英文名称 ：malabsorption syndrome

肠吸收不良综合征（malabsorption syndrome）指小肠消化和/或吸收功能障碍，使肠腔内一种或多种营养成分（蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和微量元素等）不能被顺利转运至体内，而从粪便中排出，使患儿发生营养缺乏。吸收不良综合征可分为原发与继发两类。其常为多种营养成分均有不同程度吸收障碍。某种营养成分吸收不良常各有其特异的临床表现，最常见的症状是大量腹泻、体重减轻和腹痛。以下主要简述三种主要营养物质吸收不良。

糖吸收不良（sugar malabsorption）主要是小肠黏膜缺乏特异性双糖酶，如：先天性乳糖酶缺乏症、先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症、先天性麦芽糖酶-葡糖淀粉酶缺乏症及海藻糖酶缺乏症，使食物中双糖不能充分被水解为单糖影响其吸收，也偶见单糖吸收发生障碍，如：先天性葡萄糖-半乳糖吸收不良、果糖吸收障碍和范科尼-Bickel综合征，因小肠上皮细胞糖类转运蛋白的缺陷导致小肠对相应单糖吸收障碍。这几种先天性疾病均为常染色体隐性遗传疾病。

一、糖吸收的生理

人体经口摄入的碳水化合物主要有淀粉、乳糖及蔗糖，它们必须经过消化、水解为单糖后才能被小肠吸收。淀粉包括直链及支链两种，均为葡萄糖的多聚体，唾液及胰腺中的淀粉酶，可水解淀粉，使其分解为麦芽糖（含二个分子葡萄糖）、麦芽寡精（由几个分子葡萄糖组成）及糊精。小肠上皮细胞刷状缘上的糊精酶（即异麦芽糖酶）可水解糊精分子，麦芽糖酶可进一步水解麦芽糖最终将这些糖均分解成葡萄糖方可被吸收。

乳糖及蔗糖均为双糖，小肠上皮刷状缘中的乳糖酶（lactase），可将乳糖分解为半乳糖及葡萄糖；蔗糖酶可将蔗糖分解为果糖及葡萄糖。葡萄糖及半乳糖可在小肠被主动吸收，吸收迅速，且能逆浓度梯度，但需消耗能量。果糖主要通过载体被吸收，吸收不能逆浓度梯度；而木糖（实验用）只能通过被动扩散而被吸收。

糖在小肠吸收较完全，但仍有一小部分未被吸收的糖进入结肠，可被肠道菌群（主要是双歧杆菌，其次为乳酸杆菌等）分解后，再被吸收。

糖吸收不良的类型：糖吸收不良可分为原发及继发两类：

（1）原发性糖吸收不良：

原发性糖吸收不良中，除蔗糖-异麦芽糖酶缺乏可在饮食中加蔗糖后始发病外，余均在生后不久即发病。小肠黏膜活检组织学均正常，而相应双糖酶活性测定降低。葡萄糖-半乳糖吸收不良，双糖酶活性均正常。吸收不良是由于Na⁺-葡萄糖，Na⁺-半乳糖载体蛋白先天缺乏所致，患儿果糖吸收良好。

原发性乳糖酶缺乏尚有另两种类型，它们均属生理性缺乏范畴：①发育性乳糖酶缺乏，胎儿24周时乳糖酶活性仅为足月儿的30%，以后逐渐升高，至足月分娩时才发育较充分，因此早产儿乳糖酶活性低下，易发生乳糖耐受不良。②迟发性乳糖酶缺乏，一般婴儿哺乳期小肠上皮刷状缘乳糖酶活性充足。断奶后逐渐下降，少部分婴幼儿可引起乳糖酶缺乏而出现腹泻。

（2）继发性乳糖酶缺乏及单糖吸收不良：

临床较常见，因乳糖酶分布在小肠绒毛的顶端，凡能引起小肠黏膜上皮细胞及其刷状缘受损的疾病均可继发双糖酶缺乏，病变严重、广泛，也可影响单糖的吸收，例如急性肠炎（尤其累及小肠上部者，如轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫感染等）、慢性腹泻、蛋白-热卡营养不良、免疫缺陷病、乳糜泻及小肠手术损伤等。

在空肠上部，乳糖酶主要存在于绒毛顶端的上皮细胞刷状缘中，蔗糖酶在绒毛体部较丰富，而麦芽糖酶在肠道分布广泛，且含量最丰富，因此当小肠发生病损时乳糖酶最易受累，且恢复最慢，临床最常见；麦芽糖酶最不易受影响，蔗糖酶罕见单独发生缺乏，只在肠黏膜严重损伤时才引起活性下降，此时乳糖酶活性多早已受累，且常伴有单糖吸收障碍。

二、临床表现

双糖酶缺乏的患儿可仅有实验室检查异常，而无临床症状。因糖吸收不良引起临床症状者，称糖耐受不良。各种糖耐受不良常表现为相似的临床症状。其基本病理生理变化是：①未被吸收的糖使肠腔内渗透压升高引起渗透性腹泻；②糖部分从粪便中丢失，部分在回肠远段及结肠内经细菌发酵产生有机酸及CO₂、H₂及甲烷等气体，这些气体部分被吸收后，可由呼气中被排出。因此患儿，尤其婴幼儿，在进食含有不耐受糖的食物后，多表现为水样便（称糖原性腹泻），粪便含泡沫，具有酸臭味。酸性粪便刺激皮肤易致婴儿臀红，严重者发生糜烂。腹泻严重常引起脱水酸中毒等电解质紊乱，病程迁延可致营养不良、贫血和生长发育障碍。有的患儿脱水纠正后，常有觅食异常饥饿的表现。禁食或饮食中去除不耐受糖后，腹泻等症状即可迅速改善，是本病的特点之一。较大儿童临床症状往往较轻，可仅表现为腹胀，腹部不适、腹痛或肠鸣音亢进。

三、实验室检查

1.筛选试验

（1）粪便pH值测定：

糖耐受不良儿新鲜粪便pH值多<6，且经常低于 5.5。

（2）粪便还原糖测定：

取新鲜粪便1份，加水2份混匀后离心，取上清液1ml，加入Clinitest试剂1片，通过与标准卡比色，获得还原糖浓度，≥0.5g/dl为阳性，新生儿>0.75g/dl为异常。上述上清液也可加斑氏（Benedicat）液后加热，测还原糖。

由于蔗糖不是还原糖，需将1份粪便加2份1mol/L的HCl，加热后取上清液，此时蔗糖已被水解为单糖，可按上述方法再测还原糖。由于未被吸收的蔗糖常在结肠内已被细菌分解为还原糖，因此实际上常不需先加HCl水解，但如加酸处理后，粪糖比未处理时显著增加。提示患儿有蔗糖吸收不良。

粪便中含有其他还原物质，如维生素C可呈现假阳性。

（3）测定粪糖：

用层析法可测定并区别各种不同种类的糖，也有采用醋酸铅法测定粪便中乳糖，这些方法对诊断均有参考意义。

（4）尿半乳糖测定：

采用半乳糖氧化酶方法测定半乳糖，尿液经尿液纯化装置处理除去干扰物，尿中半乳糖经半乳糖氧化酶作用生成半乳糖己二醛糖和过氧化氢，后者在4-氨基安替吡啉存在的条件下，使3，5-二氯-2-羟基苯磺酸氧化呈红色，在一定范围内，显色深度与半乳糖浓度呈正比。呈红色者为阴性，不变色为阳性。

2.呼气氢试验

方法敏感、可靠、简便，且无创伤性，但需气相色谱仪测呼气中氢含量。人体本身不能产氢，呼气中氢乃由结肠内糖被细菌发酵所产生、口服一剂糖后，如呼气氢增高，提示存在该糖吸收不良。可在晚间禁食8~12小时后，测呼气氢作为基数，乳糖测定者随即口服待测糖1g/kg，最多不超过25g。有人主张将剂量减至0.25~0.5g/kg，以减少诱发糖耐受不良症状。每隔半小时收集呼气测氢含量，共2~3小时。如氢总量超过空腹时基数值20×10^-6ppm，可诊断为被测试糖吸收不良。患儿用抗生素可抑制肠道细菌，可出现假阴性。由于缺乏验证性研究，果糖和山梨醇呼吸试验在临床实践中的应用有限。

3.小肠黏膜活检

可通过内镜进行肠黏膜活检，分别进行组织学检查及直接测定各种双糖酶含量，尤其有利于先天性糖吸收不良的诊断。小肠活检被认为是诊断碳水化合物吸收不良的金标准。

4.糖耐量试验

口服2g/kg受试糖后，如糖耐量曲线低平，提示存在吸收不良，但血糖可受多种因素影响，结果需结合临床才有意义。

5.小肠细菌过度生长（SIBO）

SIBO和糖吸收不良是相关的，因为它们可能有相同的致病因素；如运动障碍、先天性和后天性解剖障碍、医源性盲环形成和免疫缺陷等，可能导致小肠细菌生长失衡和肠上皮细胞功能受损，或有直接的因果关系。小肠细菌过度生长被定义为每毫升空肠抽吸液中至少存在105个菌落形成单位，空肠抽吸培养被认为是金标准。

6.D-木糖吸收试验

它的吸收反映的是空肠的总表面积和黏膜的通透性，而不是碳水化合物本身的吸收。口服5g的负荷剂量，采集1小时的尿液和血清样本，正常的下限是20mg/dl。当有小肠黏膜病变、短肠综合征或小肠细菌过度生长时，排出量明显减少；此法还可以协助鉴别脂肪吸收不良的病因。小肠病变时，D-木糖吸收减少；胰腺功能不全时，则 D-木糖吸收正常。

7.基因检测

多数为单基因疾病，可考虑行Sanger测序或靶向基因检测，以助于加快诊断速度，必要时可考虑行全基因组测序或RNA测序。

四、治疗

从理论上讲治疗很简单，只要从饮食中除去不耐受的双糖或单糖即可奏效。

先天性葡萄糖、半乳糖吸收不良，可给不含糖的奶粉、豆奶，另加5%左右果糖喂养，2~3岁后患儿吸收功能常有所恢复，可耐受少量淀粉及乳糖，但含淀粉及乳糖的食物可加至什么程度，需医生与家属共同作出努力，反复试验。

蔗糖-异麦芽糖吸收不良，自幼即需限食蔗糖即可不引起症状，如奶制品中不加蔗糖，可用葡萄糖代替，也忌服含糖浆的药物。随着儿童成长可渐放松对蔗糖的严格限制，但需反复试验。一般无需限制淀粉，因淀粉中含1，6-糖苷键的支链寡糖的成分很少。

先天性乳糖酶缺乏患儿终身禁食乳糖，包括各种乳类及含乳的食品。婴儿可用不含乳糖的奶粉，也可购买豆浆100ml+葡萄糖5~10g按牛奶需要量计算喂养。也可自制豆浆（500g黄豆，4L水，磨制），制成豆浆后每500ml加食盐0.5g、乳酸钙1.5g、淀粉 10g、葡萄糖 30g。

多数继发性双糖酶缺乏患儿只需暂时限食乳糖或给低乳糖奶，如发酵奶或低乳糖奶粉，也可乳糖酶加入原奶液中，有的则需同时限制蔗糖。原发病恢复后2~3周内，但其比含乳糖的奶更甜，多数患儿双糖酶功能逐步恢复，即可逐渐恢复正常饮食。小儿肠炎在急性期检测大约60%~70%有乳糖酶缺乏，但是随着急性肠炎的康复，乳糖酶功能也很快恢复正常，所以急性肠炎时并不需要常规应用或低乳糖饮食。或低乳糖饮食只用在迁延与慢性腹泻久治不愈者，或检测伴有乳糖酶缺乏的患儿。

继发性单糖吸收不良者较少见，需在饮食中去除所有糖，病程中维持足够热卡有困难，代谢性酸中毒不易控制，此时常需由静脉暂时补充一定热卡，待病情恢复，可逐渐恢复正常饮食。

糖吸收不良所引起的脱水、电解质紊乱应首先予以纠正。

  脂肪吸收不良（fat malabsorption）又称脂肪泻，是脂肪消化、吸收不良所致的综合征可在多种疾病中见到，如胰、肝、胆及肠道疾病。由于肠道病变引起的脂肪泻，多同时伴有其他多种营养素的吸收不良，称吸收不良综合征。

一、生理

食物中脂肪多为甘油三酯，当其与蛋白质等一起进入十二指肠后，可促使消化道激素胆囊收缩素（cholecystokinin）释放，后者促进胰腺分泌、胆囊收缩及奥迪括约肌开放、脂肪经胆盐乳化后，易于被水溶性胰脂肪酶所催化使其分解为甘油一脂及游离脂肪酸。胆盐分子具有亲水及亲脂两个极，数个胆盐分子围在一起，亲水端向外，亲脂端向内，可将甘油一酯及游离脂肪酸包围，形成水溶性，直径约5nm的微粒（micelles），借水溶性特性，微粒可透入小肠黏膜表面的不移动（unstirred）液层，微粒中的脂肪通过被动扩散，被肠黏膜上皮细胞刷状缘所吸收，胆盐仍被留在肠腔，最终大部由回肠末段吸收，进入肠肝循环，可重新被利用。

进入上皮细胞的甘油一酯，在细胞内分解为脂肪酸，脂肪酸在内质网内又重新合成甘油三酯，并与细胞合成的磷脂胆固醇及蛋白质（apoprotein）一起，组成较稳定的乳糜粒，进入乳糜淋巴管及血液循环。

二、病因

上述脂肪吸收过程中任何一环节发生障碍，均可引起吸收不良导致脂肪泻。较多见于各种梗阻性或反流性黄疸，包括先天性胆道梗阻、感染中毒性肝炎及先天性疾病引起的胆汁淤积（先天性肝内胆管发育不良征、Citrin缺陷）等，由于此类患儿肠内缺乏胆汁，脂肪不能被乳化；其次见于肠道疾病，如各种肠道感染、局限性回肠炎、溃疡性结肠炎、乳糜泻（麦胶过敏性肠病）、肠瘘、肠管大部切除、原发性小肠淋巴管扩张症（intestinal lymphangiectasia）以及肠道淋巴梗阻致继发性小肠淋巴管扩张症（如霍奇金病、淋巴肉瘤及肠结核等），肠淋巴管扩张症是以腹泻、脂肪泻、水肿及低蛋白血症为主要表现，系肠道淋巴组织异常，使血清蛋白倒流入肠道，可以¹³¹碘标记的白蛋白示踪检查粪便等方法证明；因缺乏胰酶所致的脂肪泻，见于慢性胰腺炎、先天性囊性纤维化（congenital cystic fibrosis）及 Shwachman-Diamond综合征，先天性囊性纤维化为常染色体隐性遗传病导致脂肪泻、蛋白和脂肪消化不良，出现消瘦、营养不良，同时肺部受累出现反复呼吸道感染；由于异常代谢及其他原因所致的肠吸收不良综合征亦为脂肪泻的一类（酸性脂酶缺乏症等）。

三、临床表现

主要表现为脂肪泻：①腹泻，粪便量及次数增多，典型粪便色淡，臭味重，灰白色，含脂肪能漂浮于水面，伴腹胀、腹痛，精神倦怠，好哭；②腹部胀满由于肠内储存不消化食物。同时肠肌肉无力使肠腔内积气所致；③食欲缺乏，发育落后，身材瘦小，营养不良；④病程迁延常引起脂溶性维生素缺乏，如维生素A缺乏性眼病。维生素D缺乏致佝偻病。维生素E缺乏，致近端肌肉萎缩。维生素 K缺乏，致出血性倾向。⑤因肠道广泛吸收不良，常继发多种微量元素缺乏、营养不良性水肿及贫血。

四、诊断

下述几种实验诊断方法：

1.显微镜下检查粪便脂肪

（1）将少量粪便放玻片上与苏丹Ⅲ饱和溶液1~2滴混匀镜检，可见中性脂肪呈朱红色圆形油滴状；游离脂肪酸呈深黄红色束状针形、或短细的弯针形结晶；而结合脂肪酸不着色，呈堆状针形或排列成扇状。

（2）取生理盐水和猩红染料的饱和酒精溶液各一滴，加粪便少许在玻片上混匀，覆以盖玻镜检，可见圆泡形中性脂肪和晶状的脂肪酸。如标本1/4以上染成红色，为试验强阳性（+++或++++），为重性脂肪泻。

碘油耐量试验：给患儿口服碘油（用罂粟子油加氢碘酸，使含碘量达40%）碘与植物油中的不饱和脂肪酸紧密结合，至消化道吸收后才离解，从尿中排出，服后12~18小时后收集尿液，以7个试管作尿的倍比稀释，每管各0.5ml，各加3滴新配制的1%淀粉悬液作半定量碘试验。如第4管（1∶8稀释）或以上显示蓝色者为阳性，说明消化道脂肪吸收正常。有碘过敏史者忌用。

2.血清胡萝卜素测定

在轻度脂肪泻此脂色素即不易吸收，如饮食中连日吃胡萝卜或其他富于胡萝卜素的食物，正常儿童血清胡萝卜素为4~15μg/L。如脂肪吸收不良常降至1~2μg/L，此结果不受维生素A入量的影响。

如上述简单方法不能解决，可测食物和粪便的脂肪含量，计算其吸收系数；患儿每日摄入含一定量脂肪的正常饮食，脂肪热卡至少占总热卡的35%，共5天，后3天每日收集全部粪便，进行粪脂定量测定，并计算脂肪吸收率。

脂肪吸收系数=［摄入总脂肪（g）-排出总脂肪（g）]/摄入总脂肪（g）×100%

1岁以上正常儿的系数为95%或更高。

3.呼气试验

¹³ C-混合链甘油三酯，本试验旨在评估腔内胰脂肪酶活性（即胰腺外分泌功能不全），因此不能替代粪便脂肪测定。该试验的敏感性为89%，特异性为 81%。

4.粪便弹性蛋白酶-1

最常用于评估胰腺外分泌功能，它是基于单克隆抗体测试并用于单一粪便样本分析。当粪便弹性酶-1浓度小于200mg/g时，可诊断为胰腺外分泌功能不全，当低于100mg/g时为严重的胰腺功能不全。在严重的外分泌胰功能不全中，敏感性在73%~100%之间，但轻度到中度的胰腺外分泌不全敏感性为 0~47%。

5.胆汁盐吸收不良

气相色谱-质谱（GC-MS）方法，用于检测 7种胆汁酸，包括胆酸（CA）、石胆酸（LCA）、脱氧胆酸（DCA）、鹅去氧胆酸（CDCA）、熊去氧胆酸（UDCA）、α-鼠胆酸（α-MCA）和 β-鼠胆酸（β-MCA）。液相色谱-质谱方法，是胆汁酸分析最灵敏的分析工具，目前，胆汁酸轮廓谱图的构建主要基于LC-MS构建，已应用于人血液，尿液和粪便中的胆汁酸的研究。

五、治疗

原则为：①给以高热量、高蛋白、低脂肪饮食；②肌内注射补充足量的维生素A、D及K等脂溶性维生素防治其缺乏；③因单糖类较易吸收，可给香蕉等含大量果糖的食物；④对较重的患儿疗效不好时应用全静脉营养，使肠道休息并保证足够的营养和热量。⑤病因治疗：是治疗的关键，但有些无法改变病因的需要对症治疗。如胰腺功能不足，可给胰酶片（内含胰蛋白酶、胰脂肪酶及胰淀粉酶）；胆盐缺乏除治疗原发病外，宜在饮食中加用中链甘油三酯以改善患儿的营养状况，中链脂肪不需要通过胆盐作用，能直接被小肠吸收。营养不良患儿引起的脂肪泻，可先采用静脉营养，情况改善后，逐步增加饮食。乳糜泻应终身禁止食用含麦类食物。小肠淋巴管扩张症禁食含长链脂肪酸食物，以降低淋巴管的张力、减少淋巴液渗漏到肠道。有些脂肪吸收不良与细菌作用有关，如小肠上部细菌过度繁殖，可使胆盐分解，从而影响脂肪吸收。需采用适当抗生素治疗。

蛋白质单独吸收不良，临床罕见，一般均在肠黏膜广泛受损害时发生。常与脂肪吸收不良同时伴发。吸收不良综合征有时更可伴蛋白质吸收不良。由肠黏膜渗出丢失，如牛奶或豆蛋白耐受不良、乳糜泻、蓝氏贾第鞭毛虫病、炎性肠病及肠淋巴管扩张症等均可发生蛋白质由肠道丢失，临床可表现为粪便颜色较浅，有臭皮蛋气味，并出现与低蛋白血症有关的症状，如水肿、腹水等，而尿蛋白常阴性。可通过测定粪便中α₁抗胰蛋白酶证实、此蛋白存在于血浆，不能在肠道内被消化水解，因此当肠黏膜有蛋白渗出时，可在粪便中测到α₁抗胰蛋白酶。99m锝人血清白蛋白闪烁显像被认为是一种简单而敏感的方法，不仅可以用于诊断肠病蛋白丢失，而且可以定位胃肠道蛋白丢失的位置。

总之，肠吸收不良是一组多种疾病引起的临床综合征，很多没有单一的诊断方法。内镜检查和小肠活检病理学评估及持续测量黏膜上皮结构和绒毛高度，直接观察异常的黏膜和炎症状态，但其为侵入性诊断的首选。目前基因组学和代谢组学已经应用于临床，表观基因组学和蛋白质组学还没有应用于肠功能障碍。