一般而言，稳定骨折包括闭合性骨干压缩骨折，无移位或移位很小的骨折，单处掌骨干骨折，末节指骨骨折和手指屈伸活动时不会移位的骨折。

不稳定骨折包括多节段骨折，严重移位骨折，存在旋转畸形的短斜形或螺旋形骨折，多发掌骨骨折，近节指骨髁下骨折，中节指骨掌侧基底骨折，伴随广泛软组织损伤的骨折和骨折脱位，有移位的关节内骨折（包括 Bennett骨折、 Rolando骨折、单髁或双髁骨折），以及完全或不完全离断（复合伤）。

1.治疗原则

掌骨、指骨骨折要早期正确处理，争取解剖复位（恢复关节面平整，矫正旋转和成角畸形）；采用有效可靠的固定；进行早期功能操练。对于开放性骨折应在清创后进行复位并作内固定，因故不能一期闭合创口者，也应先予以复位骨折并行牢固内固定，开放创口观察，再行延期（一般不超过5d）缝合。

2.方法选择

绝大多数掌指骨骨折都能通过非手术方法得到有效治疗。对于稳定的、力线好的掌指骨骨折，只需短期制动即可较早地活动。使用石膏或手部夹板制动时，除特殊骨折外，手部要置于安全姿势——腕关节背伸20°，掌指关节屈曲60°~70°，指间关节伸直位，这样可以预防制动引起的掌指关节、指间关节侧副韧带挛缩。第一掌骨置于拇指对掌位并保持虎口张开，以防拇收肌挛缩。还可将患指与邻指一起固定，保持指甲相互平行，可防止骨折旋转畸形。掌指骨的解剖复位并不总能恢复正常的功能。临床上要极为重视软组织的保护和修复，而不是单纯、盲目追求骨折复位。

对于不稳定骨折，治疗的方式有如下几种：闭合复位外固定、闭合复位经皮穿针内固定、切开复位内固定等，可根据具体病情加以选择。

3.固定方法

（1）克氏针固定

克氏针固定手部骨折既方便又可靠，其把持力与针尖的形状和穿针时的转速有关；针尖为套管针头形状者把持力较大；穿针时低速钻入把持力大。克氏针可以交叉固定，也可以2到3根针平行固定，手术时应使钢针的交叉点坐落在骨折远段或近段，而非骨折线上，钢针尽量穿过远近两侧干骺端以获得坚强的把持力（图1）。

图1 指骨骨折，交叉克氏针固定

A.术前X线片；B.术后X线片

克氏针固定的优点是，钢针可经皮穿入，不需切开显露，能减少对软组织的损伤。其缺点在于容易松动移位，所以常需外固定辅助制动。交叉克氏针固定要是操作不当，骨折端容易分离而导致骨不愈合；穿针时有可能损伤肌腱或关节囊韧带，继发肌腱粘连和关节僵直。

（2）钢丝固定

钢丝固定可用于横行骨折、撕脱骨折及一些关节内骨折的治疗，有一定效果。骨干骨折用单根钢丝系扎可防止旋转移位，但对成角移位的约束作用差；其优点是固定牢靠、内置物切迹低；缺点是手术显露范围大、操作难度大、对骨量要求高。

（3）张力带钢丝固定

掌指骨在正常的状态下主要承受弯曲应力，形成背侧张力和掌侧压力。骨折后，张力带钢丝固定于背侧皮质面，不仅可使掌侧的压应力和背侧的张应力得以平衡，而且能够使背侧的伸展应力转化为骨折端的压应力。

张力带钢丝固定法适用于不稳定的掌指骨骨折、骨端粉碎骨折、无法使用钢板螺钉固定的骨折等。这一方法可满足术后早期无外固定保护下的手部活动，预防术后粘连。缺点是术中暴露范围大，固定特殊类型骨折时技术要求高，并且克氏针和钢丝圈对软组织有刺激。

（4）螺钉固定

手部骨折的固定也可使用微型螺钉。适用于有移位的螺旋形或长斜形骨折、超过关节面1/4的关节内骨折、单髁骨折及较大的撕脱骨折等。其缺点在于技术要求高、需要充分的显露，要排除隐性骨折或粉碎骨折，在最佳力学固定点置入螺钉，并要避免重复钻孔。

（5）钢板固定

手部钢板的设计来源于大骨骼的治疗概念。但在手部，钢板占据空间大，容易影响肌腱、皮肤滑动，而且多需要二期取出，所以一直以来未受到广泛的临床应用。不过对一些伴有软组织缺损、关节内粉碎骨折、关节周围骨折、存在短缩旋转畸形的粉碎骨折及节段性缺损的掌指骨骨折较为适用。可以提供十分坚强的固定，保证较早地开始功能操练（图2）。有些特殊骨折也有了相应的特别设计的钢板。

图2 第一掌骨骨折切开复位钢板内固定

A.术前X线片；B.术后X线片

（6）外固定器固定

近年来，外固定器的设计有了很大发展。自攻螺钉取代原来的克氏针，大大增加了固定针的把持力；外固定架的连接杆可做多平面调节，并可提供加压或牵张操作，甚至也设计成铰链式支架允许关节活动。目前主要应用于极度粉碎的骨折、伴有骨缺损的骨折、软组织严重损伤或感染的骨折、维持虎口大小及近侧指间关节的复杂性关节内骨折脱位等。其优点是可以避免对骨折块的直接暴露处理、可以通过牵张维持骨骼长度和力线、减少软组织损伤以及可以经皮操作。缺点在于操作烦琐及存在固定针妨碍软组织滑移、钉道感染、牵张延迟骨愈合的可能。

4. 常见手部骨折的处理要点

（1）远节指骨骨折

远节指骨大部分是由挤压或挫伤造成，常伴有软组织和甲床的损伤。处理上骨与软组织的治疗并重。骨折分为甲转子骨折、骨干部骨折和基底骨折。

1）指骨粗隆骨折

闭合性粗隆骨折因有甲床、甲板的支持和掌侧纤维束的紧密连接，很少发生严重移位，一般采用外固定制动。但骨折局部密闭的间隙会因出血而形成较大压力，必要时可于甲板灼孔引流甲下血肿。开放性粗隆骨折，可将移位的碎骨块适当清除，然后仔细修复软组织，清除骨块要适度，以免影响甲板生长。

2）骨干部骨折

闭合骨折一般无明显移位，可用铝托制动6~8周。开放性骨折常合并甲床破裂，应先彻底清创、冲洗、修补甲床，然后视骨折情况，选择外固定或穿注射器针头固定。

3）基底骨折

关节外基底骨折多为横形骨折，远侧骨折段常因指深屈肌腱牵拉而呈掌屈，骨折向背侧成角畸形。关节外基底骨折常伴甲床裂伤和甲根翘出，成为开放伤，需要拔甲、甲床修补、甲板还纳。可防止甲床和甲廓粘连、促进甲床平整愈合。

（2）中节与近节指骨骨折

该部位的骨折多由直接暴力引起，常伴有局部皮肤肌腱、神经、血管等软组织损伤，修复后的固定方法要尽量满足软组织损伤对制动的要求。

1）指骨头骨折

有撕脱、单髁和双髁等3种类型骨折。撕脱骨折块往往很小，如关节无侧方不稳定者无需处理，否则需要伸直位固定3~4周。单髁或双髁骨折一般首选切复内固定手术。

2）指骨干骨折

有横形、斜形、螺旋形和粉碎骨折之分。横形骨干骨折常有成角和短缩移位，移位方向与外力作用以及屈、伸肌腱的失衡状况相关。中节指骨骨折如果骨折线位于指浅屈肌腱止点远侧，骨折近段在指浅屈肌腱的牵拉下呈现掌屈，远段则因伸肌腱终腱的影响而背伸，骨折表现为向掌侧成角畸形。若骨折线位于指浅屈肌腱止点近侧，近段在伸肌腱中央束的作用下呈背伸状态，远段因指浅屈肌腱牵拉而掌屈，骨折表现为向背侧成角畸形。近节指骨骨折因骨间肌、蚓状肌的收缩而常形成向掌侧成角畸形。不稳定骨折、开放骨折及手法整复失败的骨折均是切开复位内固定的指征。切口可选择指背或侧正中纵行皮肤切口，于伸肌腱腱束间分离，在近节指骨还可于背侧正中劈开伸肌腱中央束，骨膜下显露骨折处。内固定方式可依骨折情况而定。

3）基底部骨折

在中节指骨多位于掌侧部，可伴发近侧指间关节背侧脱位或半脱位。如果骨折无移位，可行铝托制动近侧指间关节于屈曲15°位、掌指关节屈曲90°位，4周后逐渐开始主动活动。若骨折块较大、超过中节指骨基底关节面的50%，可行切开复位内固定术，并用石膏托或克氏针纵穿固定近侧指间关节于功能位，4~6周后开始主动活动。若骨折块较小，可使用钢丝固定。对于关节面损伤小于40%的粉碎性骨折或陈旧性骨折，可行掌板前移，替代损伤的关节面。施行切开复位内固定手术时，要密切注意保护伸肌腱中央束和侧束，内固定物最好在中央束止点和侧束之间穿出，以免妨碍术后早期的功能操练。

（3）掌骨骨折

1）第1掌骨基底骨折

第1掌骨的骨折中超过80%会累及基底部。这些基底部骨折可分为四型：关节外基底骨折、 Bennett骨折、 Rolando骨折和粉碎性骨折。

第1掌骨基底关节外骨折以横形骨折多见，一般较稳定，可采用拇指外展、牵引复位，以夹板或拇人字形石膏固定4~6周。因有腕掌关节的代偿，此型骨折可允许30°以内的成角畸形。超过30°的成角移位，宜选择闭合复位、经皮克氏针固定。

Bennett骨折，即第1掌骨基底关节内骨折伴第1腕掌关节脱位，是拇指骨折中最为常见的类型。第1腕掌关节掌侧的前斜韧带是该关节的关键稳定结构，附着于掌骨基底尺侧。Bennett骨折发生时，第1掌骨基底尺掌侧骨块与前斜韧带相连，而基底余部在拇长展肌牵拉下向背侧移位，同时掌骨头在拇收肌牵拉下向掌侧移位。 Bennett骨折的治疗方法多达20余种，何为最佳尚无定论，目标均是复位骨折和稳定腕掌关节。新鲜的损伤容易做到闭合复位，但靠外固定维持复位并非易事，所以多推荐闭合复位、穿针内固定。复位的方法是将第一掌骨牵引、外展、背伸并旋前，使移位的基底部与尺掌侧未移位的骨块对合，在X线透视监视下用1~2根克氏针将两骨折块固定在一起，如果掌侧骨块较小，可穿针至大多角骨，也可横向穿针固定1、2掌骨（图3）。术后以拇人字形管型石膏固定4~6周。关节面移位超过2mm或存在压缩性骨折是施行切开复位内固定的指征。

图3 Bennett骨折切开复位钢针内固定术后X线片

Rolando骨折，是指骨折线呈T形或Y形的第一掌骨基底经关节面骨折，预后较差。宜采用切开复位内固定治疗。手术时，先牵引第一掌骨，复位基底骨折块并以克氏针或螺钉固定，然后以T形或L形钢板固定。压缩明显的骨块复位后可于桡骨远端取自体松质骨植骨。还可使用外固定器于大多角骨和第一掌骨骨干作牵引支撑，结合有限内固定予以治疗。

基底粉碎性骨折的治疗更加困难，且发生创伤性关节炎的几率高。此时宜行闭合手法复位，利用韧带、关节囊等软组织的牵张使骨折复位，然后采用外固定器、持续牵引或与第二掌骨穿针固定等方法维持复位。

2）第5掌骨基底骨折

第5掌骨基底骨折的发生率较高。与第2、3、4腕掌关节相比，第5腕掌关节有20°~30°的屈伸活动和轻度旋转活动，这保证了小指对掌功能的发挥，在治疗上需加以重视。从某种程度上看，第5掌骨基底骨折在受伤机制、骨折分型和治疗方法上与第1掌骨基底骨折类似。基于局部解剖结构差异，其复位和固定较 Bennett骨折容易。横穿固定第4、5掌骨也能有效控制第5腕掌关节的脱位。同样，对于粉碎性骨折，也可在钩骨和第5掌骨干置入外固定螺钉，连接外固定器予以纵向牵引复位固定。

3）掌骨颈骨折

以第5掌骨颈骨折（亦称“拳击手骨折”）最为常见，第2掌骨颈次之。掌骨颈骨折常常出现向背侧成角移位，如不矫正，凸向掌侧的掌骨头在手部握物时产生不适感。治疗的目的在于纠正屈曲、旋转畸形。治疗方法主要是手法复位，掌指关节屈曲90°、近侧指间关节屈曲位的石膏或夹板固定。对于复位后外固定不能提供稳定固定者，予以经皮穿针固定，可经掌骨头部侧凹处穿针，也可经基底穿入多枚钢针至头部维持复位。若手法复位失败或为陈旧性骨折，可采取切开复位、钢板固定。

4）掌骨干骨折

大多数掌骨骨折经非手术治疗即可痊愈。低能量暴力导致的单根掌骨的横形或斜形骨折的力线多在可接受的范围内，功能预后尚可，必要时可采用经皮内固定治疗。掌骨干螺旋形骨折、严重的粉碎性骨折、开放性骨折和伴有关节、肌腱、神经血管损伤的掌骨骨折应考虑行切开复位内固定治疗。从生物力学的角度来看，背侧钢板最为稳定。