股骨髁上骨折指距股骨最远端的9~15cm范围内的骨折，而股骨髁骨折指股骨最远端9cm内的骨折，约占股骨骨折的7%，其中开放性骨折占5%~10%，发病呈双峰分布，青年男性多因高能量创伤所致，老年患者多为低能量损伤所致。近年来膝关节置换术后的假体周围骨折的发生率正在逐渐增多，假体近端骨折常累及股骨髁上甚至股骨髁。另外，股骨远端骨折累及膝关节关节面可能造成创伤后关节炎及关节功能障碍。

1.直接暴力

直接作用于骨折部位，高能量损伤多见于车祸、高空坠落等，低能量损伤多见于老年人摔倒所致。

2.间接暴力

内翻、外翻或者旋转暴力造成同侧股骨干骨折的能量轴向传导所致骨折。

AO分型：（图1）

图1 股骨远端骨折的AO分型

1.A型为不累及关节面的干骺端骨折

（1）A1型为干骺端简单骨折；

（2）A2型为干骺端的蝶形骨折；

（3）A3型为干骺端复杂骨折。

2.B型为累及部分关节面的骨折

（1）B1型为外侧髁沿矢状线方向的骨折；

（2）B2型为内侧髁沿矢状线方向的骨折；

（3）B3型为股骨髁沿冠状线方向的骨折。

3.C型为完全的关节内骨折

（1）C1型关节面、干骺端均为简单骨折；

（2）C2型关节面为简单骨折，干骺端为复杂骨折；

（3）C3型为关节面粉碎骨折。

1.临床评估

接诊病人首先应询问致伤机制，明确是高暴力或低暴力损伤。股骨远端骨折患者应仔细进行血管、神经评估，特别是骨折向后移位的患者可出现以下特殊表现：腘窝部位肿胀，肢体苍白，皮温下降，足背脉搏消失提示血管可能损伤，须行血管超声或增强CT检查；肢体麻木、感觉异常、双下肢感觉不对称等均提示神经损伤。

股骨远端骨折常合并髌骨骨折、胫骨平台骨折、胫骨干骨折、股骨颈骨折、髋臼骨折，因此对行动迟缓老年患者与多发伤患者要评估是否伴有上述骨折。

2.影像学评估

（1）X线检查

常规检查，膝关节正、侧位及双斜位像；股骨的全长片检查更有助于进行评估；

（2）CT及三维重建

明确关节内骨折的粉碎性骨折块情况，有助于诊断及术前制订治疗计划。对于股骨髁冠状面骨折（Hoffa骨折）诊断意义重大。

（3）MRI检查

通常不需要进行，但可协助评估相关韧带及半月板损伤。

（4）血管超声及血管造影

股骨髁上骨折明显向后成角者有可能损伤腘动脉，对于怀疑血管损伤的患者，行血管超声、血管造影、增强CT血管重建有助于判断血管压迫及损伤情况（图2）。

图2 股骨远端骨折患者，增强CT及重建可见骨折远端向后移位压迫腘动脉，远端肢体缺血

1.手术适应证及手术目的

对于股骨髁上骨折的手术适应证，如患者一般情况允许，无明显的手术禁忌，均应行手术治疗。而手术应实现：①关节面解剖复位，并坚强固定；②干骺端尽量采取间接复位，减少软组织的损伤，恢复股骨的长度、力线、外翻角和旋转畸形；③若干骺端为简单骨折，则采取加压固定；④若干骺端为粉碎骨折则采取桥接固定；术后早期进行功能锻炼。

2.手术技巧——股骨远端骨折切开复位内固定术

（1）体位及术前准备

多数情况下取仰卧位，同侧髋部垫高，腘窝垫软垫，膝关节屈曲60度。

（2）切口体表投影及手术入路

大多数手术可以通过股骨远端外侧入路完成，如果关节面骨折较为复杂，需要更好地显露关节面，可以选择旁髌腱入路，如需处理内侧可以联合内侧入路。

（3）骨折复位及固定

1）固定方式的选择

常用于股骨远端骨折固定的器材包括空心螺钉、角钢板、动力髁螺钉、股骨髁钢板、LISS、股骨远端逆行髓内钉。AO分型A2、A3、C2、C3型的干骺端复杂骨折可采取LISS做桥接固定；而A1.2、A1.3、C2.1、C1型的干骺端简单骨折可采取DCS等加压固定。

2）骨折复位的顺序：

对于复杂的股骨远端骨折，如C3型骨折（伴或不伴有Hoffa骨折的关节面粉碎骨折），应首先复位和固定关节面骨折，将其转化为A3型骨折，然后复位和固定干骺端骨折。

3）Hoffa骨折的复位与固定

应用点式复位钳及Schanz螺钉作为摇杆复位骨折。置入至少两枚3.5mm或4.5mm空心拉力螺钉导针，以提供足够的抗旋转能力。若骨折片较小，则需经后向前固定（图3）。

4）C型骨折的复位和固定

对于干骺端的简单骨折，可采取动力髁螺钉（DCS）或角钢板（ABP）固定（图4），对于干骺端的复杂骨折，采取具有角稳定性的LISS钢板，且应用间接复位技术，采取经皮微创的方式置入钢板，保护骨折部位的血运，有利于骨折愈合。

图3

A.应用点式复位钳及Schanz螺钉作为摇杆复位骨折；B.置入至少两枚导针，以提供足够的抗旋转能力；C.应用埋头器在近段皮质扩孔；D.置入空心螺钉，螺纹端必须完全通过骨折线，并将螺钉末端埋入骨皮质；E.若骨折片较小，则需经后向前固定；F.股骨外髁冠状面骨折，应用拉力螺钉内固定后X线片（术前X线及CT片见影像学评估部分）

图4

A.置入导针：第一枚通过股骨远端与胫骨平台间关节线，第二枚通过股骨髁前表面，第三枚在前后位平行于第一枚，在远端向近端观察平行于第二枚导针；B.置入点位于股骨髁前1/3与中1/3交界，距离关节面2cm处；C.远端骨折块经钢板置入至少2枚螺钉；D.近端加压固定，一般需要8个皮质单位

（4）术后处理

术后24~48h拔除引流管；术后定期复查X线片；术后可早期应用CPM机辅助锻炼，避免膝关节僵直；4~6周逐渐开始负重锻炼，应注意对于内侧骨皮质粉碎，支撑不良并且没有采取内侧支撑钢板的患者应推迟负重，避免钢板断裂。

3.经验与教训

（1）应用LISS钢板应该避免近端锁定螺钉偏心固定（图5），否则螺钉的工作距离减少，容易导致螺钉切出。

（2）应用LISS钢板固定时如内侧骨质明显缺损，可以进行植骨或结合内侧支撑钢板。避免应力集中而造成钢板断裂或内固定失败。

（3）逆行髓内钉的使用指征：可用于A型和关节面为简单骨折的C1、C2型骨折，特别是病理性肥胖，漂浮膝损伤，合并同侧股骨颈骨折，膝关节假体周围骨折或严重骨质疏松的患者。而对于发生在极远端如关节面以上2~3cm的骨折，不宜应用逆行髓内钉进行固定。

图5

A.自攻自钻锁定螺钉钢板、螺钉位置正确；B.钢板偏向股骨前方皮质，螺丝偏心固定，固定强度低；C.股骨髁上骨折，应用LISS固定，可见近端偏心固定；D.由于偏心固定，抗拔出强度低，导致内固定失败

4.手术并发症及其防治

（1）畸形愈合

股骨远端骨折畸形愈合多由于术中复位不良造成，在复位股骨远端骨折过程中，应注意以下几个要点：①关节面的解剖复位：术前应行CT检查，避免漏诊Hoffa骨折，C3型骨折复位关节面时应注意不要过度加压，以免宽度过窄；②应用逆行髓内钉固定C1、2型骨折时，可以先将导针从入钉点插入，此时用拉力螺钉固定关节面，可以避免与髓内钉相冲突；③肢体长度恢复：在干骺端粉碎的患者，恢复肢体长度存在一定困难，全麻下应用肌松剂有利于牵引复位恢复肢体长度，另外与健侧肢体比较，也可以避免肢体短缩；④冠状面复位：首先要理解膝关节存在6°的外翻角度，应用钢板螺丝固定时，在股骨髁打入一枚水平的Schanz螺钉，作为摇杆协助复位；⑤应用逆行髓内钉固定时，由于近端髓腔宽大，可以通过前文所述的原理，置入阻挡螺钉，确保良好的复位；⑥矢状面复位：由于腓肠肌的牵拉作用，导致骨折端向后成角，手术时应屈膝，并在骨折端成角下方垫一厚的衬垫协助并保持复位；或从前方在远端骨块内打入一枚Schanz螺钉作为摇杆协助复位；⑦旋转复位：按前文所述方法，应用术中透视纠正旋转畸形。

（2）骨不连

①多由于复位不良，内侧皮质缺失，钢板螺钉固定原则错误造成；②骨折端两侧保留足够的间隔距离，应用长板少钉的相对稳定原则固定；③对于骨质疏松的患者，近端尽量应用双层皮质螺钉锁定；④对于内侧皮质缺损的患者，应行植骨术或者辅助内侧钢板，减少钢板断裂的风险。

（3）逆行髓内钉相关并发症

①髌骨与交叉韧带起点损伤：在逆行髓内钉固定，开口和扩髓时，入钉点偏前可能损伤髌骨，入钉点偏后，可能损伤交叉韧带的起点；扩髓时应该保持屈膝并使用套筒保护，否则有可能损伤髌骨。②膝疼痛：文献报道应用逆行髓内钉固定股骨远端骨折，膝疼痛发生率可达16.5%，其原因包括：本身合并髌骨损伤或韧带损伤，远端锁定螺钉撞击髂胫束，股四头肌萎缩无力，钉尾突出，未知原因。

（4）闭合性血管损伤

①对于挤压伤的患者，应密切监测患肢远端的血流灌注情况，避免遗漏血管内皮损伤后引起的闭合性血管损伤；②血管内膜损伤早期，表现不特异，有可能出现的症状有：脉弱，严重出血自行停止，周围神经损伤，小的血管瘤，贯穿伤距离大血管小于1cm；③血管内膜损伤早期诊断依赖血管造影；④一旦诊断后应尽早手术重建肢体血运，缺血4~6小时内重建肢体血运，功能恢复较好，超过8~12小时手术效果较差。