髋臼骨折比较复杂，骨折类型繁多，所以进行分型很困难。目前被广泛采用的分型系统是Letournel-Judet分型和AO分型，有时也采用Marvin Tile分型。以下主要介绍Letournel-Judet分型。

这一分型系统一直被广泛地接受和应用，此分型系统主要是从解剖结构的改变来分，根据髋臼前后柱和前后壁的不同骨折组合，将它们分为2大类，10个类型的骨折。

（一）单一骨折

涉及一个柱或一个壁的骨折，或一个单一骨折线的骨折（横断骨折）。共有5个单一的骨折类型：

1.后壁骨折

髋臼的后关节面1块或多块骨折，但整个后柱未断裂。后壁骨折块的大小、部位及粉碎程度可能各不相同，常常还伴有压缩骨折。

2.后柱骨折

后柱骨折发生率低。后柱骨折线最高从坐骨大切迹角处开始，向下，经髋臼后壁，纵穿髋臼窝底，最后达耻坐骨支。

3.前壁骨折

骨折线通常从髂前下棘的下缘开始，穿经髋臼窝底，达闭孔上缘的耻骨上支。前壁骨折的发生率最低。

4.前柱骨折

根据骨折线所波及的范围可分为最低骨折，低位骨折，中间骨折和高位骨折。

5.横断骨折

一个横形的骨折线将髋骨分为上、下2部分，也就是说横形骨折线将前后柱各自分为上下两部分，但在上下两部分中，前后柱之间保持完整而并未分离。Letournel将横断骨折进一步分为高位横断骨折，中位横断骨折以及低位横断骨折。

（二）复合骨折

至少由以上2个单一骨折组合起来的骨折称为复合骨折，共包括5个类型。

1.T形骨折

T形骨折是在横断骨折的基础上，由一个垂直骨折线将横断骨折的远折端再分为两部分，这一垂直骨折线有时不是处于髋臼的中心，而是偏向前柱或后柱。

2.后柱伴后壁骨折

在后壁骨折的基础上伴有后柱骨折，此种复合骨折中，后柱骨折通常移位不大。

3.横断伴后壁骨折

在横断骨折的基础上伴有一块或几块后壁骨折，横断伴后壁骨折也很常见，在所有复合骨折中，仅次于双柱骨折。

4.前方伴后方半横形骨折

此种复合骨折是指在前壁骨折和/或前柱骨折的基础上伴有一个横断的后柱骨折。

5.双柱骨折

两个柱完全分离，骨折涉及所有的髋臼关节面，它的最大特点是没有任何髋臼顶和主骨相连。双柱骨折的发生率很高。

髋臼包含在髋骨之中，髋骨是由髂骨、坐骨和耻骨3块骨组成，这3块骨在14岁以前由Y形软骨相连，16~18岁以后，Y形软骨愈合，3块骨合成为一体，称为髋骨。

髋臼为一半球形深窝，约占球面的170°~175°。正常站立情况下，髋臼向前、向下、向外倾斜。将整个髋臼球面分为5份，髂骨约占顶部的2/5，坐骨占后方及下方的2/5，耻骨占前方的1/5。髋臼并非整个覆以关节软骨，其关节面呈半月状，因其后部和顶部承受应力最大，所以，此处的关节软骨也相应宽而厚。半月软骨面在髋臼切迹处中断，此处附以髋臼横韧带。髋臼的底凹陷，和髋臼切迹相连续，无关节软骨覆盖，称为髋臼窝，其内被股骨头圆韧带所占据。

1.髋臼的柱

从外观上看，髋臼好似位于一个弓形之中，这个弓形包括两个臂，前方称为前柱，后方称为后柱（图1）。为了更好地理解髋臼骨折的病理解剖，就必须建立并理解这种解剖结构。前柱和后柱形成一个倒置的Y形结构，通过“坐骨支柱”和骶髂关节相连，两个柱之间形成的夹角约为60°。前柱高，从髂嵴的顶点到耻骨联合；后柱低，其上方和前柱的后部相连。

图1 斜线部分为前柱，点状部分为后柱

后柱：后柱也称为髂骨坐骨柱，它的上部由部分髂骨组成，下部由坐骨组成。后柱比较厚实，可为内固定提供较坚实的骨质；它的横断面为三角形。后柱有三个面，分别为内侧面、后面及前外侧面。

前柱：前柱又称为髂骨耻骨柱，它从髂嵴的前方一直到耻骨联合，形成一个向前、向内凹的弓形结构，它的两端由腹股沟韧带连接。前柱从上到下可分为3个节段：髂骨部分、髋臼部分和耻骨部分。

2.髋骨的内部结构及骨小梁系统

髋骨的内部结构和从股骨头到脊柱的应力传导之间有密切联系。1967年，Campanacci通过放射学研究，区分出了髋骨内的3组主要骨小梁系统，即：骶骨-髋臼、骶骨-坐骨和骶骨-耻骨。后柱包含髋臼后下方的骶骨-髋臼及骶骨-坐骨骨小梁，而前柱包含髋臼前方的骶骨-髋臼及骶骨-耻骨骨小梁以及髂骨-髋臼骨小梁。

3.髋臼的血液供应

髋臼周围有广泛的肌肉附着，它们提供着丰富的血液供应。另外，在髋骨的内外均有大量的血管分支围绕着髋臼走行。尽管髋臼的血供很丰富，但手术中仍要避免骨膜下剥离，以减少缺血性骨坏死的发生。

4.髋臼骨折的损伤机制

髋臼骨折是暴力作用于股骨头和髋臼之间而产生的结果。暴力通常有4个来源：膝部（屈膝状态）、足部（伸膝状态）、大转子以及骨盆后方。根据受伤一瞬间暴力的来源、作用方向以及股骨头和髋臼之间的位置不同，而产生不同类型的髋臼骨折。

对于从事髋臼骨折治疗的骨科医生来说，一定要熟练掌握髋部的X线学表现，这对于理解和判断骨折类型，做好术前计划，选择手术入路都很重要。

1.髋臼的X线学表现

对于髋臼骨折，常规应拍摄4张X线片，骨盆前后位，患髋前后位，以及髂骨斜位和闭孔斜位片。为了更清楚的显示髋臼骨折的形态，Judet等经过长期研究，对各种斜位片进行观察比较，总结出2个最佳斜位片，即和冠状面呈45°角的2个斜位。在正常情况下，闭孔环和冠状面约呈45°夹角，而和髂骨翼前2/3所在平面接近垂直。在拍摄斜位片时，因为患者要移动骨盆而产生疼痛，对难以配合的患者可考虑麻醉下拍摄，以确保X线片的拍摄质量。以下对每个位置上的X线具体表现特点分别介绍如下：

（1）骨盆前后位片：

拍骨盆前后位片时，患者取仰卧位，X线球管中心对准耻骨联合，将骨盆所有结构完整拍摄下来。在骨盆前后位片上，主要观察以下内容：①少见的双侧髋臼骨折；②独立于髋臼骨折以外的骨盆环其他部位的骨折，如髂骨翼骨折、骶骨骨折、闭孔环骨折等；③骨盆环上一处或多处关节脱位。

（2）髋臼前后位片：

大多数情况下，一张骨盆前后位片可以作为患侧髋臼的前后位片来看待，但有时需要拍患髋的前后位片，拍摄患侧髋关节前后位片时，X线球管的中心对准患侧髋臼中心。在正常髋臼的前后位片上，可看到以下6个基本放射学标记：①髋臼后壁的缘；②髋臼前壁的缘；③髋臼顶；④泪滴；⑤髂骨坐骨线；⑥髂骨耻骨线。牢记这6个基本放射学标记，对于我们阅读和理解髋臼骨折的X线片，以及判断骨折类型都很重要。

（3）髂骨斜位：

拍摄此斜位片时，患者向患侧倾斜，即健侧抬起45°（和拍摄台面之间的夹角），X线管球中心对准患侧髋臼中心（图2）。在髂骨斜位片上主要观察以下内容：①髋骨的后缘（后柱）或髂坐线；②髋臼的前缘；③髂骨翼（图3）。

图2 髂骨斜位的拍摄方法（体位）

图3 髂骨斜位的放射学标记

1.坐骨大切迹缘；2.髂臼壁前缘；3.髂骨翼。

（4）闭孔斜位：

患者向健侧倾斜，即患侧抬高45°，X线管球中心对准患侧髋臼中心。如果拍摄准确，则应该显示尾骨的尖位于髋臼窝中心的上方（图4）。在闭孔斜位片上可看到：①骨盆入口缘（前柱的基本线）即髂耻线；②髋臼的后缘；③整个闭孔环；④髂骨翼的切线位；⑤前壁及前缘（图5）。

图4 闭孔斜位的拍摄方法（体位）

图5 闭孔斜位的放射学标记

1.骨盆入口缘（髂耻线）；2.髋臼壁后缘；3.闭孔环；4.髂骨翼的切线位。

2.髋臼的CT表现

计算机体层摄影（CT）可更详细地显示髋臼骨折的某一层面，尤其在以下几方面可显示出CT的优点：前后壁的骨折块大小及粉碎程度；是否存在边缘压缩骨折；股骨头骨折；关节内游离骨折块；髋关节是否有脱位；骶髂关节损伤情况。

3.三维CT扫描

应用计算机软件可以将CT扫描片转换为三维立体图像，这样便可从整体角度反映骨折的形态，而且当把股骨头从图像中取出，可进一步显示整个髋臼关节面的形态。所以，尽可能多的、详细的放射学资料对我们作出合理的治疗计划有帮助。

对于一个髋臼骨折，在治疗以前，需要对患者的个人情况和骨折的特点进行详细的评估，这些评估包括以下内容：①骨折的特点：首先对患侧肢体总体状况进行判断，包括是否合并其他骨折、皮肤软组织情况、血管神经情况等，再根据前后位及2个斜位的X线片，CT扫描片以及三维CT影像资料，仔细判断骨折的形态和类型；②患者的一般情况：包括患者的年龄、身体状况、是否合并有全身其他部位的损伤以及骨质情况等；③医疗提供情况：现有医疗人员及设备和器械能否完成这种骨折的治疗。结合以上的具体评估，再作出是保守治疗还是手术治疗的决定。

（一）非手术治疗

适应证：有以下因素存在可考虑进行保守治疗。

（1）有医疗禁忌证者：如年老、体弱及合并有全身系统性疾病的患者，手术可能会给患者带来巨大的风险，对于这些患者，则考虑保守治疗。

（2）局部感染：由于骨牵引针或其他原因造成手术切口范围有感染存在者，则应采取保守治疗。

（3）伴有骨质疏松症的患者：关于骨质疏松症，目前还没有明确的测量标准，大多数情况下需要综合判断。因为髋臼骨折术中复位时的牵拉力很大，所以，骨质疏松的患者很难用复位器械进行把持复位，而且内固定也难以获得牢靠固定。

（4）无移位或移位<2mm的髋臼骨折。

（5）低位的前柱骨折或低位的横断骨折。

（6）粉碎的双柱骨折经闭合处理而恢复髋臼完整性者，可采取保守治疗。

非手术治疗的方法是：患者取平卧位，最好置于屈髋屈膝位，以使患者感到舒服。通常采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引重量不可太大，以使股骨头和髋臼不发生分离为宜。持续牵引5~7天后，每天可小心被动活动髋关节数次。牵引时间为6~8周，去牵引后，不负重练习关节功能；8~12周后开始逐渐负重行走。

保守治疗的目的是防止骨折移位进一步增加。所以，想通过保守治疗使原始骨折移位程度得到改善的想法是不现实的。因此在决定采取保守治疗前，就应对最后的结果有所预料，这一点也应向患者交代清楚。

（二）手术治疗

1.手术适应证

任何有移位的髋臼骨折在伤后3周以内均可手术治疗，但需除外以下条件：①有明确的手术禁忌证；②有明确的髂骨骨质疏松症；③低位的前柱骨折或低位的横断骨折；④粉碎的双柱骨折经闭合处理而恢复髋臼完整性者。

手术治疗的目的：同所有关节内骨折的治疗原则一样，做到解剖复位，牢固固定，早期进行关节功能锻炼。

2.手术时机

髋臼骨折后，由于骨折端和周围组织容易出血，暴露相对较困难，所以最好是在病情稳定，出血停止后进行手术，最佳手术时机一般认为在伤后4~7天，但是有以下几种情况时，建议急诊手术：①难复性的股骨头脱位；②复位后难以维持（不稳定）的髋脱位；③髋关节后脱位同时伴有股骨头骨折。

有以下合并损伤时，建议急诊先行合并损伤手术，4~7天后再进行髋臼骨折的手术。①合并同侧股骨颈骨折，先急诊行股骨颈骨折闭合复位，空心钉内固定术；②合并同侧股骨干、膝关节、胫腓骨、踝关节骨折，急诊先处理这些骨折，并作到牢固固定，以利于髋臼骨折手术时对同侧肢体的活动不受影响。

3.术前准备

（1）患肢准备：

术前合并有同侧下肢骨折，如果会影响髋臼骨折手术操作，则应急诊先处理这些骨折，以便为髋臼骨折手术做好准备；合并股骨头后脱位者，伤后应立即闭合复位，如果闭合复位失败，则是急诊手术的适应证；如果决定手术，患肢最好不行骨牵引。

（2）皮肤准备：

和所有骨科手术一样，术前常规进行皮肤的清洁准备。但如采用髂腹股沟入路，则术前应提前1~2天刮除会阴部阴毛，反复清洗干净。对于术前合并有Morel-Lavalle损伤者，一定要及时处理，确保手术安全进行。

对于急诊已行开腹手术，而髋臼骨折又需经前路进行时，应积极促使腹部切口良好愈合，为髋臼手术能及时安全开展创造条件。如腹部需置放引流，则应尽可能远离髋臼手术入路区。

（3）肠道准备：

髋臼骨折手术应常规进行清洁灌肠，术前留置导尿。

（4）仔细研究放射学资料：

髋臼骨折手术前，一定要仔细阅读X线片和CT片，包括4张常规X线片及CT扫描片，如果有条件作三维CT会对术前计划有更多的帮助。

（5）器械及内固定物的准备：

根据术前放射学研究结果，将术中可能使用的器械和内固定物列出清单，检查是否准备齐全并严格消毒。原则上，手术器械和内固定物应有充足的准备，以防术中出现意想不到的变化。

（6）术前应用抗生素：

手术前1天预防性给抗生素，如果术前有Morel-Lavalle损伤或有骨牵引针道局部感染，应更早使用抗生素。

（7）预防异位骨化：

异位骨化的病因不清，难以治疗，所以只能采取预防措施，一般使用吲哚美辛类药物以减少异位骨化的发生或严重程度。通常用于Kocher-Langenbeck入路和扩展的髂骨股骨入路，手术前1天开始给药。

4.手术入路

没有一个理想的手术入路适应所有的髋臼骨折。由于髋臼的解剖特点，使其不同部位的暴露需要不同的入路，如果手术入路选择不当，则可能无法对骨折进行复位和固定。手术前要全面仔细地分析患者的X线片、CT片及可能有的三维CT扫描片，并在此基础上作出正确的分型。如果有条件，最好在1块髋骨上将所有的骨折线画出。通过这些全面的分析并结合主刀医生对手术入路的掌握情况，最后再做出恰当的入路选择。

一般来说，骨折类型是选择入路的基础：①后壁骨折、后柱骨折及后柱伴后壁骨折，一定是选择后方的Kocher-Langenbeck入路；②前壁骨折、前柱骨折及前方伴后方半横形骨折，需要选择前方的髂腹股沟入路；③对于横断骨折，大部分可选用Kocher-Langenbeck入路，如果前方骨折线高且移位大时，可选髂腹股沟入路；④ 对于横断伴后壁骨折，大部分可选用Kocher-Langenbeck入路，如果前方骨折线高且移位大时，可选前后联合入路；⑤对于T形骨折和双柱骨折则进行具体分析，每一种入路都可能被选择，大部分T形骨折可经Kocher-Langenbeck入路完成，大部分双柱骨折可经髂腹股沟入路完成；⑥某些双柱骨折也可以采用髂窝入路结合Stoppa入路完成。

5.复位及固定

复位和固定是髋臼骨折手术中最复杂、最困难的环节。由于髋臼部位的解剖结构独特，所以在复位的概念、方法上也不同，不但需要专用的骨盆髋臼复位器械和内固定物，还要有熟练的助手相配合。

（1）专用器械及内固定物：

髋臼骨折手术需要有专用的骨盆髋臼骨折器械，尤其是复杂髋臼骨折，这些器械是根据髋骨的特点而设计的。

（2）复位技术：

髋臼骨折的复位没有固定的原则，每一具体的骨折类型所采取的方法各不相同。但是，应像所有其他部位的骨折复位一样，一定要保护和骨块相连的软组织，尽可能减少对骨膜的剥离。

术中首先将所有的骨折都暴露，仔细清理骨折端肉芽组织，判断清楚各个骨折线之间的关系，有无压缩骨折，有无关节内游离骨块等。

在对所有骨折完全了解后，便可开始进行复位。首先对那些容易复位且复位后对其他骨折的复位不会造成影响的骨折进行复位和固定，使一个复杂骨折逐渐简单化，但必须做到绝对解剖复位，如果第一步达不到解剖复位，则接下来的骨折就不会达到解剖复位，而且会一步比一步移位大。如果复位后不能进行最终的固定，则可先用克氏针或复位钳暂时固定，待所有骨折都复位后再整体固定。旋转移位的判断和纠正非常重要。

（3）固定技术：

髋臼骨折的固定和其复位一样，也应一步一步地进行。最有效的内固定就是折块间拉力螺丝钉（lag screw）固定，通常用3.5mm系列皮质骨螺丝钉。无论有无拉力螺丝钉固定，最终都要用钢板进行固定（单一后壁骨折块，如果螺丝钉固定牢固，则可以不用钢板）。钢板选用3.5mm系列的骨盆重建钢板。当复位钳占据并影响了钢板置放的位置时，可用螺丝钉或克氏针暂时固定以替代复位钳，当完成钢板固定后再取出克氏针。钢板在置放前一定要仔细塑形，以适应髋骨的表面轮廓。骨折的解剖复位以及钢板的准确塑形，可使固定后骨折端的应力最小。在所有固定完成后，应各个方向活动髋关节，同时仔细辨听和感觉是否有异常声音或摩擦感，如有异常，则说明可能有螺丝钉进入关节内，需检查并重新固定。当然，如果术中有影像监控，则可安全地固定。但需要强调的是，术中影像监控应多角度查看，以确保螺丝钉未进入关节。