手与外界的接触最多也最频繁，从而易受伤害。据天津医院骨科急诊患者统计，手外伤约占就诊总人数的1/4，而手部开放性损伤又占手外伤总数的2/3。手部损伤的防治是外科领域内的重要课题。必须特别强调对复杂的急诊手外伤的早期处理，对这类损伤，必须持积极态度。如果早期处理正确常可避免再做二期手术。如果损伤严重不能在早期进行修复，也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件。

造成手外伤的原因很多，许多原因又相互关联。不同时期造成手外伤原因的比例有所不同，例如20年前交通事故造成手外伤仅有1.8%。但近几年统计，此项原因明显增加，占手外伤的8.6%。在500例手外伤中，致伤原因主要有以下几种。

1.设备条件

在500例患者中，因设备条件原因造成手外伤73例，占总数的14.6%。主要是安全防护设备差造成。机器功效提高了，但防护设备没有跟上，例如压面机、注塑机、印刷机、电锯、电刨、铡草机、切纸机等，这些机器的安全防护设备一般都不理想，有的机器甚至无防护设备。操作者的手与机器转动部位相距很近，又无安全可靠的防护装置，稍不小心即造成手外伤。这些年来设备条件有了明显改进，这些损伤原因与20多年前相比，由24.7%下降到14.6%。只要有关部门重视这项工作，仍可以进一步得到解决。

2.机器事故

在500例患者中有26例，占总数的5.2%。例如冲床发生连发，转动砂轮破裂碎块击伤、钻头折断击伤等。

3.违反操作规程

占手外伤总数的15%。较前些年发生率有所增加。主要原因是青年工人或学徒工近些年来明显增加，安全意识不强，只顾加快操作不顾安全生产，违反操作要求，因而发生事故。

4.注意力不集中

500例患者中有81例，占总数的16.2%。较前些年稍有下降。现在机器多是高速运转，稍有疏忽就会发生外伤。多发生在休息后上班时，因休息不好注意力不集中。或发生在快下班前、上夜班时，或操作机器时与人谈话，工作时思想不集中等情况。

5.互相配合不好

500例患者中有51例，占总数的10.2%。因为双人或多人共同操作机器，彼此不协调，如切纸机送料者手未离开时，另一人便开动机器，手指即被切断。又如停车检查时另一人合闸开动，手即被损伤。在这类损伤中虽然表现出来的都是配合不好，但要进一步分析，找出根本原因。

6.技术不熟练

500例患者中有64例，占总数的12.8%。这类损伤较前有明显增加。受伤者多为青年工人或学徒工。这些人多因操作技术不熟或不懂工艺过程，不了解机器性能所造成。

7.生活损伤

500例患者中有87例，占总数的17.4%，是损伤原因中发生率最高的。损伤多为玻璃割伤或刀割伤。在刀伤中有自伤和他伤，较以前明显增加。

8.交通事故

占总数的8.6%。虽然在手外伤原因中所占比例不高，但此项原因较前有明显增加，这与近些年来汽车大量增加、人员流动大、交通拥挤有直接的关系。

一、手部损伤发生率

不同性质的工厂以及不同性质的工种，手外伤发生率各不相同。但总的来说手外伤的发生率较其他部位高。根据北京积水潭医院统计，在11192例创伤急诊患者中，手外伤共有2994例，占创伤患者总数的26.8%，也就是说每4位创伤患者中就有1例手外伤患者。在这些手外伤中，开放性损伤为1888例，占创伤患者总数的16.9%，占手外伤患者的63.0%。在开放损伤中，因皮肤缺损需行植皮术者为1008例，占手外伤的33.7%。由此可见手外伤中大多数为开放性损伤，其中约1／3的病例需作皮肤移植。在开放损伤中约有56.4%需要作皮肤移植。

二、手外伤与工种的关系

随机抽样500例手外伤患者，其工种约有100多种，在少数工种中手外伤发生机会较多。根据500例手外伤的统计，农民72例，占14.4%；自由职业57例，占11.4%；木工53例，占10.6%；建筑工人47例，占9.4%；钳工27例，占5.4%；车工25例，占5.0%；炊事员21例，占4.2%。

手部损伤的原因较多，因而损伤的类型也是多种多样的。根据500例手外伤的统计，主要类型为压砸伤（49.8%）、切割锯伤（38.6%）、撕脱伤（5.8%）、绞轧伤（3.0%）、炸伤（0.8%）、烧伤（0.8%）、摩擦伤（0.6%）、贯穿伤（0.4%）、咬伤（0.2%）。

1.压砸伤

这类损伤占手外伤的一半。对手部软组织、骨组织等均有严重破坏，因而治疗较困难，晚期多遗留不同程度的功能障碍。

2.切割锯伤

损伤占手外伤的1/3以上，此类损伤多造成软组织（如神经、肌腱、血管等）损伤。早期治疗妥当，愈后功能较满意，遗留功能障碍较轻。

3.撕脱伤

此类损伤也较多见，多由印刷机、压胶机、和面机、梳棉机、脱粒机及交通事故等造成。多造成大面积皮肤撕脱，有的造成肢（指）皮肤套状撕脱。经常合并深部组织损伤。此类损伤早期处理多需行植皮术才能消灭创面、关闭伤口。伴有深部组织损伤者，晚期多遗留严重的功能障碍。

4.绞轧伤

多为高速旋转的机器将肢体卷入致伤，如车床、钻床、离心机、搅拌机等。此类损伤造成广泛的组织破坏和骨折，甚至肢体离断。早期处理很困难，晚期多遗留较严重的功能障碍。

5.炸伤

由爆竹、雷管、火枪等造成。常造成多个手指甚至肢体缺损。创面组织损伤严重，常遗留大量异物，伤情严重，晚期多遗留功能障碍。

6.烧伤

多由高压电、煤气、火炉及热水等致伤。有的软组织破坏广泛且严重，治疗困难。早期若处理不当，晚期带来严重的功能障碍。

7.摩擦伤

多由皮带、砂轮等致伤，因致伤物高速旋转，常伴有烧伤。早期处理需彻底清创，植皮修复创面。

8.贯穿伤

多由枪及锐器刺伤等造成。创口小而深。早期必须仔细检查，判断深部组织损伤的情况，否则易造成漏诊，失去早期修复的机会。

9.咬伤

由动物或人咬伤，创面一般不大，但较深，污染严重，极易感染。

1.询问受伤经过，了解致伤物、受伤机制及损伤性质等特点，结合局部解剖知识、临床检查等，进行全面的分析判断。

2.注意病人的全身情况及生命体征变化。

3.手部苍白、手指不饱满、毛细血管无充盈表明无血运或血运不良，提示血管损伤。局部皮肤苍白、毛细血管无充盈表示此处皮肤无血运或血运不良。

4.手部畸形提示骨折或关节脱位。

5.手部伸屈活动检查，确定伸屈肌腱有无损伤。

6.手部感觉检查，确定有无神经损伤。

7.X 线片检查 手部正斜位、腕部正侧位检查，了解骨折脱位情况。必要时做CT 检查。

8.术中经清创后，根据解剖顺序，再次仔细检查损伤情况，明确诊断以避免失误，使受伤组织均能得到及时处理。

在手部开放性损伤的治疗中，最重要的是伤口一期愈合。使一个污染的开放性伤口经过外科处理，变为清洁的可关闭伤口，使其达到一期愈合。只有做到这点，才能防止感染，缩短疗程，最大限度地保存手部功能。

开放性损伤的治疗原则可以分为以下五点：清洁创面、闭合伤口、矫正畸形、修复损伤的组织、制动与活动。以上五点的顺序可以理解为只有彻底清洁创面后才能闭合伤口。只有能关闭伤口才能有效进行骨折及关节脱位的矫正。能做到上述前三点后才能完成损伤组织的修复，这个顺序不能有误。清洁创面是主要原则，无论以下几点如何仔细地进行，若第一点处理不当，一旦发生感染，一切处理均告失败。

一、清洁创面

手部开放性损伤，其创面受到不同程度的污染，同时也有不同程度的组织挫灭。只有经过彻底、仔细地清创，开放创口才有可能达到一期愈合。所以创面是否感染，取决于伤后最初处理如何进行。也就是说，开放伤口的命运取决于最初处置伤口的医生。个别创伤例外，一般来说创面发生感染，可以认为是最初的处理不当。绝大多数的开放创伤，最初处理正确，都能达到一期愈合。强调创口污染严重而引起的感染，这不是辩解的理由。

二、闭合伤口

闭合伤口是预防感染的有效措施，只有闭合了伤口，才有可能防止感染的发生，这是外科处理的重要原则。但是，闭合伤口只有在彻底清创的基础上进行才是有效的，否则只单纯强调闭合伤口，也不能杜绝感染的发生。

开放性损伤，常常伴有皮肤缺损，这要根据创面的具体情况，采取游离植皮或皮瓣移植，达到一次及时闭合创口。

关于闭合伤口的时限问题，目前还没有统一的定论。有人认为伤后8小时为时限，也有人认为12小时为时限。单纯把伤后时间作为能否一期闭合伤口的唯一标准是不恰当的。临床实践证明，在一般情况下，手部开放性损伤应该争取在伤后12小时之内进行手术闭合伤口。若已超过这个时间，则需要综合考虑致伤原因、感染程度、患者年龄、伤情和局部组织的反应、受伤时的季节以及医师的技术条件等因素，以决定是否仍能进行清创和闭合伤口。如果考虑能进行手术，清创术必须十分仔细、彻底。临床上已有大量实例证实，伤后超过12小时的断肢，经过彻底清创再植术取得成功，创口一期愈合。超过30小时的皮肤撕脱伤，经过彻底清创，一期皮瓣移植，伤口一期愈合。

三、矫正畸形

矫正畸形是指骨折移位矫正、关节脱位复位矫正。骨关节是手部的支架，只有作到矫正畸形，才可恢复解剖关系，改善血液循环，才有可能进行深部组织的修复。若不能进行及时的矫正，不但早期损伤的组织难以修复，晚期必然带来严重的功能障碍。

骨折的治疗，要求准确复位，不能有成角或旋转畸形，尽量做到解剖复位。另外要求正确的固定，要牢固可靠。手部的关节脱位如早期给予恰当处理，并及时进行功能锻炼，关节功能多可恢复。若脱位遗留到晚期再治疗，关节多不能恢复理想的功能。

四、修复损伤的组织

受损伤的组织，早期尽可能地恢复解剖连续性。也就是说，只要条件许可，损伤的组织都要争取一期修复，不留待二期处理。一期修复各类组织不但手术操作较容易，而且治疗效果也比二期修复好得多，功能恢复也较快。因此，在技术条件和设备条件允许的情况下，只要损伤的情况有可能，就应争取急诊施行骨折复位和内固定、关节脱位修复、断裂肌腱和神经的吻合，较重要的血管争取作吻合修复，甚至可作一期肌腱移位或移植手术。一期修复损伤组织的解剖连续性，必须建立在以下的基础上，即在彻底清创的情况下，术者对术后不发生感染或皮肤坏死能有多大的把握。否则修复得越彻底，手术暴露和剥离范围就越大。一旦发生感染或坏死，造成的损失就越大。因此，组织的修复要适当掌握，不可强求。

五、制动与活动

肌腱、神经、血管的修复以及骨折关节脱位复位或内固定，为了防止修复的组织吻合处断裂或骨折、关节脱位再移位，需要有一定的制动时间。制动也有利于组织的愈合。但是，制动也会造成神经、肌腱的粘连和关节僵硬，给晚期功能恢复带来一定的障碍。因此，处理好制动与活动的矛盾，要根据创伤和修复的具体情况来掌握制动的时间和制动的范围。一般来说，肌腱吻合术后应制动3～4周，神经吻合术后若张力不大，应制动3周，关节脱位复位应制动3周，骨折的制动要根据创伤程度、部位、内固定的情况等进行分析，以确定所需要的最短制动时间和最小的制动范围。

在遇到几种组织的制动时间发生矛盾时，不应只顾及一种组织的制动，而是要全面考虑，根据需要逐步改变制动的范围。例如前臂段骨折合并神经肌腱损伤，进行了手术修复，术后石膏托制动，范围由肘下至指端。3～4周后神经、肌腱基本愈合，应该开始练习活动，但骨折仍需制动，在这种情况下，可以把制动范围改成由肘下至掌指关节，使手指可以早期进行主动和被动练习活动，骨折部位仍继续制动。骨折制动所需的制动时间结束后，再去除全部制动。另外，为了照顾某部位或某种组织的早期活动，过小范围或过短时间的制动，或迁就某种愈合较慢组织，过大范围、过长时间制动都是错误的。