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已收藏英文名称 ：inguinal hernia
腹股沟斜疝(inguinal hernia)是小儿最常见的外科疾病之一。其发病高峰在出生后的前3个月。早产儿中发病率最高,为16%~25%。无论何时发病,所有的腹股沟斜疝都继发于胎儿期和新生儿期的鞘状突发育障碍。男孩更容易发生腹股沟疝,男女比例为(5~10)∶1。腹股沟疝好发于右侧,占60%,在男孩可能与右侧睾丸下降较左侧晚有关,但尚无法解释女孩中存在同样的现象。双侧同时发生腹股疝的概率为10%左右。大约11.5%的患儿有腹股沟疝的家族史,双胞胎疝的发病率较高,男性双胞胎为10.6%,女性为4.1%。
在胚胎发育过程中,睾丸始基位于腹膜后第2~3腰椎旁,胚胎6个月时睾丸开始逐渐下降。同时,在未来构成腹股沟管的内环处,有腹膜和腹横筋膜向外突出,形成腹膜鞘状突(processus vaginalis)。鞘状突推动皮肤向下形成阴囊,睾丸随着鞘状突下降到达阴囊内。在正常发育情况下,于出生后不久,腹膜鞘状突逐渐萎缩、闭锁,仅在睾丸附近形成睾丸固有鞘膜。如果腹膜鞘状突不闭塞而继续开放,肠管可以沿腹膜鞘状突从内环穿出腹壁、斜行经过腹肌间的腹股沟管,从外环穿出至皮下进入阴囊,即形成了先天性腹股沟疝,也叫斜疝。有人统计出生时腹膜鞘突有80%~94%未闭,随着年龄的增长,逐渐闭塞,1岁时仍有57%鞘突未闭或部分未闭。如果腹膜鞘状突一部分闭塞,另一部分因液体渗出积聚而扩大,则形成各类型鞘膜积液。鞘状突开始在中央部闭合,然后向上向下进行,上部保留开放者较多见。
女孩的子宫圆韧带自盆腔经过腹股沟管,末端埋藏在大阴唇结缔组织内,腹膜鞘状突也伴随圆韧带下降,一般于出生前此鞘状突即萎缩闭合。如保持开放,则形成女孩腹股沟斜疝,而部分开放积液则形成圆韧带囊肿,即Nuck囊肿(Nuck’scyst)。无论男孩或女孩,腹膜鞘状突的闭锁过程在生后6个月内还可继续。腹膜鞘状突开放的婴儿并不都形成疝,只有在婴儿腹壁肌肉不够坚强,常用力哭闹、便秘、咳嗽等情况使腹腔内压力增高时,才可促进疝的形成。右侧睾丸下降一般比左侧晚,鞘状突闭塞时间也长,故右侧腹股沟斜疝较左侧多2~3倍,单侧较双侧多见。
腹股沟斜疝有先天性和后天性之分。
先天性解剖异常：胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管深环处带动腹膜、腹横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。
后天性腹壁薄弱或缺损：任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。此外，腹横肌和腹内斜肌发育不全对发病也起着重要作用。腹横筋膜和腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方，而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟深环。如腹横筋膜或腹横肌发育不全，这一保护作用就不能发挥而容易发生疝。已知腹肌松弛时弓状下缘与腹股沟韧带是分离的。但在腹内斜肌收缩时，弓状下缘即被拉直而向腹股沟韧带靠拢，有利于覆盖精索并加强腹股沟管前壁。因此，腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高者，易发生腹股沟疝（特别是直疝）。
腹股沟斜疝的基本病理在于疝囊(hernial sac)的存在。因此,疝治疗的根本要求是消灭疝囊。此外,由于疝囊的存在并不断扩大,而使周围肌肉发育受到影响,但后者在小儿并不重要。
疝囊是腹膜的延续,囊内有睾丸及精索者为先天性疝,疝囊为原来的鞘状突。精索与睾丸在疝囊外者为后天性疝,疝囊为残余鞘状突后来增大而形成。后天疝囊的切除较先天疝囊容易得多。
小儿疝的内容物多为小肠,比较容易还纳。左侧疝有时乙状结肠在疝囊内,右侧疝有时见到盲肠和阑尾,则比较难于还纳。有些病例盲肠保持了在腹膜后的位置,下降后构成疝囊后壁则称为滑疝(sliding hernia),要求特殊手术方法。在女性病例中,卵巢及输卵管常进入疝囊。
疝囊颈较狭小,容易使内容物发生嵌闭。嵌闭后除发生肠梗阻的病理变化外还可发生肠坏死。新生儿、小婴儿有时可并发睾丸坏死。
1.B超：可鉴别腹股沟肿块为肠管或液体。
2.骨盆部立位X线片：阴囊部肿块有气体或液平面可诊断为斜疝，在鉴别嵌顿疝时有诊断价值。
小儿腹股沟疝不能自行愈合,大多需要手术治疗。因为腹股沟疝嵌顿的概率较高,尤其在小婴儿,应尽早行疝囊高位结扎术。大多数小儿外科医师推荐在腹股沟疝确诊后即可考虑手术,这可以大大减少疝的并发症。如果在确诊1个月内行手术治疗,可以避免90%的并发症。而且,因现代麻醉的安全性,这也是可行的,尤其在儿科专科医院。但对于早产儿,一般认为当患儿体重增加到2kg时可以行手术治疗。对早产儿早期手术存在一个缺点,即术后复发率比较高和发生术后呼吸暂停的风险增加。
传统开放性小儿腹股沟疝手术的基本原则是行疝囊高位结扎术(highligationofhernialsac)。因小儿腹股沟管较短,内环口和外环口基本重叠,在外环口处理疝囊,即可达到疝囊高位结扎的目的。嵌顿疝在男孩和女孩中的发病率相似,均为12%~17%。1岁以内的患儿更容易发生嵌顿,其中,2~3月龄的足月患儿,嵌顿疝的发病率为28%~31%,此后,发病率逐年下降。与足月儿相比,早产儿的嵌顿疝发病率较低,这可能与疝环较大及腹肌较薄弱有关。嵌顿发生在内环口处还是在外环口处一直存在争论,尽管嵌顿在两处均可发生,但内环水平的嵌顿是主要因素。
嵌顿疝除对嵌顿的肠管血供造成影响之外,也有可能累及睾丸血供,导致睾丸萎缩。对于发生嵌顿疝的患儿,首先试行手法复位,70%的患儿可成功复位。但嵌顿超过12小时、女孩嵌顿疝、新生儿嵌顿疝和已经复位不成功的,应急诊手术。
疝带不适用于小儿,常可压伤皮肤,并有发生疝带下嵌闭的危险。
