英文名称 ：protein losing enteropathy syndrome

蛋白丢失性肠病（protein losing enteropathy syndrome，PLE）最早于1949年由Albright等用核素标记技术证实了蛋白质从胃肠道丢失，从而确定了本病的本质，也创立了本病研究的基本方法。1969年Waldman等描述了胃肠道在血浆蛋白代谢中的作用，对本病的发病机制有了更全面深入的认识。PLE指各种病因引起的蛋白质特别是血浆蛋白经肠道黏膜向肠腔内异常大量排出，随粪便丢失，导致低蛋白血症的一种疾病。其缺乏特异性临床表现，低蛋白血症和水肿是PLE最常见、最显著的体征。

引起蛋白丢失性肠病的基础疾病包括众多消化道本身的疾病和其他系统疾病，如表1所示，其中有些常见，有些仅为零星报道。造成蛋白从肠道丢失的疾病可分为以下几类：①肠道黏膜破损，血浆蛋白直接漏入肠道，如克罗恩病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤或其他炎症以及溃疡病变等。②肠道黏膜完整，但对蛋白质的通透性增加，如系统性红斑狼疮、嗜酸性胃肠炎、过敏性疾病、伴有毛细血管扩张的结肠息肉病、胃肠道黏膜代谢障碍等。③肠道淋巴管阻塞，如小肠淋巴管扩张症、肠系膜淋巴结结核、小肠淋巴瘤等直接累及淋巴管，或缩窄性心包炎、充血性心力衰竭等引起静脉回流障碍，间接造成肠道淋巴管内的压力增高。④有些疾病引起蛋白丢失性肠病的机制尚不完全清楚，有些疾病可能通过上述一种以上的机制导致肠道蛋白丢失，例如克罗恩病、小肠淋巴瘤、腹部结核等，它既可以破坏肠道黏膜的完整性，还可以造成肠道淋巴管的阻塞。

表1 引起蛋白丢失性肠病的基础疾病

低蛋白质血症可有四种病理生理学改变：①获得性蛋白质合成减少；②先天性蛋白质合成减少；③蛋白质分解代谢增高；④从尿和粪中丧失过多的蛋白质。

胃肠黏膜糜烂或溃疡导致蛋白渗出或漏出。黏膜细胞损伤或缺失，细胞间紧密连接增宽，导致黏膜通透性增加，血浆蛋白漏入肠腔。肠淋巴管阻塞，肠间质压力升高，使富含蛋白质的肠间质不但不能保持在间质中或被吸收入血液循环，反而使其溢出，进入肠腔而丢失。肠道炎症引起蛋白丢失性胃肠病的机制还不清楚，可能是由于炎症区细胞外液和炎性液体渗出所致。在正常情况下，漏入胃肠道的血浆蛋白量不多，估计这些蛋白质不到血液循环白蛋白的6%，只相当于这些血浆蛋白每天分解率的10%～20%，其中90%以上被消化后又重新吸收，因此，胃肠道的分解代谢在血浆蛋白总的分解代谢中并不占重要地位。

在蛋白丢失性胃肠病时，血浆蛋白质从胃肠道的丢失远越过正常丧失量。每天蛋白质在胃肠道的降解率可高达循环血浆蛋白质总量的40%～60%以上。蛋白质丢失性胃肠病时蛋白质从胃肠道丢失与蛋白质的分子量无关。血浆蛋白大量漏入胃肠道，致使血浆蛋白质半衰期缩短、周转率加快。有研究表明，本病时由于血浆蛋白质无论其分子大小均从胃肠道黏膜漏出，因而合成率越慢和/或半衰期越长的血浆蛋白下降越明显。白蛋白和IgG的半衰期较长，即使机体进行代偿性合成，其能力有限，肝脏合成白蛋白的速率最多能提高1倍，而IgG等免疫球蛋白的合成还不受血浆浓度降低的刺激，所以白蛋白和IgG的血浆浓度在本病时下降程度最重，使得本病患者常伴有低白蛋白血症。周转率快、半衰期短的血浆蛋白，如转铁蛋白、铜蓝蛋白、IgM等不易受到影响，本病时仅轻度降低。而纤维蛋白原半衰期最短、合成速率最快，故血浆浓度一般正常。丢失入胃肠腔的蛋白质在肠腔内被分解成氨基酸、肽而被再吸收入血液循环，作为机体的氮源，如果丢失入胃肠道的蛋白质量较多、进入肠道的速度较快或肠蠕动较快，则有大量的蛋白从肠道排出。因肠淋巴管阻塞而致蛋白质从肠道丢失者，可同时有淋巴细胞从肠道丢失而致血淋巴细胞减少。此外，其他血浆成分如铜、钙、铁、脂质等也可从胃肠道丢失。

（一）粪便⁵¹Cr-氯化琥珀胆碱

过去蛋白丢失性胃肠病的诊断，依赖于测定血管内注射的放射性大分子的粪便丢失（收集粪便测定同位素排出率），来确定蛋白丢失性胃肠病的诊断。虽然这项检查较精确，但这些实验有放射性活性的暴露并且烦琐、昂贵和不方便，因此不适用于儿童的常规临床检查（目前较少应用）。

（二）粪便α₁-抗胰蛋白酶清除率测定

α₁-抗胰蛋白酶为肝脏合成的一种糖蛋白，人类丝氨酸激酶的主要抑制剂，这种蛋白质分子量与白蛋白分子量相似，并且具有总血清蛋白质的5%，由于它的抗蛋白水解酶的活性，α₁-抗胰蛋白酶很少被肠道激酶消化，可以反映肠道蛋白排出情况。α₁-抗胰蛋白酶在诊断肠道蛋白质丢失的敏感性为58%，特异性为80%。对诊断蛋白质从胃肠道丢失具有较大意义，但其检测方法复杂，临床上难以普及。

（三）^99mTc标记人血清白蛋白基础疾病的诊断

人血清白蛋白是人体血液的天然成分，能在血液中稳定存在且不对生物体造成伤害，经^99mTc（technetium 99）标记后注入血管，可通过体外探测放射性随血液流动的规律获得宝贵的血流信息，从而对疾病作出诊断。

（四）X线钡餐造影

胃肠道X线钡餐造影检查对鉴别诊断有重要意义。特别是以下X线征：①胃肠黏膜巨大肥厚（见于肥厚性分泌性胃病）；②吸收不良的X线征（肠腔扩张、雪花样或羽毛样钡剂沉着，钡剂呈分节状分布，见于各种伴有吸收不良的蛋白质丢失性胃肠疾病）；③小肠黏膜皱襞普遍增厚（淋巴瘤、克罗恩病、原发性肠淋巴管扩张症或继发性肠淋巴管阻塞）；④小肠黏膜呈结节样改变后指压征（淋巴瘤、克罗恩病）。腹部CT扫描有助于发现肠系膜淋巴结肿大等。

（五）空肠黏膜活检

多块空肠黏膜活检对淋巴瘤、乳糜泻、嗜酸性胃肠炎、胶原性胃肠炎、肠淋巴管扩张症、WhiPPle病等诊断有意义。

（六）淋巴管造影

经足淋巴管造影对鉴别先天性或继发性肠淋巴管扩张有很大帮助。前者可见周围淋巴管发育不良和胸导管病变，造影剂滞留于腹膜后淋巴结，但肠系膜淋巴系统不充盈；后者造影剂可反流至扩张的肠系膜淋巴管，并溢出至肠腔或腹膜腔。

（七）腹水检查

有腹水者可作诊断性穿刺，查腹水细胞、蛋白质、乳糜微粒、酶、恶性细胞等。

蛋白丢失性胃肠病是一种临床综合征，以病因治疗为主，应根据不同的病因，采用各种有效的治疗措施。对症治疗包括低盐饮食、利尿药等，静注人血白蛋白仅有暂时的效果。

（一）病因治疗

明确病因，针对原发病进行治疗。只有彻底治愈引起蛋白质丢失性胃肠病的病因，本病才有可能治愈，一旦病因明确，即应给予相应治疗。应特别指出，引起本病的一些病因需手术治疗才能治愈，如恶性肿瘤、缩窄性心包炎、巨大肥厚性胃炎等，可行手术切除扩张的肠系膜淋巴管以消除原发病症。只有在病因尚未明了，或对病因不能采取有效治疗时，才能采用对症支持治疗。

（二）对症支持治疗

1.鼓励高蛋白、要素饮食

因低蛋白血症而导致水肿或浆膜腔积液者，可适当选用利尿药，补充人血白蛋白，在补充白蛋白之前要注意给予足够的能量，以防白蛋白以热量形式燃烧掉。

2.饮食

应给予高蛋白高热量饮食，对于高度水肿者应给予限盐饮食；对于淋巴管阻塞性疾病患者，饮食给予低脂或中链三酰甘油（MCT）治疗，以降低肠道淋巴管的负荷。

3.利尿药

可联合应用保钾与排钾利尿药，如螺内酯和噻嗪类药物，必要时可用呋塞米类强利尿药，以减轻水肿和减少腹水。

4.纠正低蛋白血症

前已述及，静注人血白蛋白仅有暂时效果，一般不主张仅靠输注人血白蛋白来纠正低蛋白血症，而宜通过病因治疗和饮食调节来提高血浆蛋白质浓度。

5.有感染者应用抗生素

维生素缺乏者补充维生素，有抽搐者应补充钙、镁等。对一些免疫变态反应性疾病，可用免疫抑制剂或类固醇激素。

（三）手术治疗

肠道恶性肿瘤，应采用抗癌剂或手术切除，局限性蛋白质丢失性胃肠病可作病变局部切除手术。如淋巴管扩张只限于一段小肠者，可作小肠部分切除术。

针对蛋白质丢失性胃肠病的病因性疾病进行有效的治疗，是预防的关键。