手与外界的接触最多也最频繁，从而易受伤害。据天津医院骨科急诊患者统计，手外伤约占就诊总人数的1/4，而手部开放性损伤又占手外伤总数的2/3。手部损伤的防治是外科领域内的重要课题。必须特别强调对复杂的急诊手外伤的早期处理，对这类损伤，必须持积极态度。如果早期处理正确常可避免再做二期手术。如果损伤严重不能在早期进行修复，也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件。

造成手外伤的原因很多，许多原因又相互关联。不同时期造成手外伤原因的比例有所不同，例如20年前交通事故造成手外伤仅有1.8%。但近几年统计，此项原因明显增加，占手外伤的8.6%。在500例手外伤中，致伤原因主要有以下几种。

1.设备条件

在500例患者中，因设备条件原因造成手外伤73例，占总数的14.6%。主要是安全防护设备差造成。机器功效提高了，但防护设备没有跟上，例如压面机、注塑机、印刷机、电锯、电刨、铡草机、切纸机等，这些机器的安全防护设备一般都不理想，有的机器甚至无防护设备。操作者的手与机器转动部位相距很近，又无安全可靠的防护装置，稍不小心即造成手外伤。这些年来设备条件有了明显改进，这些损伤原因与20多年前相比，由24.7%下降到14.6%。只要有关部门重视这项工作，仍可以进一步得到解决。

2.机器事故

在500例患者中有26例，占总数的5.2%。例如冲床发生连发，转动砂轮破裂碎块击伤、钻头折断击伤等。

3.违反操作规程

占手外伤总数的15%。较前些年发生率有所增加。主要原因是青年工人或学徒工近些年来明显增加，安全意识不强，只顾加快操作不顾安全生产，违反操作要求，因而发生事故。

4.注意力不集中

500例患者中有81例，占总数的16.2%。较前些年稍有下降。现在机器多是高速运转，稍有疏忽就会发生外伤。多发生在休息后上班时，因休息不好注意力不集中。或发生在快下班前、上夜班时，或操作机器时与人谈话，工作时思想不集中等情况。

5.互相配合不好

500例患者中有51例，占总数的10.2%。因为双人或多人共同操作机器，彼此不协调，如切纸机送料者手未离开时，另一人便开动机器，手指即被切断。又如停车检查时另一人合闸开动，手即被损伤。在这类损伤中虽然表现出来的都是配合不好，但要进一步分析，找出根本原因。

6.技术不熟练

500例患者中有64例，占总数的12.8%。这类损伤较前有明显增加。受伤者多为青年工人或学徒工。这些人多因操作技术不熟或不懂工艺过程，不了解机器性能所造成。

7.生活损伤

500例患者中有87例，占总数的17.4%，是损伤原因中发生率最高的。损伤多为玻璃割伤或刀割伤。在刀伤中有自伤和他伤，较以前明显增加。

8.交通事故

占总数的8.6%。虽然在手外伤原因中所占比例不高，但此项原因较前有明显增加，这与近些年来汽车大量增加、人员流动大、交通拥挤有直接的关系。

一、手部损伤发生率

不同性质的工厂以及不同性质的工种，手外伤发生率各不相同。但总的来说手外伤的发生率较其他部位高。根据北京积水潭医院统计，在11192例创伤急诊患者中，手外伤共有2994例，占创伤患者总数的26.8%，也就是说每4位创伤患者中就有1例手外伤患者。在这些手外伤中，开放性损伤为1888例，占创伤患者总数的16.9%，占手外伤患者的63.0%。在开放损伤中，因皮肤缺损需行植皮术者为1008例，占手外伤的33.7%。由此可见手外伤中大多数为开放性损伤，其中约1／3的病例需作皮肤移植。在开放损伤中约有56.4%需要作皮肤移植。

二、手外伤与工种的关系

随机抽样500例手外伤患者，其工种约有100多种，在少数工种中手外伤发生机会较多。根据500例手外伤的统计，农民72例，占14.4%；自由职业57例，占11.4%；木工53例，占10.6%；建筑工人47例，占9.4%；钳工27例，占5.4%；车工25例，占5.0%；炊事员21例，占4.2%。

手部损伤的原因较多，因而损伤的类型也是多种多样的。根据500例手外伤的统计，主要类型为压砸伤（49.8%）、切割锯伤（38.6%）、撕脱伤（5.8%）、绞轧伤（3.0%）、炸伤（0.8%）、烧伤（0.8%）、摩擦伤（0.6%）、贯穿伤（0.4%）、咬伤（0.2%）。

1.压砸伤

这类损伤占手外伤的一半。对手部软组织、骨组织等均有严重破坏，因而治疗较困难，晚期多遗留不同程度的功能障碍。

2.切割锯伤

损伤占手外伤的1/3以上，此类损伤多造成软组织（如神经、肌腱、血管等）损伤。早期治疗妥当，愈后功能较满意，遗留功能障碍较轻。

3.撕脱伤

此类损伤也较多见，多由印刷机、压胶机、和面机、梳棉机、脱粒机及交通事故等造成。多造成大面积皮肤撕脱，有的造成肢（指）皮肤套状撕脱。经常合并深部组织损伤。此类损伤早期处理多需行植皮术才能消灭创面、关闭伤口。伴有深部组织损伤者，晚期多遗留严重的功能障碍。

4.绞轧伤

多为高速旋转的机器将肢体卷入致伤，如车床、钻床、离心机、搅拌机等。此类损伤造成广泛的组织破坏和骨折，甚至肢体离断。早期处理很困难，晚期多遗留较严重的功能障碍。

5.炸伤

由爆竹、雷管、火枪等造成。常造成多个手指甚至肢体缺损。创面组织损伤严重，常遗留大量异物，伤情严重，晚期多遗留功能障碍。

6.烧伤

多由高压电、煤气、火炉及热水等致伤。有的软组织破坏广泛且严重，治疗困难。早期若处理不当，晚期带来严重的功能障碍。

7.摩擦伤

多由皮带、砂轮等致伤，因致伤物高速旋转，常伴有烧伤。早期处理需彻底清创，植皮修复创面。

8.贯穿伤

多由枪及锐器刺伤等造成。创口小而深。早期必须仔细检查，判断深部组织损伤的情况，否则易造成漏诊，失去早期修复的机会。

9.咬伤

由动物或人咬伤，创面一般不大，但较深，污染严重，极易感染。

1.询问受伤经过，了解致伤物、受伤机制及损伤性质等特点，结合局部解剖知识、临床检查等，进行全面的分析判断。

2.注意病人的全身情况及生命体征变化。

3.手部苍白、手指不饱满、毛细血管无充盈表明无血运或血运不良，提示血管损伤。局部皮肤苍白、毛细血管无充盈表示此处皮肤无血运或血运不良。

4.手部畸形提示骨折或关节脱位。

5.手部伸屈活动检查，确定伸屈肌腱有无损伤。

6.手部感觉检查，确定有无神经损伤。

7.X线片检查：手部正斜位、腕部正侧位检查，了解骨折脱位情况。必要时做CT检查。

8.术中经清创后，根据解剖顺序，再次仔细检查损伤情况，明确诊断以避免失误，使受伤组织均能得到及时处理。

手外伤中约有2/3为开放性损伤，其处理包括现场急救、急诊处理和二期修复。

（一）现场急救

急救处理包括止血、创口包扎和局部固定。局部加压包扎是手部创伤最简单有效的止血方法。腕部压迫或橡皮管捆扎往往只阻断静脉回流而不能阻断动脉血流，使手部出血更加严重，因此不可取。只有大血管破裂导致大出血者才用止血带止血，以气囊止血带为佳。于上臂上1/3部位安置衬垫再缚上止血带，充气压力控制在33.3～40kPa（250～300mmHg），每隔1个小时应放松5～10分钟，伤口局部加压以减少血液丢失。因地制宜，用无菌敷料或清洁布类覆盖创面并包扎，别在创口内涂撒药物。就地取材，用木板、竹板、硬纸板等固定手、腕和前臂，以减轻患者疼痛、避免加重组织损伤。

（二）急诊处理

仔细的临床检查和必要的影像学检查之后，急诊手术干预是处理手外伤的主要环节，也是二期修复与重建的基础。原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。实施步骤包括清创，修复能够修复的组织结构，妥善关闭创面，包扎固定，术后镇痛，注射破伤风抗毒素，应用抗生素预防和控制感染。

1.清创

清创前用防腐剂溶液对创面作抑菌处理；尽可能保留有活力的组织，少切除皮缘，为修复创造条件；同时全面系统检查创面，对损伤组织及其程度和范围做出评估，必要时松止血带观察肌肉、皮肤等组织结构的血供情况。清创结束要对创面再次用防腐剂溶液进行抑菌处理，创面污染严重有感染可能者，从创口不同部位不同层次切取组织进行活检和微生物培养及药物敏感试验，万一发生感染可作为治疗的指导。

2.修复

只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。处理顺序是：

（1）复位并固定骨折。

（2）修复肌腱和神经。

（3）处理动脉损伤，两侧指动脉断裂致手指供血不足者，酌情吻合修复一侧或双侧；单侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大，可予结扎不作修复。

3.闭合伤口

只要可能均应闭合伤口以保护经过修复的深部组织，阻止细菌入侵，防止感染。特殊情况下，如动物咬伤，彻底清创后创口开放，待二期关闭创口。闭合伤口可供选择的方法有以下几种：

（1）直接缝合

皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部Z字皮瓣成形，避免瘢痕挛缩。

（2）游离植皮

皮肤缺损，创面组织床血运良好，骨骼、肌腱没有裸露，可行游离植皮覆盖创面，一般以中厚皮片为好，指腹、手掌部可用全厚皮片。

（3）皮瓣覆盖

骨质、肌腱裸露，不具备游离植皮条件者，或关节区有皮肤缺损的，需用皮瓣覆盖。

1）局部皮瓣

指端小面积缺损可用指端各种皮瓣、鱼际皮瓣等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖。

2）邻指皮瓣

是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣，用于覆盖指端或指腹的缺损。

3）远位皮瓣

大面积缺损则需大面积的远位皮瓣作带蒂转位覆盖，常用的有臂交叉皮瓣、腹部皮瓣、前臂动脉穿支岛状皮瓣或神经营养血管皮瓣等。近十年来不断设计出各种游离皮瓣，比较适用于手部的有前臂皮瓣，隐动脉皮瓣，上臂内外侧皮瓣、腹股沟皮瓣、足背皮瓣、动脉穿支皮瓣等，可根据具体情况选用。

4.包扎固定

手部损伤包扎固定很重要。骨关节损伤，术后应包扎固定在功能位。血管肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位。