单纯股骨头骨折极为罕见。多为髋关节后脱位合并股骨头骨折（ThompsonⅤ型）。

髋关节后脱位合并股骨头骨折是一种少见的损伤。近年来，随着高速交通的发展，此类患者明显增多，北京积水潭医院1997—1999年入院治疗18例，而2001—2003年为44例。其发生率随高能量创伤的增多而逐年上升。

髋关节后脱位合并股骨头骨折是一种高能量损伤，多与车祸有关；尤其在撞车时未使用安全带、屈髋屈膝撞击引起。其次为摔伤，也有报告说对大转子的直接暴力也能引起此种损伤。

创伤作用机制为暴力沿股骨干长轴传导，股骨头向后上移位，此时：屈髋90度，造成髋关节后脱位；屈髋60度，坚硬的髋臼后缘对股骨头产生剪式应力，造成骨折。PipkinⅠ型为内收位损伤，PipkinⅡ型为外展位损伤；当股骨头骨折后，与颈相连的部分成锐性边缘，在暴力继续作用下，向近端从骨膜下剥离，有时甚至达髂嵴，此时股骨头在骨膜下固定，持续的脱位暴力造成股骨颈骨折为PipkinⅢ型损伤。

当屈髋大于60度时，则易发生髋臼骨折，且髋臼及股骨头的关节软骨破坏，Ⅱ期形成变性，愈后差。

Thompson分型的第Ⅴ型为髋后脱位合并股骨头、颈的骨折，之后Pipkin又将其第Ⅴ型分为4个亚型（图1）。

Ⅰ：髋关节后脱位伴股骨头陷凹中心远侧的骨折。

Ⅱ：髋关节后脱位伴股骨头陷凹中心近侧的骨折。

Ⅲ：Ⅰ或Ⅱ型伴股骨颈骨折。

Ⅳ：Ⅰ或Ⅱ型伴有髋臼骨折。

从上述分类方法，基本能判断出损伤的严重程度和预后；该分类体系得到了大多数医生的认同。

图1

A. PipkinⅠ型：髋关节后脱位伴股骨头陷凹中心远侧的骨折；B. PipkinⅡ型：髋关节后脱位伴股骨头陷凹中心近侧的骨折；C. PipkinⅢ型：Ⅰ或Ⅱ型伴股骨颈骨折；D. PipkinⅣ型：Ⅰ或Ⅱ型伴有髋臼骨折

股骨头约占圆球的三分之二，方向向上、向内、向前，股骨头凹处有圆韧带与髋臼相连，其内有血管进入股骨头。圆韧带作用为增加股骨头稳定性及提供部分血运。股骨头除头凹外均由透明软骨覆盖。在一个步行周期中，70%的股骨头关节面参与负重，但瞬时接触者只占25%。承重区主要位于股骨头外侧部。

髋臼由髂骨、坐骨和耻骨组成。单纯骨性髋臼只能容纳股骨头的五分之二；而盂唇使之加深加宽，最终髋臼紧抱股骨头的二分之一。

关节囊于前部覆盖股骨头、颈的全部，并得到强大的髂股韧带的加强；在后部，关节囊仅覆盖股骨颈的中、内三分之二且仅有薄弱的坐骨韧带的加强。

对髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗，包括手法整复及手术治疗，然而使用何种方法有很大分歧。目前大多数作者认为应急诊处理，尽早复位。根据临床及随诊发现，早期复位能使股骨头血运尽早及完全恢复，延至12小时以上则股骨头缺血坏死几率增加。对于高能量多发损伤，在纠正心肺异常，出血的同时，尽早复位能减轻血压持续下降。

1.手法整复

（1）Bigelow 法（图3）

患者仰卧位。助手压住双侧髂前上棘以固定骨盆。术者一手握着患肢踝部，另一前臂置于患肢膝部。顺着畸形方向牵引，屈髋90°以上后内收，内旋患髋，当股骨头还纳进入髋臼后，牵引下外展，外旋，伸直髋关节。

（2）Allis法（图4）

患者仰卧位。助手压住双侧髂前上棘以固定骨盆。术者一手握着患肢踝部，另一前臂置于患肢膝部。顺着畸形方向牵引。维持牵引下屈髋90°，内旋或外旋髋关节直至复位。

（3）Stimson 重力法（图5）

患者俯卧位，下肢下垂。屈髋屈膝90°。助手固定骨盆。术者抓持患肢远端牵引并内旋或外旋髋关节直至复位。

图3 Bigelow 法

图4 Allis法

图5 Stimson 重力法

手法复位：不适当的手法复位能造成进一步的损伤，如Bigelow法环绕复位施加太大应力于股骨颈，使股骨颈与髂骨翼发生杠杆作用，能造成Ⅰ型或Ⅱ型骨折加重为Ⅲ型骨折。另外，环绕时加大旋转，还能造成坐骨神经损伤，因此整复前后一定要详查下肢神经的功能。Stimson法因需患者俯卧位，而较少应用。临床上我们常在麻醉下应用Allis法复位。复位后应达到：①髋关节解剖复位；②股骨头解剖复位。手法复位后摄双髋正位片，确定复位及作双侧对比，如与对侧X线片比较，关节间隙增大超过2mm则提示：①关节内游离碎骨块；②复位不完全；③软组织嵌入。此时应作CT等检查并考虑切开复位内固定。随后应评估髋关节稳定性，在屈髋0~30度内轻微活动髋关节，如能保持稳定，并经影像学确认解剖复位则可行骨牵引治疗6~8周，之后再经6周免负重活动。

2.手术治疗

由于存在关节内碎骨块及软组织嵌入等因素影响复位，故多需手术治疗。

（1）手术适应证

①手法复位失败或髋关节在复位后的X线片及CT片上未及解剖复位。②复位后髋关节不稳定。③明显的髋关节粉碎骨折或复位后骨折块移位大于2mm。④手法复位后出现坐骨神经症状。⑤合并股骨颈骨折。⑥股骨头承重区大块骨折。

（2）手术方法

1）手术入路的选择：Ⅰ型骨折位于股骨头前内下部，采用髋后侧入路时，需极度内旋股骨，股骨头脱位时骨折面正对着髋臼方向，不便于骨折块复位及内固定。而后侧入路便于髋臼后壁骨折的处理，不影响股外侧动脉升支等血液供应，当骨块较小而仅需切除时，是一种较好的选择。髋后外侧入路既可保护血运，又利于骨折块的固定，且对于Ⅲ型骨折股骨颈的空心钉固定也十分方便，是一种较为常用的手术入路。

2）对股骨头折块的处理：较大折块（大于1/3）时内固定是必要的，股骨头中心凹陷远侧折块通常较小，且属于非负重区，可行切除，不影响功能；不论手术切除或内固定，术后有时需要牵引6周。

切开复位时应注意保护股骨头的血运，约有超过1/3的病例其残留于关节内的较大骨块仍有关节囊等软组织与髋臼相连，原则上应尽量保留，但不能因此而过分延长手术时间或影响复位质量。

对股骨头骨折块多采用可吸收钉或直径4mm的半螺纹钛钉埋头后固定。可吸收钉的最大优点在于股骨头晚期坏死塌陷时，其本身不会对髋臼软骨造成进一步的损害。拧入可吸收钉前，钻头钻孔长度应大于钉长6mm以上，并可用小注射器向钻孔内注入起润滑作用的生理盐水。对Ⅲ型骨折，还应加用空心钉固定股骨颈。Ⅳ型骨折的髋臼骨折块多因较小而可以切除，其疗效与Ⅰ、Ⅱ型骨折大致相当，明显好于Ⅲ型骨折。

3）人工关节置换术：PipkinⅢ型股骨头缺血坏死率极高，可考虑一期人工关节置换。年龄因素需要注意。对于小于50岁的患者，即使为PipkinⅢ型损伤也应考虑切开复位内固定，而对于大于65岁，或原先关节内就有病变的患者，可考虑各种形式的关节置换术。