股骨转子下骨折是发生于股骨小转子及其远端5cm之内的骨折，属于较为常见的骨折，占所有髋部骨折的10%~30%。应当引起注意的是该区域多发生病理性骨折，据统计17%~35%的转子下骨折是病理骨折。转子下骨折不同于邻近的转子间骨折，该区域内骨不连的发生率较高，其中的原因如下：①股骨转子下区是应力集中区，骨折极不稳定。②股骨转子下区主要由皮质骨构成，血供相对转子间区域少，骨折的愈合能力相对弱。③多为高能量损伤，周围软组织损伤严重。④选用切开复位及剥离显露内侧骨折块过多破坏断端血运。

1. 转子下骨折损伤机制

①高能量损伤：如机动车事故、高处坠落伤；②低能量损伤：如老年性骨质疏松跌倒所致骨折，病理性骨折；③股骨颈骨折空心钉内固定术后骨折：由于空心钉直径6.5至7.3mm，三枚螺钉削弱了股骨近端张力侧皮质的坚固性，容易造成股骨转子下区骨折，建议螺钉在股骨外侧皮质的位置不要超过股骨小转子水平。

Seinsheimer分型法较常用，根据大骨片的数量、骨折线的形状与位置，将骨折分为五种类型：Ⅰ型，无移位的骨折；Ⅱ型，两块骨折（A.横形骨折；B.螺旋形骨折，小转子与近侧断端相连；C.螺旋形骨折，小转子与远侧断端相连）；Ⅲ型，三块螺旋形骨折（A.小转子形成一单独骨片；B.股骨近端形成一单独的蝶形骨片，但不包括小转子）；Ⅳ型，粉碎骨折，四块以上骨片者；V型，转子下-转子间骨折，任何转子下骨折伸展到大转子者（图1）。

图1 股骨转子下骨折的Seinsheimer分型

1. 手术适应证

①除儿童和全身状况不允许麻醉及手术的病人，应当选择手术治疗。②非手术治疗采取屈髋90度的股骨髁上牵引（如图2）。

图2 股骨转子下非手术治疗应该采取屈髋、屈膝90度的体位

2. 手术方案的选择和手术原则

股骨转子下骨折固定方法多样，根据不同的骨折类型选择合适的内固定物成为治疗效果的关键。

（1） 闭合复位髓内钉内固定：髓内钉是大转子区完整的Seinsheimer分型I至Ⅳ型的股骨转子下骨折的首选固定方案。治疗中多采取长重建髓内钉，提供足够的把持力。

（2） 切开复位钢板螺钉内固定：动力髁螺钉（Dynamic condylar screw，DCS）是Seinsheimer分型V型或者既往该部位骨折固定失败患者的首选方案，在术中应至少保证2根或以上的皮质骨螺钉进入股骨距，可防止内收和旋转畸形。动力髋螺钉（Dynamic hip screw，DHS）因为不能提供足够的防旋能力，不适合股骨转子下骨折的治疗。

3. 手术技术

股骨转子下骨折闭合复位髓内钉内固定术

（1） 体位及术前准备：侧卧位于可透视手术床或平卧于牵引床。前者需在术前测量健侧肢体长度，术中需仔细避免旋转畸形。后者术中不必过度牵引患肢，避免牵引造成骨折块进一步的移位。由于患肢远端固定，采取各种复位技巧操作近端骨折块向远端复位。术中通过透视方便比较患肢和健侧肢体的长度，容易纠正患肢的成角畸形。

（2） 手术入路：同股骨转子间骨折闭合复位髓内钉内固定部分。

（3） 骨折复位与内固定：

1） 侧卧位复位技巧：此方法难点在于控制旋转，应透视调整纠正旋转畸形：首先透视膝关节，调整双髁后侧连线重叠，此后膝关节维持位置不再变动，旋转C形臂20°（或设计好的股骨颈前倾角），透视股骨近端，此时股骨颈和股骨干应在同一轴线上（图3）。

图3 首先透视膝关节，调整双髁后侧重叠，保持膝关节不动，旋转C形臂20°，透视股骨近端，此时股骨颈和股骨干应在同一轴线上

2） 平卧位复位技巧：患肢稍牵引，足极度内旋，以保持髌骨朝向正上方。近端对远端复位时，对于较小外展、屈曲移位，向内、向下压迫骨折近端，进行复位；近端外展畸形的骨折，可以用点状复位钳，沿大转子和股骨干方向临时固定；或者用一根顶棒自外向内顶推近端骨块复位（图4）。

图4

A-B.对于较小的外展、屈曲移位，可以向内、向下压迫骨折近端复位；C-D.对于股骨近端外展畸形，可以应用顶棒协助复位；E-F.或者应用复位钳钳夹复位

对于远端向内移位的骨折，可以在远端使用骨钩，同时近端配合顶棒进行复位（图5）。

图5 对于远端向内移位，可以用骨钩向外勾住远端，配合顶棒向内推顶近端完成复位

3） 进针点与进针方向：恰当的进针点是获得和维持复位的关键，在正位上，进针点为梨状窝偏外；在侧位上，进针点位于前1/3和中1/3交界水平。不恰当的进针点的位置和方向会导致骨折复位后的再次移位（图6）。

图6 股骨长重建钉的进针点在大转子外侧，具体角度根据所用器材而定

4） 开口与扩髓：仰卧位扩髓时，应注意使用套筒把持软钻的方向，保护外后侧皮质，避免偏向外后侧导致进针方向改变从而引起内翻。

5） 远端锁钉植入：无法使用导向器时，可应用“满圆”技术，在透视下锁钉远端螺钉。调整C形臂机的投照角度，使锁定孔成为正圆。保证钻头尖端在锁定圆孔中央，并使得钻头同锁定孔在同一轴线上，使钻的边缘正好套在锁定孔内，或者正好将其充满。

（4） 术后处理：理论上重建钉的设计允许术后即可负重。但临床中年龄较大、骨质疏松、粉碎骨折不稳定的患者，可以适当延期负重。应早期行关节功能锻炼。

4. 经验与教训

（1） 关于闭合复位髓内钉内固定的扩髓过程中的技术误区有：偏心扩髓：可以导致一部分骨皮质的薄弱，从而影响愈合甚至导致疲劳骨折；转速慢导致扩髓钻卡住：如果扩髓钻卡住，应由有经验的医师取出，因为扩髓钻头在髓腔内断裂是严重的并发症；过度扩髓导致热坏死：对于股骨干中部髓腔狭窄的病人（9mm或以下），应当避免过度扩髓，否则可能导致髓腔内细胞的过热坏死；脂肪栓塞：扩髓时应慢慢插入扩髓钻，并且在每次扩髓之间停留足够的时间，保证髓腔内压力回复正常。

（2） 钢板螺钉固定理念

1） 对于简单的骨折：可以采取加压钢板或者拉力螺钉在骨块间加压，获得绝对稳定；或者应用桥接钢板长板少钉的固定方法，获得相对稳定。

2） 对于粉碎骨折：可以采取桥接钢板，近端、远端螺钉相距较远，获得相对稳定。

（3） 注意对内侧骨块的血运保护。

5.手术并发症及其防治

（1） 股骨转子下骨折术后内翻畸形：术中可以在正位透视中观察大转子顶点和股骨头中心的关系，二者在一条水平线上基本上颈干角在130°左右，如果大转子顶点明显高于股骨头中心，则提示存在内翻畸形；在获得良好的复位之前，不要开始扩髓，否则将难以重新复位和固定。

（2） 骨不连：对于转子下骨折，在进行有限切开髓内固定或髓外固定时，应注意避免破坏内侧血运导致内侧骨块坏死吸收从而引起吊臂样改变，造成骨不连和内固定失败。另外由于术中过度牵引导致骨折断端分离，应该在锁入远端静力锁钉前松开牵引，或者使用动力锁定；如果术后发现股骨近端与股骨干间隙过大，可以在术后6周将远端锁定螺钉动力化。