英文名称 ：proximal humeral fracture

肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，国外大多文献认为其发生率在4%~5%，其中80%~85%肱骨近端骨折为无移位或轻微移位骨折，15%~20%为移位骨折。肱骨近端骨折可以发生于任何年龄组，在青少年组中，由于活动能力增加，骺板相对薄弱，其发生率有所增加，多为Salter-HarrisⅡ型骺损伤。

对于老年患者，轻微暴力即可造成骨折，说明肱骨近端骨折与骨质疏松有关。其他流行病学调查也证明这一点。对于年轻患者，一般多为高能量损伤造成。

国际上的流行病学资料表明：骨质疏松和摔倒是肱骨近端骨折的独立危险因素。据预计，到2030年，其发生率将会是现在的3倍。绝经后女性的发病率将是同年龄段男性发病率的2倍。与国际同行研究结果不同的是，我国因肱骨近端骨折接受手术治疗的病例中，青壮年损伤多以Neer分型两部分骨折及骨折合并脱位为主，且多合并有其他合并损伤，而老年人骨折则以三部分和四部分骨折居多。这说明肱骨近端骨折的严重程度往往与肱骨近端骨的质量相关，在骨质量状况较好的情况下，大结节与小结节骨折往往不易出现。而在骨量较差的情况下，即使较低的致伤暴力也可能引起肱骨近端粉碎骨折。这间接说明造成肱骨近端骨折的主要客观因素是骨量的减少和骨密度的下降。青少年骨折多合并其他部位的损伤，这也符合高能量损伤的临床特点。这也提示我们，对于肱骨近端骨折，预防和治疗骨质疏松是控制该类损伤发生的重要手段。

作为与骨质疏松密切相关的一类骨折，肱骨近端的骨密度目前在我国尚无大规模的人群调查，在骨密度的检测中也没有人群参考值和骨折发生风险的预测指标。而就笔者经验而言，与国际上广泛关注的桡骨远端骨折相比，肱骨近端骨折无论在治疗难度上还是伤后对患者生活功能的影响上都高于桡骨远端骨折。而作为新世纪的医学工作者，应该把对肱骨近端骨折流行病及骨质量体系的建立为一项工作持续进行下去。

肱骨近端骨折与骨质疏松有一定关系，对于老年患者，轻或中度暴力即可造成骨折，常见于在站立位摔伤，即患肢外展时身体向患侧摔倒，患肢着地，暴力向上传导，导致肱骨近端骨折。对于年轻患者，其受伤暴力较大，常伴多发损伤。当肩关节受到直接暴力时，也可以发生肱骨近端骨折。另一种少见的原因是电击伤，可致骨折或骨折脱位，尤其后脱位应给予足够重视，避免漏诊。

肱骨近端骨折较为复杂，其中大部分为无移位或轻微移位骨折，与移位骨折的治疗及预后有明显不同，因此准确分型非常重要，它不仅能反映骨折部位和移位方向，还可以指导治疗和预后，同时可便于治疗的比较和总结。以往肱骨近端骨折多按骨折线的部位（如解剖颈骨折、外科颈骨折、大结节和小结节骨折）或按受伤机制及成角方向来分类（如外科颈骨折分为内收型、外展型等）。这些分型方法不能完全概括肱骨近端骨折，对复杂的骨折不能清楚地记述，文献中常常发生混乱。基于以上问题，Neer在1970年提出新的分类方法，目前已广泛使用。

（一）分型

1.Neer分型

Neer在Codman分类基础上，根据肱骨近端四个解剖部位，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干，及相互之间移位程度来进行分类的。认识其解剖部位及骨折后移位方向极为重要。当大结节骨折后，其在冈上肌、冈下肌和小圆肌牵拉下向后上方移位；小结节骨折在肩胛下肌牵拉下向内侧移位；外科颈骨折后，胸大肌将远折端向内侧牵拉。正确投照的X线片对判断骨折移位尤其重要，一般要求投照肩胛骨正位片、肩胛骨侧位片及腋位片，必要时结合CT进行诊断。

Neer分类系统中，应当正确理解其分类概念，而不能仅把它作为一个数量分级。当肱骨近端4个解剖部位中，任何一个部位骨折后，其分离移位>1cm或成角>45°，即认为其发生移位，而不是强调骨折线的多少。虽然一个肱骨近端骨折有多条骨折线，但其四个解剖部位之间相互移位<1cm或成角<45°，即视为无移位或轻微移位骨折，或称一部分骨折。当其中仅一个部位骨折并且移位时，称之为两部分骨折，它有4种形式，即解剖颈骨折、大结节骨折、小结节骨折或外科颈骨折。当肱骨近端4个解剖部位中，有2个部位骨折并且移位时，称为三部分骨折，它有2种形式，常见的是大结节、外科颈骨折，另一种为小结节、外科颈骨折。当肱骨近端4个解剖部位均发生骨折移位时，称为四部分骨折，此时肱骨头向外侧脱位，血液供应破坏严重，极易发生缺血坏死。Neer分型中也强调了骨折脱位，根据脱位方向分为前脱位、后脱位，根据骨折部分分为两部分骨折脱位、三部分骨折脱位及四部分骨折脱位。对于肱骨头压缩骨折，根据其压缩程度进行分级，即<20%、20%~45%或>45%。肱骨头劈裂骨折是指肱骨头关节面劈裂成几个部分，而不是指附着于大结节或小结节骨折上的小部分肱骨头（<10%或15%），肱骨头劈裂骨折多为严重的暴力创伤所致，常与其他肱骨近端骨折同时存在。

肱骨近端骨折的Neer分型较为复杂，有学者对其可靠性及可重复性进行了调查，Sidor及其同事调查发现其组内可重复性高于组间可靠性，医生的经验和专业水平是非常重要的因素。Neer和Rockwood也认为，即使最有经验的专业医生在诊断方面也会有疑问，需要手术证实。有学者认为CT可能对诊断有一定帮助。

2.AO分型

AO分型是以损伤的严重程度和肱骨头坏死几率为基础，更强调肱骨头血供的破坏。它认为当任何一个结节与肱骨头相连时，肱骨头仍可以有适当的血供。它共分为A、B、C三型，每一型又根据骨折的移位程度、方向、折端是否嵌插及是否合并脱位分成不同亚型。

（1）A型骨折

指关节外骨折，仅包含一个结节，伴或不伴干骺端骨折；A₁型为关节外单一结节骨折；A₂型为关节外单一结节骨折，伴稳定的干骺端骨折；A₃型为关节外单一结节骨折，伴不稳定的干骺端骨折。A型骨折发生肱骨头坏死的可能性极低。

（2）B型骨折

指关节外骨折，其中大小结节均骨折，同时伴干骺端骨折或盂肱关节脱位。B₁型为关节外骨折，大小结节均骨折，伴稳定的干骺端骨折；B₂型为关节外骨折，大小结节均骨折，伴不稳定的干骺端骨折；B₃型为关节外骨折，大小结节均骨折，伴盂肱关节脱。B型骨折发生肱骨头坏死的可能性相对较低。

（3）C型骨折

指关节外骨折，且肱骨头血供受到明显破坏。C₁型为轻微关节段骨折（解剖颈骨折）；C₂型骨折伴明显移位；C₃型骨折伴肩关节脱位。C型骨折发生肱骨头坏死的可能性较高。

AO分型较为复杂，其应用不如Neer更为广泛。有学者对两种方法进行了比较，AO分型中的组间准确性并不强于Neer分型，且两种方法之间的可靠性很低。

（二）评分系统

一个科学、有效的评分系统对手术结果的评估十分重要。针对肩关节目前存在很多评分系统，如HSS评分、UCLA评分、Neer评分、Constant-Murley评分以及ASES评分（美国肩肘医师评分，American Shoulder and Elbow Surgeon Score）等。这些评分的设计都是将疼痛、功能（进行日常活动及特定活动的能力）、活动度以及肌力等方面进行综合评价，但由于各个评分系统对不同方面权重的不同，导致应用不同评分所得到的结果不尽相同，因而不能在不同病例系列之间进行有效的比较。近些年来人工肩关节置换在临床中的应用越来越广泛，因此迫切需要制订一个全世界公认的标准评分系统，使世界各地的骨科医师更加方便地交流，并且可以对不同系列的病例进行有效的对比。下面将对一些常用的评分系统作简单介绍。

Neer评分是应用最为广泛的评分系统，尤其是北美地区，其满分为100分，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖结构的重建（通过术后X线片）10分。其特点是评分中包括了对解剖结构重建情况的考虑。Constant-Murley评分是在欧洲应用最为广泛的评分系统，其满分也为100分，包括患者的主观评估如疼痛15分、功能20分，以及客观评估如活动度40分、三角肌肌力25分，2个组成部分。因此其特点为对主观评估结果和客观评估结果存在不同的权重（主观35分，客观65分）。UCLA评分同样包括了疼痛10分、功能10分及活动度10分3项内容的评估，并附加了患者的满意度5分。其特点是给予3项评估内容相同的权重，因此某一项评估的优良结果不能掩盖其他项评估的较差的结果。ASES评分是近年来为统一标准化评分系统而制订的一套评分，包括患者自我主观评估和医师客观评估2个部分。自我主观评估包括疼痛、稳定度和功能3个部分，疼痛和稳定度按1~10分级进行自我评定，功能评分通过10个日常生活活动的完成情况进行评定。医师客观评估包括活动度、肌力、稳定性以及是否存在各种体征（如局部压痛、撞击等）。最后的评分仅由自我主观评估部分的得分计算得出（疼痛50%，功能50%）。值得注意的是ASES评分的应用日趋广泛，希望其能够成为一个公认的肩关节功能评分系统。

肱骨近端有丰富的血供，肱骨头血供主要来自旋肱前、后动脉，了解其血供在临床有重要意义。

在肱骨近端有广泛的骨内、骨外交通支。Laing和Gerber证实旋肱前动脉、旋肱后动脉、胸肩峰动脉、肩胛上动脉、肩胛下动脉和肱深动脉之间有广泛的骨外交通支。Gerber认为肩袖止点下骨质血供并不来自肩袖肌肉，主要来自旋肱前、后动脉。同时他认为，虽然有广泛的骨外交通支，但肱骨头血供主要来自旋肱前动脉的前外侧分支，损伤后由其远端的交通支供应，因此越靠近肱骨头入点处越重要，手术中要注意保护。认识肱骨头的血供，可以帮助我们判断损伤后肱骨头缺血坏死的情况。对于经典四部分骨折，大小结节骨折分离，外科颈骨折移位，肱骨头脱向外侧，其血供破坏严重，坏死可能性大。而外展嵌插型四部分骨折，后内侧折端嵌插，保留了旋肱后动脉的后内侧分支的血供，其坏死率较低。

肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节及肱骨近端干骺端，大小结节形成结节间沟，肱二头肌腱从其内通过。肱骨头与大、小结节之间的部分称为肱骨解剖颈，肱骨解剖颈骨折较为少见，易导致肱骨头缺血，预后差，容易形成肱骨头坏死。大、小结节之下的部分称为肱骨外科颈，由于骨折两端均有血液供应，此处的骨折易于愈合。冠状面上，肱骨头与肱骨干形成约130°~135°的颈干角；横断面上，肱骨头向后倾斜与肘关节形成20°~30°的后倾角。

肱骨近端骨折后由于受不同肌肉附着的牵拉发生错位。大结节通常被冈上肌、冈下肌和小圆肌拉向后上方，肩胛下肌牵拉小结节向前内方。大小结节之间骨折易导致二头肌腱长头陷入骨折间隙，导致肌腱损伤以及阻碍复位。三角肌通常将骨折远端拉向近侧。肱骨外科颈骨折时，胸大肌牵拉骨折近端移向内方。

旋肱前动脉来自腋动脉，肱骨头的主要血供来自旋肱前动脉，其分支从小结节处进入骨组织成为弓状动脉，弓状动脉供应肱骨头的大部分血液。肱骨头另一部分血液供应来源于旋肱后动脉和血管丰富的旋肌袖。肩袖的血供来源于旋肱前、旋肱后、肩胛上、胸肩峰、肩胛下和肱骨上动脉。在手术的操作过程中，应避免损伤与肱骨骨折密切相关的神经有腋神经、肩胛上神经、桡神经和肌皮神经。

X线诊断

清晰准确的X线片对肩部创伤诊断有重要意义，可以帮助判断骨折的部位、移位程度及骨折脱位的方向。在肩部创伤诊断中必须投照3个相互垂直平面的平片，即创伤系列片，包括肩胛骨正位X线片、肩胛骨侧位X线片（肩胛骨切线位片）和腋位X线片。

由于肩胛骨平面与冠状面成30°~40°角，盂肱关节前倾，普通的肩关节前后位片实际为肩关节斜位片。在投照真正的肩胛骨正位片时，患肩紧靠片盒，健侧向前倾斜约40°，此时投照肱骨头与肩胛盂无重叠，清楚显示关节间隙，肩盂前后缘完全重叠，肩关节发生脱位时，则正常肩关节间隙消失，肱骨头与肩胛盂重叠。当外科颈骨折时，肩关节正位片不能充分反映骨折移位的方向，造成错误印象，导致治疗选择不正确。对于骨折畸形愈合或其他陈旧病变，需在AP位测量颈干角（解剖颈的垂直线与肱骨干中心线的夹角），投照时肩关节应处于旋转中立位，外旋时颈干角减小，内旋时颈干角增大。

在投照真正的肩胛骨侧位X线片时，患肩外侧紧靠片盒，健侧向前倾斜约40°，X线束在肩胛冈下切线为通过。肩胛骨投影为Y形结构，前方分叉为喙突，后方为肩峰，垂直一竖为肩胛体投影，肩盂位于Y形结构的中心。在真正的肩胛骨侧位片上，可清晰显示外科颈骨折向前成角，大小结节骨折及肩关节前后脱位。对于肱骨近端骨折，只有在真正的肩胛骨正侧位片才可清楚判断其移位成角的方向和大小，普通的肩关节前后位和穿胸位片均为肩关节斜位片，不能真正反映移位、成角及脱位情况。对于肱骨近端骨折患者，在颈腕吊带制动下可轻松投照。

腋位X线片可清晰显示盂肱关系，在肱骨近端骨折时应设法拍照。投照时，尽量取仰卧，患肩外展约70°~90°（避免加重骨折移位），片盒置于肩上，X线束稍低于身体，由腋下向上投照。在新鲜损伤患者，因疼痛肩关节外展明显受限，可按Bloom和 Dbata提出的改良腋位法投照，即Velpeau位。投照时患者站立位，上半身向后倾斜约30°，片盒放于腋下，X线束从上向下垂直投照，但其影像重叠较多，临床应尽量仰卧位投照。

在清晰的腋位片上，可以准确诊断肩关节后脱位、大小结节骨折移位方向和程度、盂缘骨折及肱骨头骨折。

对于复杂的肱骨近端骨折，创伤系列的X线片加上CT影像，可以提供更准确的信息。虽然有文献认为CT对肱骨近端骨折的分型并无明显的意义，但我们认为CT在判断大小结节移位、肱骨头劈裂骨折、压缩骨折、盂缘骨折及骨折脱位方面有很大帮助，在临床上应结合使用。

MRI对于软组织损伤的诊断有明确意义，尤其是肩袖、肱二头肌腱、盂缘的损伤，但其费用较高，临床一般不作为常规检查。当大结节处有小片撕脱骨折时，因对冈上肌腱、冈上下腱及小圆肌腱损伤不能完全了解，可考虑做MRI检查。肱骨近端骨折及骨折脱位可造成腋动脉、旋肱前动脉、旋肱后动脉损伤，其发生率较低，临床检查过程中，一旦怀疑血管损伤，可通过血管造影来明确诊断。

（一）无移位或轻微移位骨折

肱骨近端骨折中，80%~85%为无移位或轻微移位骨折，在Neer分型中又称一部分骨折。一般保守治疗可取得满意结果，即颈腕吊带制动，早期功能锻炼。但我们认为治疗中要明确骨折的稳定性，以免造成骨折进一步移位。

稳定性骨折采用简单的颈腕吊带制动即可。当伤后1周，疼痛肿胀等症状明显好转，即可开始功能锻炼。颈腕吊带制动4~6周，主要增加肩关节的活动范围。当X线上出现愈合迹象后，可进行主动的功能锻炼，同时开始三角肌、肩袖肌肉的等长收缩锻炼。随着肩关节主动活动范围的增加，可进行三角肌、肩袖肌肉的等张收缩锻炼。12周左右可进一步增加肩关节力量、活动范围的锻炼。

不稳定性骨折常见为外科颈粉碎骨折。对此类骨折，需采用标准的颈腕吊带制动。因骨折端不稳定，制动时间相应延长，直到折端稳定，但一般不超过2~3周，即可开始功能锻炼，但需在医生的帮助下进行。其锻炼基本同上述。肩关节的功能锻炼过程中，要注意活动应发生在真正的盂肱关节，而不是发生在骨折端。当6周左右X线上出现愈合迹象后，被动活动范围才可增加。对此类骨折，过度的被动活动或过早的主动活动可导致骨折移位。

（二）两部分骨折

两部分骨折共有4种类型，即解剖颈骨折、大结节骨折、小结节骨折和外科颈骨折，其中外科颈骨折最常见。

1.解剖颈骨折

此类骨折罕见，平片很难诊断，必要时需结合CT。解剖颈骨折位于大小结节上方，无软组织附着，肱骨头骨内、骨外交通支均遭到破坏，极易发生坏死。骨折后，肱骨头部分很小，且主要位于关节内，闭合复位很难成功，保守治疗结果很差。对于年轻患者，一般建议采用切开复位内固定。对于年龄较大的患者，可采用人工关节置换术。

2.外科颈骨折

对于无移位或轻微移位的外科颈骨折，经保守治疗即可取得满意结果。

对移位的外科颈骨折，经闭合复位后，可采用颈腕吊带固定、经皮穿针固定或外固定架固定。两部分外科颈骨折不同于肱骨干骨折，不能使用悬垂石膏，以免造成折端分离，增加不愈合的机会。闭合复位后，采用O形石膏固定，也很难控制骨折端，同时可导致患者诸多不适。对于肱骨外科颈粉碎骨折，骨折端明显不稳定，但移位不大，“披肩”石膏固定可起到一定作用。外科颈骨折后，因胸大肌、背阔肌均可牵拉远折端向内移位，应避免上肢外展，因此不建议使用外展架。对于前屈内收位支架固定，逐步纠正向前成角也值得怀疑，同时造成患者很不舒服。闭合复位不成功，则切开复位内固定。

两部分外科颈骨折合并肩脱位较为少见，一旦发生，几乎均为前脱位。虽然原始两部分外科颈骨折脱位并不常见，但医源性损伤并不少见，多为肩关节脱位时粗暴整复所造成。两部分外科颈骨折脱位也可以在麻醉下复位成功，但复位很困难，应避免反复暴力复位。复位不成功，可采用切开复位内固定。两部分外科颈骨折脱位的手术指征包括：① 合并血管损伤；② 开放骨折；③ 闭合复位失败；④肩脱位伴无移位的外科颈骨折。手术方法包括：

（1）闭合复位经皮穿针固定

通过我们的经验我们认为经皮穿针固定的适应证包括：①两部分外科颈骨折；②存在外科颈嵌插骨折的两部分大结节骨折；③外展嵌插四部分骨折。

一定程度的骨质疏松并不是经皮穿针固定的绝对禁忌证。但生物力学实验结果表明穿针固定的生物力学强度低于诸如钢板螺钉固定或髓内固定等其他固定方式，因此对于存在极为严重骨质疏松或外科颈骨折粉碎极为严重，尤其是内侧骨皮质粉碎严重的患者不适于进行穿针固定，其他诸如钢板螺钉内固定、张力带固定或缝合固定等方式同样不适于存在骨质疏松情况的骨折，而应采用髓内固定的方式进行治疗。对于单一骨折的两部分大结节骨折、两部分小结节骨折和/或合并脱位的情况亦不适于经皮穿针固定，为达到满意有效的复位和固定应进行切开复位缝合内固定。

（2）切开复位内固定

若闭合复位不能获得成功、不稳定骨折、严重粉碎骨折或经皮穿针固定不满意者，可采用切开复位内固定。治疗时可采用的固定方式包括使用不吸收线的缝合进行固定或改良Ender针加张力带固定，以及T形钢板固定。近年来面世的锁定钢板固定系统可以很好地避免上述缺点，具有良好的应用前景。

3.两部分大结节骨折

根据Neer分类标准，当移位大于1cm时即应手术，但目前认为，大结节骨折不同于其他部位骨折，移位时容易引起症状，当移位大于0.5cm时即应手术。对于骨质良好的者，可采用螺丝钉固定；对于骨质疏松者，可采用折块间缝合加“8”张力带固定。术后可早期进行肩关节被动功能锻炼，6周后愈合迹象明显时开始行主动功能锻炼。

两部分大结节骨折合并肩脱位较常见，其占肩关节前脱位的33%。治疗时首选闭合复位。肩关节脱位复位后，大结节基本恢复到正常的解剖位置。复位后颈腕吊带制动，症状消失后即可被动功能锻炼，制动持续3~4周。大结节骨折脱位经保守治疗可获得满意的结果。但当肩关节复位后大结节移位仍很明显，当移位超过5mm时就应手术治疗。

4.两部分小结节骨折

对于移位明显的骨块，若不复位，可影响肩关节内旋。手术可采用三角肌~胸大肌间隙入路。对于骨质良好者可用螺丝钉固定。疏松者可用上述折块间缝合加“8”字张力带固定方法。

两部分小结节骨折合并肩脱位常为后脱位，小结节撕脱骨折。新鲜损伤治疗首选闭合复位，最好在麻醉下进行。术后拍片证实复位及小结节移位情况。若肩关节复位且小结节无明显移位，用支具或肩人字石膏将患肢固定于外展10°~15°、后伸 10°~15°及外旋 10°~15°位，3 周后开始功能锻炼。若小结节明显移位，可切开复位内固定。

（三）三部分骨折

对于三部分骨折，保守治疗结果较差。目前趋势认为，对于并不极其复杂的三部分骨折，切开复位内固定有较高的满意率。手术操作要轻柔，避免过多的软组织损伤。对于骨质严重疏松或骨折严重粉碎者，采用切开复位内固定很难达到满意的复位和固定，术后容易发生不愈合、畸形愈合和肱骨头坏死等并发症，且术后不能进行早期功能锻炼，预后较差，可一期行人工肩关节置换。

对于三部分骨折脱位，肱骨头血供破坏严重，仅一个结节与肱骨头相连，可提供部分血供。共有前脱位及后脱位两种形式。对于年轻骨质良好的患者，可采用切开复位内固定，而对于严重粉碎及骨质疏松患者，人工关节置换可作为首选。

（四）四部分骨折

1.外展嵌插型四部分骨折

目前的治疗趋势认为，对于年轻骨质良好的此类骨折，采用经皮撬拨复位、内固定的手术方法，可取得较高的满意率和较低的坏死率，同时可获得较好的满意率。但对于老年骨质疏松者，也可首选人工关节置换，这样可避免软组织瘢痕粘连、挛缩，大小结节畸形愈合等并发症，减小手术难度，以利术后恢复。

2.“经典”四部分骨折及脱位

“经典”四部分骨折是指肱骨近端四个解剖部分完全分离，肱骨头移向外或后方，此时肱骨头血供破坏较重，容易发生缺血坏死，保守治疗一般不满意。这类骨折是人工肩关节置换最常见的适应证。

另外需要特别强调，对较年轻的复杂肱骨近端骨折的患者，选择人工肩关节置换作为治疗手段应十分谨慎。Sperling等认为，从长期随访结果来看应用人工肩关节置换手术治疗复杂肱骨近端骨折可显著改善患者的疼痛症状，并在一定程度上改善活动度，但当使用一种评分系统进行评估时，接近一半的年轻患者的结果不满意，因此对50岁以下的年轻患者应用人工肩关节置换时应十分谨慎，在条件允许的情况下尽可能使用切开或闭合复位、内固定的方法治疗。

（五）肱骨头劈裂和塌陷骨折

肱骨头塌陷骨折常合并于肩关节脱位中，尤其后脱位常见。根据塌陷程度分为<20%、20%~45%及>45%，不同的塌陷程度可采取不同的治疗方法。当塌陷<20%时可保守治疗，肩关节脱位复位后，塌陷处不做特殊处理。当塌陷在20%~45%同时合并肩关节后脱位时，可采用改良的McLaughlin手术，小结节截骨，移至塌陷处，用螺丝钉固定。当塌陷>45%时，建议人工关节置换。肱骨头劈裂骨折常合并外科颈骨折或大小结节骨折，仅对年轻骨质良好的患者可行切开复位内固定，但手术较困难，且预后较差。一般建议人工关节置换。