在膝关节屈曲超过30°以后。PCL在限制胫骨后移方面提供95%的力量。其余的辅助稳定作用由膝关节的后外侧和后内侧韧带结构提供，特别是膝关节的后外侧结构。PCL关节内的长度为30～35mm，中部纤维的宽度为13mm。PCL的强度远高于ACL，其抗拉断强度大于2500N（正常的ACL的抗拉强度约为2000N）。当单独切断PCL时，关节屈曲时胫骨有明显的后坠，如果同时切断膝关节后外侧结构时胫骨的后坠会明显增加。而且PCL断裂后，如果有功能不全而未及时恢复，可能会造成膝关节后内侧和后外侧韧带结构的松弛，最后影响PCL重建后的效果。 

一、治疗原则

1.急性PCL部分损伤，建议采用保守治疗，伸膝位制动6周，多数患者膝关节的稳定性会得到完全或大部分恢复，不需要手术干预。少数松弛度介于5～10mm之间，患者年龄较轻，或者有较高的运动能力的要求，可考虑韧带加强术。

2.急性PCL完全断裂，如果股骨附着点断裂，没有愈合能力，可考虑急性期重建。韧带中、远部断裂，因后纵隔对韧带的愈合有促进作用，可先保守治疗。根据具体松弛程度进一步采取加强术或重建。

3.陈旧性PCL部分损伤，一种为部分韧带纤维断裂，一种为韧带纤维连续但是松弛，前一种可采用部分重建，后一种可采用韧带紧缩术。对于膝关节后向松弛度接近10mm的患者，建议采用PCL重建。

4.陈旧性PCL完全断裂：建议采用后交叉韧带的双束重建。

二、关节镜下后交叉韧带重建

1.经典自体骨-腱-骨移植物单束重建后交叉韧带

（1）手术方法

患者仰卧手术台上，在大腿上部上止血带，用带垫的外侧架有助于外翻加压。铺单前，在台上固定3L的水袋用于阻挡足部，有助于术中维持膝屈曲80°～90°。常规进行系统的关节镜膝关节检查，必要时修复伴随的关节内异常。如果做半月板修复手术，缝线应在韧带重建完成后打结。采用标准的前外和前内侧入路，清除软组织和髁间凹上残留的交叉韧带。必要时可做内部的髁间凹骨性成形。在前外侧入路用70°观察用关节镜或经后内侧入路放30°观察用关节镜，这样可更好地观察后交叉韧带的胫骨止点。用全方位切削器去除后交叉韧带残端，此操作也可用特制的反切刀、刮匙和锉。通过髁间凹或后内侧入路用弧形刮匙或骨膜剥离器将后关节囊从其附着处剥离到胫骨后方平台。

为获取髌腱中1/3，从髌骨下极开始向远侧到胫骨结节上做一个7cm的中线切口。然后经以股骨内上髁为中点的另一个3cm切口扩大股骨隧道。如愿意，可将这些切口合并成单一的髌旁内侧曲棍球杆样切口，这样可使切口延长和显露后内侧关节囊，便于必要时钻隧道和移植物通道。切取髌腱中1/3部分，宽10～11mm，长25mm，骨瓣厚8mm。修整移植物使之通过10或11mm的试样。固定在股骨隧道内的骨瓣应短至20mm左右，使其容易通过关节内通道。每个骨瓣钻三个洞，各穿一根5号Tedvec线。在助手保持移植物两端一定张力下，用2-0 Vicryl线连续缝合移植肌腱成束状。

做胫骨隧道时，使用Arthrex导向钻系统。在前外侧入口用关节镜，经前内侧入口插入导向器通过髁间凹。在后交叉韧带小关节面关节线下10～12mm处放进导向器尖端。调整导向钻的方向，与胫骨关节面约成60°角，起点刚好位于胫骨结节的下内侧。过于垂直可在胫骨后方产生太小的锐角而磨损移植物。胫骨隧道的起点太向远端可使隧道从胫骨干后方穿出。在钻孔前及钻孔时采用透视和关节镜监视有助于导向钻的正确定位。精确测量胫骨导向器尖端到胫骨前皮质的距离。调整导针以便使导针尖突出于钻头尖之外，小于导向器测得的距离1cm，这样可防止过钻。导针应从骺痕部后方穿出。在打入导针时，卡住其末端1cm可防止过钻。经后内侧入口放入一个5.5cm薄片，可防止进针和钻隧道时穿透而损伤神经、血管结构。如已清除足够的软组织，则导针从胫骨穿出时可在关节镜下观察到导针。有经验后，可不用透视，但导针的正确位置应由正侧位X线片加以证实。

后交叉韧带的生理测定点不如前交叉韧带容易确定。后交叉韧带在股骨的解剖附着点位于股骨内髁关节软骨缘后方约10mm，约在右膝1点位和左膝11点位。经前外侧入路用关节镜观察时，经前内侧入路放入后交叉韧带股骨导针的尖端。经3cm的纵切口显露股骨皮质，向上掀起股内斜肌。在股骨内髁关节缘和内上髁之间的中点插入导针。放好两个导针后，虽然一些医生测量这些位置是否等长，但有关后交叉韧带等长测量的临床经验有限。

根据所选移植物的大小，用带套管的钻做骨隧道，锉修内孔和外孔。扩胫骨隧道时，可在后内侧入路用薄片保护针尖。就在后壁的远端做隧道，然后用手摇钻或动力钻缓慢地钻出整个隧道。经胫骨隧道穿过两根18号钢丝或带线袢的Arthrex软弯管进入关节。经中央的脂肪垫入口牵拉钢丝或线，用此线将Gore抛光器经胫骨隧道拉进关节。用抛光器修光和去除后部残留的软组织。保证不过多地扩大胫骨隧道。当抛光器无过大的阻力通过时，把移植物连在抛光器上，将移植物线和骨栓拉进关节。过度屈膝有时有助于髌骨骨栓从胫骨后孔进入关节。经后内侧入路放一个闸棒可使导线在棒上调整方向，有助于移植物通过。经股骨隧道放入一个夹持器夹住线，用探针或Allis钳帮助移植物进入股骨隧道。骨栓的松质骨部分放到后部以减少移植物的磨损。

在胫骨固定前，确保股骨骨瓣合适地填充在股骨隧道口处。将胫骨缝线固定在距隧道1cm远的双皮质螺钉和垫片上，如移植物长度足够，也可用一枚界面螺钉。做膝关节前抽屉试验和膝关节活动范围试验。膝从20°屈曲到100°时，移植物应紧缩2～3mm。用界面螺钉固定股骨移植物，或将缝线结扎在螺钉和垫片上。如屈曲时移植物过紧，可用骨锉向后扩大股骨隧道。如伸直时移植物紧张，可向前扩大隧道并在骨瓣的后方放一枚9mm螺钉替代7mm螺钉。

（2）术后处理

康复依据选择的移植物材料、患者体型的大小和有无进行其他手术而定。在单纯后交叉韧带重建后，可将膝于伸膝位固定在一个可活动的膝制动装置上制动4周。鼓励早期活动和股四头肌锻炼，但前六周限制屈曲活动到90°。在第三个月时开始腘肌锻炼。在活动和力量康复治疗期间，注意防止胫骨后方的应力。在九个月时可恢复体育活动。

2.移植物的选择

依据医生的习惯选择后交叉韧带移植物。在膝关节中，后交叉韧带是最强的韧带，据测定其强度是前交叉韧带的两倍。在骨-肌腱-骨的结构中，使用最多的自体组织是髌腱的中1/3。可用的异体组织有髌腱，移植物，一端带跟骨的跟腱。PCL具有独特的生理和力学特性，它的抗拉强度是ACL的2倍。自体移植物组织强度有限，不能满足术后早期活动的需要。异体骨-腱-骨移植物不便于在后髁间窝操作。PCL的主要功能是控制关节的后向稳定，不像ACL受力复杂，所以植入物断裂的概率较小，这种情况下人工韧带更适合于PCL的重建。

Talbot等对复杂的前、后交叉韧带损伤采用人工韧带重建，进行3年的随访，Lysholm评分达到了71分，关节活动度达到了118°，膝关节的前后稳定性有明显提高。他认为采用人工韧带治疗复杂前、后韧带损伤短期疗效显著。Chiu等采用Leeds-Keio韧带，Dacron韧带和Goretex人工韧带对于严重的PCL损伤的患者进行重建，优良率达到了80%以上。Klinik等对300例接受Gore-Tex韧带重建前、后交叉韧带的患者进行了5年的随访，认为临床效果优于自体韧带移植，该韧带便于关节镜下操作，固定简便，术后可以马上负重，较短的时间内可以恢复关节活动度。部分学者对人工韧带的使用方法进行了革新。Uchio等用Leeds-Keio韧带与EndoButton技术联合应用进行前、后交叉韧带的重建，使得抗拉强度和抗疲劳性明显提高，并且能够抵抗循环负荷，减小了蹦极效应和韧带拉长。国内康一凡等应用LARS人工韧带重建PCL。指出韧带安装位置必须遵循等距的原则。韧带固定的骨道应光滑。韧带扭曲的程度应小于原韧带的扭曲程度。关节镜下清理时，勿切除原有的韧带残端组织。何国础等采用Core-Tex人工韧带重建PCL，Lysholm评分有术前的43分达到了术后91分，关节活动度有术前的20°～100°达到了术后的0°～120°。Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，平均于术后2个月恢复日常活动。他们指出与ACL重建相比人工韧带更符合PCL的功能要求。

3.固定方法的选择

后交叉韧带的重建技术中主要采用建立骨隧道采用骨块进行紧压配合或者加用各种固定装置道技术，常用的固定方法关节内的解剖固定主要采用挤压螺钉，关节外的固定主要采用endobutten，U形钉和铆钉等。挤压螺钉可以采用从内到外固定inside-out，或者采用从皮质向关节内固定outside-in。文献报道这种固定方法的固定强度可以达到200到800牛顿。如果为了加强固定强度我们可以采用混合固定的方法，在紧压配合（press-fit）的基础上加用挤压螺钉。关节外固定主要用endobutten固定于股骨内髁外侧皮质上，但是有一些临床报道采用endobutten的钢板或门形钉会对股骨内髁处的软组织产生机械性刺激，在膝关节活动时产生疼痛。如果采用股骨双隧道重建，要建立两个相对独立的骨隧道，同样可以采用关节内和关节外固定。现在比较推崇的方法是分别在两个骨隧道内采用不同的固定方法，这样可以避免由于同时采用挤压螺钉而导致两个骨隧道之间的骨桥塌陷。较为新颖的方法是一条隧道采用挤压螺钉另一条采用end-obutten固定。

胫骨隧道的固定主要分为通过建立骨隧道的固定方法（包括各种挤压螺钉和铆钉），和不建立骨隧道的固定方法（包括onlay和inlay技术）。直接将骨块固定于胫骨平台的后方称为onlay技术，而通过螺钉将骨块固定于骨内称为inlay技术。采用挤压螺钉固定时应用长的挤压螺钉可以增加软组织的固定强度。建立骨隧道是较为常用的方法，但由此引出的移植物与隧道后部形成锐角引起了学者的关注，他们认为该部位（killer turn）的反复作用的应力会加快移植物的磨损。移植物在穿出骨隧道后会弯曲形成角度，这个角度成为死角，胫骨隧道口的边缘会对移植物进行磨损导致重建失败。

4.inlay技术

Berg等于1995年首先提出了inlay技术，它具有三个优点：①使移植物的功能长度缩短（采用股骨和胫骨附着点的最短距离）。②采用inlay技术避免发生“killer angle”，这种死角是由于移植物在胫骨隧道出口处于隧道内的移植物形成的锐角。inlay技术避免了该角度的问题并且恢复了移植物的张力。③inlay技术可以将移植物固定于解剖止点上，并实现最大程度的解剖重建。Bucks等人采用后内侧入路暴露后交叉韧带的胫骨止点，并在软骨下1cm的地方建立一个槽，这种方法比经胫骨隧道进行后交叉韧带的重建更能够达到解剖重建的目的。Noyes等人对采用双束inlay技术进行后交叉韧带重建的患者进行了长期的随访，发现92%的患者术后功能达到和接近正常。他认为胫骨的Inlay技术的最重要的一点是可以将移植物固定于胫骨的正常附着点位置，采用inlay技术可以采用较粗的移植物，控制移植物的长度，避免死角的产生，并为翻修创造参考点。inlay技术中选择的移植物，应当以异体的跟腱、骨腱骨和带骨块的股四头肌腱为移植物，并且保证前外束的宽度是后内束的2倍。

随着关节镜技术的改进有一些作者已经开始采用了全关节内的inlay技术重建后交叉韧带，首先在胫骨端要固定的骨块上穿上两根牵引线，移植物通过后内侧操作孔导入关节，骨块固定于后叉止点附近的位置的，两根牵引线穿过胫骨隧道在胫骨前外侧皮质上拉紧打结。全关节内inlay技术避免了后关节囊被打开，增加了重建后的后稳定性，不用术中改变体位，少了手术时间，在一些情况下并不适用于全关节内的inlay技术，如①进行翻修手术的；②胫骨经历过手术形成骨痂的；③膝关节后方血管有损伤的。

5.双束双隧道重建技术

（1）单、双束重建的争议

传统的后交叉韧带重建的方法是单束重建，然而长期随访有部分患者术后的稳定性不满意，于是人们开始探索解剖重建的方法。在过去的5年间，关于后交叉韧带重建领域有两项新技术引起了人们的思考，一个是双束重建，另一个是inlay技术。后交叉韧带重建的要恢复两个重要的功能，一个是膝关节的后稳定性，另一个是股骨的“roll-back”。双束解剖重建恢复了原有韧带的止点和纤维的长度，恢复了等长的前外侧束和后内侧束，而单束重建不能恢复后交叉韧带的复杂功能。特别是双束重建的后内侧束主要加强膝关节在各个屈曲角度下的后稳定性，特别是在屈曲0～60°范围内。

目前的单束的重建主要是重建了前外侧束，单束后交叉韧带重建的效果存在争议。Harner等人通过对单束和双束重建的力学分析，发现经胫骨单束重建后90°胫骨后移的距离时（7.3±3.9）mm，而伸直位（9.2±2.8）mm，双束重建后90°胫骨后移（4.9±2.7）mm，伸直位为（7.2±1.5）mm，都要明显的小于单束重建。Johnson等人采用inlay技术进行单束重建，通过对41例病人2～10年的随访发现97%的患者的术后抽屉试验正常或1°松弛，术后的各类评分也达到了满意。双束重建的方法采用建立股骨的双隧道，胫骨采用单隧道或者inlay技术，双束重建中股骨隧道的定位要比胫骨定位重要很多，单束重建强调重建前外束的重建，胫骨的定位点位于足印迹的偏外侧。而双束重建对于Y形移植物胫骨端的定位要处在残断的中心。胫骨双隧道的应用使后交叉韧带的重建实现了精确定位。并使移植物相对独立。对于胫骨双隧道重建可以采用挤压螺钉固定。

大量基础研究通过模拟单束重建和双束重建，对比术后膝关节稳定性、韧带的张力变化以及施加负荷后韧带变形情况，结果表明双束重建在解剖和生物力学方面更接近正常的PCL。Race对单束等长重建、单束解剖重建和双束解剖重建进行比较，结果发现等长重建后伸膝时移植物过分紧张，而屈膝时又松弛；单束解剖重建术重建了ALB，屈曲60°时，移植物能发挥正常作用，90°～130°时松弛；双束重建才能在整个活动过程中维持膝关节的松紧度。双束重建手术能更加精确地模仿PCL的两束，能恢复在各个屈膝角度时的正常活动。PCL的特殊结构与膝关节复杂运动相适应，膝关节屈伸并非简单的铰链运动，是由一系列多轴心三维运动组成，屈伸活动时横轴不断变化，轴心活动曲线呈J形。因此，单束重建PCL仅能保持膝关节某一位置的稳定性。但也有学者得出了相反的结论。Bergfeld等通过生物力学研究发现，PCL的双束重建较单束重建无任何优势。Wang等研究发现双束重建和单束重建在术后功能评分、韧带松弛度等方面无明显差异。2008年Whiddon等也采用inlay技术比较了单束、双束PCL重建效果。认为对单纯PCL损伤膝，双束较单束重建在屈膝30°时过度限制了膝外旋，而没有进一步减少胫骨后移，这种过度限制可能是导致骨关节炎的一个危险因素。

单束重建在临床上能取得成功，可能因为单束重建模拟的是ALB，而ALB是PCL的主要功能部分，还可能是因为PCL损伤往往还残留有部分或全部后外侧束纤维和板股后韧带，它们对单束重建有重要的加强作用。目前关于双束重建和单束重建仍有较大争议，双束重建是否就是理想的重建方法，尚有待进一步临床研究证实。

（2）双束重建的关键技术-隧道定位

PCL双束重建中一般采用单胫骨骨道或胫骨嵌入技术（inlay技术），与PCL解剖情况差别明显。为了更好的解剖重建PCL，提高重建效果，学者开始提出PCL双束4骨隧道重建，即将ALB与PMB胫骨隧道分开。由于PCL中每束纤维在屈伸膝过程中都有各自的紧张模式，将骨隧道定位于原止点内很重要，既可以复制原韧带的紧张模式，又可以在恢复原韧带的作用。现在常用的胫骨双隧道的位置主要有两种，ALB和PMB分别呈上下位或水平位分布。股骨隧道的位置较多，有研究将AL束隧道定位于1：00，PM束隧道定位于2：30。另有研究则将AL束隧道定位于1：00，PM束定位于3：00～4：00。还有报道将AL束隧道定位于11：00，PM束隧道定位于9：00。

为了尽可能重建好交叉韧带的紧张性，学者们进行了解剖重建，采用了双束双隧道的方法。后交叉韧带分为前外束和后内束。两束股骨止点分别距离股骨内髁的前缘9.6mm和10.6mm，距离髁间窝顶的距离分别为4.8mm和11.4mm的距离。Harner等人通过研究认为前外侧束的附着点的范围大于后内束的附着范围。Cosgarea等研究发现前外束和后内束胫骨附着电距离关节面分别为0mm和4.6mm，胫骨的附着点位于胫骨后缘的中点。在以往的研究中后交叉韧带的胫骨的附着点呈现梯形，附着点的前缘从外向内侧逐渐倾斜，附着点位于内外侧胫骨平台之间凹陷的后方，并位于软骨潮线的上方。后交叉韧带的止点与胫骨髁间凹的部位相一致，他的定位于胫骨平台的大小相一致。

后交叉韧带股骨的附着点有多种测量方法。较为常用的是以股骨髁间窝顶点作为参考，前外侧束的定位于10：30的位置，后内侧束的定位于8：30的位置。后交叉韧带位于膝关节旋转的长轴上，后交叉韧带几乎垂直于额状面，随着屈曲角度的不同与矢状面保持30°～45°的角度。后交叉韧带的主要功能是防止胫骨的后移，其他重要的功能包括防止膝关节的内外翻，防止伸直位胫骨的外旋。1975年Grigis首次提出了后交叉韧带分为两束，其中2/3的部分是前外侧束，前外侧束在膝关节屈曲40°～120°的范围内紧张，而后外侧束在膝关节伸直和高屈曲(超过130°）的时候拉紧。这种双保险的结构可以保障膝关节在任何屈曲和伸直角度下后方的稳定性。前外侧束骨隧道的定位，SL附着点作为前外侧束定点骨隧道的重要参考点。

6.后叉合并后外侧结构重建

后外侧结构是保证膝关节后外方稳定的必不可少的结构，并与后交叉韧带的功能相辅相成。它的损伤将导致膝关节的外旋不稳。后外侧结构中腘肌腱（PT）、腘腓韧带（PFL）和腘肌（PM）相互衔接，协同作用，构成一个功能整体称为腘肌-腱-韧带复合体（PMTL）。后外侧结构主要通过PMTL来保证膝关节的外旋稳定。后交叉韧带合并后外侧结构损伤的概率高达60%。Harner等人对30名合并有后外侧结构损伤而只进行后交叉韧带重建的病人进行随访，发现只有1/3的病人达到了生理范围内的关节紧张度。

Markolf对后交叉韧带联合后外结构损伤的患者进行随访，发现单独后交叉韧带重建发生移植物松弛的概率比联合后外侧结构重建要高得多。后外侧结构断裂的情况下，后交叉韧带移植物所受到的张力可升至正常的150%，是导致移植物松弛甚至重建的重要原因。后外侧结构和后交叉韧带联合损伤后，胫骨的后移明显增加，并有可能压迫膝后的神经血管。而后叉韧带重建后可以有效地防止胫骨后移并部分的恢复胫骨的外旋稳定性，是联合损伤后重建的第一步；但单独后交叉韧带重建不能根本校正膝关节的过度外旋，只有后外侧结构重建才能恢复膝关节的外旋稳定。所以后外侧结构重建是恢复关节稳定的根本要求。联合重建的目的不仅要保证膝关节的稳定，还要保证韧带和移植物所受的张力负荷在正常的范围之内。所以要求移植物固定于韧带的正常附着点，长度尽可能和原韧带保持等长，这种方法称为解剖重建。Veltri和Warren强调所有的后外侧结构损伤都尽可能达到解剖重建。

现阶段手术重建是治疗后外侧结构损伤的根本方法。在条件允许的情况下后外侧结构的重建应和后交叉韧带重建联合进行。Suda等人研究证明急性后外侧结构损伤，早期联合手术治疗比分期手术重建更能够增加膝关节的稳定性。慢性后外侧结构损伤因为有瘢痕的形成，软组织的移位及下肢力线的改变治疗起来有一定的难度。主要以重新恢复膝关节的稳定和运动功能、消除疼痛和膝关节不稳、防止关节软骨退变为手术重建的目的。后外侧结构重建方法，可采用股二头肌腱转移术，但是有很大的局限性并且是一种不得已的选择。目前推荐采用异体肌腱进行重建，分别建立胫骨隧道，腓骨隧道和股骨隧道，从而进行腘肌腱和外侧副韧带的重建。

7.重建后的力学效应

（1）杀伤角效应

1992年在“The meeting of the American Academy of Orthopedic Surgeons（美国关节外科学术大会）”上，Marc Friedman首次将PCL移植物与胫骨隧道之间的锐角称为“killer turn”。“killer turn”对移植物的破坏作用主要表现为：使其磨损、变细和撕裂，最终导致不可逆性的拉长；并且单纯皮质外固定移植物的微动加重了骨道口与移植物的摩擦以及延缓了腱骨愈合。胫骨侧“killer turn”导致移植物的松弛被认为是PCL重建失败的重要原因之一。

减小“killer turn”的方法有： inlay技术、建立外侧胫骨隧道、解剖固定、复合固定、保留残端重建、打磨隧道口边缘。inlay技术可以直接显露PCL胫骨止点，达到解剖固定，避免transtibial技术中的“killer turn”，有更好的生物力学稳定性，神经血管损伤的危险较小。胫骨隧道内口应在中线偏外，如在中线偏内侧，会与髁间窝内侧壁发生切割，同样易损伤韧带。Huang等利用生物力学研究证实，将胫骨隧道由前内侧方向改为前外侧方向不仅对关节稳定性无影响，而且有效地减少了“Killer turn”的角度。

（2）锐角效应

2003年Handy等提出股骨侧移植物与骨隧道存在“critical corner”（转角），并可以造成移植物的磨损。Patricia将股骨隧道边缘对移植物的磨损作用称为“acute angle effect”（锐角效应）。目前常用的两种减小锐角效应的方法是应用小号界面螺钉配合皮质外固定的复合固定技术，通过加大骨隧道与股骨髁侧壁夹角以及对于骨隧道边缘进行打磨的骨隧道技术。

近些年后交叉韧带重建的方法得到了逐步的改进和革新，由单束重建发展到双束重建方法，由建立胫骨隧道发展到了Inlay技术固定，后叉韧带重建要取得良好的术后稳定性，与移植物的选择，固定点的定位，骨隧道的建立及固定方法的选择都有密切的关系，这些重建过程中的关键因素还将继续深入的研究和发展。