英文名称 ：purulent pleurisy

中文别名 ：脓胸

化脓性胸膜炎（purulent pleurisy）是胸膜腔积脓，故又称为脓胸（empyema），在婴幼儿最多见。一般胸腔穿刺液在试管内静置沉积24小时后，1/10～1/2应为固体成分，少于1/10则称为胸腔积液。

主要是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起。由肺炎发展而来的占大多数（2/3）。在肺脓肿和支气管扩张基础上引起的也不罕见。另外，如纵隔炎、膈下脓肿、胸壁感染以及胸部创伤、胸部手术或穿刺等操作直接污染也有可能。肺炎球菌肺炎和金黄色葡萄球菌为脓胸的主要病原，其他病原还包括化脓性链球菌、流感嗜血杆菌及革兰阴性杆菌的感染也可见到。需要关注的是抗生素耐药模式的转变可能引起细菌学的变化。

（一）病理变化

小儿患金葡肺炎时，葡萄球菌的凝固酶促使更多的纤维蛋白从渗液中释出、凝结并沉积，脓液的黏稠度因此增加。再加上坏死组织则将末梢小气管堵塞，呼吸时能进气而出气不畅。可造成以下三种后果:

1.肺大疱堵塞部在肺中心小气管，气出不畅而成胀气囊肿，称为肺大疱。

2.纵隔气肿堵塞靠近支气管，肺泡破裂，气体沿气管周围疏松组织进入纵隔。

3.脓气胸堵塞在外围，穿破胸膜，成为脓胸或脓气胸（图1）。

图1 脓气胸形成图解

发生脓胸后，胸膜间也很易产生粘连，往往较早形成包裹性或多房性脓胸。各种化脓性细菌所形成脓液的性质不尽相同。链球菌的脓液较稀薄，少粘连;肺炎球菌的脓液较稠厚，含纤维素较多，粘连也较多。但以金葡菌脓液最稠厚，堵塞小气管与多房形成最多。

金葡菌肺炎和脓胸在婴儿特别多见。其肺炎的特点是肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成。胸膜表面常有一层较厚的脓性纤维性渗出物，易发展成脓胸。胸膜下的小脓肿破溃后直接造成脓胸。无肺内病灶的原发性化脓性胸膜炎非常罕见。

（二）病理变化过程

病初，胸膜脏层及壁层发炎，大量浆液渗出，压迫使肺萎陷。渗液中大量纤维蛋白沉积，将萎陷的肺包裹使之不能再张开，与胸壁之间构成脓腔，壁层胸膜增厚形成脓肿壁。约1周左右，纤维壁增厚，纵隔固定，则成为慢性脓胸。如感染能早期控制，则脓液吸收，渗出停止，炎症消退愈合。纤维蛋白被吞噬吸收，肺再张开。如不能早期吸收，1个月或数月后，可见胸膜增厚渗出物机化或纤维化，脓腔闭合，以后瘢痕化而收缩，以致发生胸廓畸形。约半年至数年，瘢痕慢慢吸收软化，肺再膨胀而复原。如脓胸来自肺脓肿并与小气管连通，则可形成支气管胸膜瘘脓气胸，难以愈合，常需手术。

脓胸治疗要求在下列三方面都取得肯定的结果才能奏效：①排除脓液解除胸腔压迫；②控制感染；③改善全身情况。

1.一般治疗原则

（1）患儿以高烧中毒症状为主，压迫症状不明显者，经静脉给予大剂量抗生素。

（2）脓多，压迫症状为主，在浸润扩散期，宜早期引流，最好在发病三天之内，使肺迅速张开，脓腔闭合。

（3）一周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者宜闭式引流，一般引流两周即可。分泌物少，可用隔日间断胸腔穿刺法至脓液减少只余气体为主时，则不必再穿刺。

（4）对于慢性脓胸，以胸腔积气为主而无张力时，无需局部治疗，可等待自然吸收。如果烧不退，脓不减，或抽脓后迅速增多，需抽脓使进气后照片，了解脓腔情况以后决定引流或开胸探查，清除异物（坏死组织脓块等）。

（5）对于支气管胸膜瘘，平时多咳多痰，胸腔注美蓝后痰显蓝色，先行开放引流，一般情况好转后行胸膜肺切除术。

（6）对于胸廓畸形，儿童绝大部分可在数年自愈。目前除结核性脓胸外，极少需胸膜剥脱手术。

2.急性脓胸出院停药条件

①体温平稳正常。②白细胞基本正常。③精神食欲良好。④局部无脓或每日引流量不足20ml。

以上四条具备后一周，可以停药出院。有一条不足者，可以出院停药观察。有两条不足者，应继续治疗。

3.穿刺疗法

（1）穿刺疗法原则：①诊断性穿刺（细菌涂片、培养、穿刺液静置24小时观察固体量及性质）。②三天内可采用每日穿刺抽脓使肺扩张。③任何时间脓液增多或有张力时，均应先穿刺再考虑引流。

（2）穿刺技术

1）定位：①试探穿刺：打完麻药时，需用局麻小针先刺入试抽，必要时再换大针头穿刺。②超声引导下穿刺。③X线片有脓气液面，注意前后相当于第几肋间。④抽出大量脓液造成脓腔内负压，然后再放入空气，使成为脓气胸以便照X线片。最好用三片照相法，立位正、侧片，另加患侧向上侧卧位之前后片，现多采用超声检查可了解胸腔实际大小，有无异物或分隔。⑤继续抽脓，继续放入空气，直至脓液抽空为止。（注意允许空气自然充满脓腔，脓液才可能抽空，但不可加压注气以免发生气栓）。

2）局麻：下一肋的上缘进针，作胸壁各层浸润。

3）仰卧位（婴幼儿最适用）：固定于大字架上，取腋中线第六肋间刺入（为卧位最低处）。

4）穿刺针必须与胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或点滴夹固定后再用粘膏固定等多种方法。穿刺针后接软管（无弹性塑料管），软管后接三通及空针，以免患儿躁动时牵扯针头伤及肺（图3）。

5）X线有脓但穿刺抽脓失败的原因：①虽有液面并且看来很高，但实际脓腔已缩小，X线片阴影实为胸膜增厚，B超定位可证实。②脓很多但大部分为半固体（75%以上）。③脓腔壁很硬，负压较高，不放入空气不能继续抽脓。④定位错误或有分隔。

4.引流疗法

（1）引流疗法原则

图3 胸腔穿刺抽脓

1）插管引流：三日内反复穿刺，分泌物增长快、多、稠，宜在3～7日内插管水面下引流。每日定时冲洗至清液。引流1～2周，一般可以愈合，肺张开。两周不愈者引流口将漏气，水面下不能维持负压，当考虑拔管。

2）胸腔镜引流：插管引流三日后肺不能扩张，宜早行胸腔镜探查并清除纤维蛋白沉积，松解粘连。最后给正压使肺膨胀，再继续引流。

3）切开探查式引流指征：慢性脓胸，长期脓液不减，高烧不退（有异物，坏死组织、脓块及粘连成分隔者，宜切开胸腔清除异物，分离粘连，然后置管引流）。

图4 闭式引流装置

4）开放引流指征：脓腔缩小而固定，但脓液量仍大，支气管胸膜瘘形成。

（2）引流技术

1）插管：小儿与成人不同，卧位优于坐位，便于固定。引流部位多在第6肋间腋中线。①套管法（大孩子）:用套管针自肋间刺入，然后插入引流管（14f以上）。②肋间直接插管（小婴儿肋间小）:用弯止血钳夹住14f引流管，直接插入脓腔。这两种插管后均需连闭式引流装置。③肋骨切除开放插管：适于慢性脓胸、支气管胸膜瘘，切除一小段肋骨，切开脓腔，插入一两条短皮管，保持开放，固定于皮肤切口上，厚敷料封闭。

2）闭式引流法：①装置：胸腔闭式引流装置有两种：一是一次性负压引流袋，市场供应；一是负压水封瓶，可以自制（如图4）。最常用的方法是将引流管连于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，该管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m（大孩子至少也需60cm）。以防小儿大哭负压猛烈增高导致反流，因此小儿需卧高床。连接管不能打折，瓶内装水高5cm（如图5）。②观察：A.波动：有波动证明全部接管畅通，不漏气。无波动为接管堵塞或脓腔已闭合或很小，容积已固定。B.负压：平时负压为0.981kPa(10cmH₂O)上下波动。无负压为漏气，需检查是否有气管瘘、插管伤口漏气或接管漏气。C.引流量：每日记录瓶内水增加量。每日不超过20ml，则可拔管。D.检查装置：管在水面下2～3cm，引流管及接管全部通畅，接管不折无弯高度为1m。E.冲洗水要计量，注意胸膜瘘（冲管时患儿有呛咳）。F.拔管：1～2周，脓少，烧退，水下管无波动，即可拔管。拔管后用油纱堵住伤口。

图5 胸腔闭式引流术——肋间插管法

有些脓胸病例，经引流后基本已不再积留脓液，但因病程较长，脓性纤维蛋白渗出物已形成较厚的脓腔壁，妨碍肺叶扩张及空腔的闭合。如继续引流，因引流管对胸膜腔的刺激，永远有少量脓性分泌液继续从引流管排出。拔管后腔内液体并不增多，脓腔厚壁以后将自行吸收消失。如果有的脓腔引流已2～3周以上，每日排脓仍多，可能是脓腔内尚存在感染灶，应作以下处理：①脓腔中积留有大量纤维凝块，可以从引流管的创口用吸引器吸出，或用长弯钳钳出。亦可经胸腔镜清除沉积破坏间隔。如取除有困难，可切除一段肋骨，扩大创口，直视下清除，再开放引流。②较大的支气管胸膜瘘，引流3周以上仍有大量漏气，但全身情况则因积极支持已明显好转，可行手术将胸膜纤维板大部剥除，并将有瘘的小支气管结扎同时行必要的部分肺切除。

5.控制感染

脓胸感染范围广泛，需要全身使用抗生素控制。抗生素则应根据药物敏感试验选用。抗生素选择同细菌性肺炎，敏感细菌感染，常选择青霉素或阿莫西林，可用青霉素10万U/（kg·d），疗程4周。青霉素耐药者，可根据脓液或血细菌培养及敏感试验选用敏感抗生素，如头孢菌素、万古霉素、利奈唑胺等治疗。疗程一般4周左右。为了防止脓胸复发，在体温正常后应再给药2～3周。

6.其他治疗

脓液黏稠者，可胸腔穿刺时局部用链激酶或尿激酶以溶解纤维素。对患儿出现营养不良，全身抵抗力低下，贫血明显者，治疗的全过程都应注意加强营养，必要时配合静脉营养及肠内营养的补充，才能保证其他治疗获得良好效果。临床已注意到原有佝偻病基础上，营养不良是导致病死率高的因素之一，因此，支持治疗也很重要。