英文名称 ：bronchopneumonia

中文别名 ：小叶性肺炎

支气管肺炎（bronchopneumonia）又称小叶性肺炎，为儿童最常见的肺炎。本部分以支气管肺炎为例，论述肺炎的病因、病理和病理生理改变、临床表现、诊断、治疗和预防等方面的问题。

支气管肺炎分离的细菌病原主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。一些研究显示化脓性链球菌和革兰氏阴性菌也能引起儿童重症肺炎。儿童不同年龄阶段的社区获得性肺炎的微生物病因见表1。

表1 儿童不同年龄阶段的社区获得性肺炎的微生物病因

细菌毒力与细菌的结构有关，有荚膜的细菌可以抵御噬菌作用，毒力较大。同一种细菌按荚膜成分不同可分为若干血清型。不同细菌的荚膜不同，毒力也不同。例如，流感嗜血杆菌分为a~f六个血清型。其中b型毒力最大，是儿童败血症、脑膜炎和肺炎的主要致病菌之一。

由于病毒学的发展，国内外研究显示病毒性肺炎的总发病数有增多趋势，常见的病毒包括RSV、人鼻病毒、人偏肺病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒等。两种及两种以上病毒混合感染并不少见。

支气管肺炎的病理形态为一般性和间质性两大类。

1.一般支气管肺炎

主要病变散布在支气管壁附近的肺泡，支气管壁仅黏膜发炎。肺泡毛细血管扩张充血，肺泡内水肿及炎性渗出，浆液性纤维素性渗出液内含大量中性粒细胞、红细胞及病原微生物。病变通过肺泡间通道和细支气管向周围邻近肺组织蔓延，呈小点片状的灶性炎症，而间质病变多不显著。有时小病灶融合起来成为较大范围的支气管肺炎，但其病理变化不如大叶性肺炎那样均匀致密。后期肺泡内巨噬细胞增多，大量吞噬细菌和细胞碎屑，可致肺泡内纤维素性渗出物溶解吸收、炎症消散、肺泡重新充气。

2.间质性肺炎

主要病变表现为支气管壁、细支气管壁及肺泡壁的充血、水肿与炎症细胞浸润，呈细支气管炎、细支气管周围炎及肺间质炎的改变。蔓延范围较广，当细支气管壁上皮细胞坏死，管腔可被黏液、纤维素及破碎细胞堵塞，发生局限性肺气肿或肺不张。病毒性肺炎主要为间质性肺炎。但有时灶性炎症侵犯到肺泡，致肺泡内有透明膜形成。晚期少数病例发生慢性间质纤维化，可见于腺病毒肺炎。某些病原的特殊病变详见下文。

肺炎时，由于气体交换面积减少和病原微生物的作用，可发生不同程度的缺氧和感染中毒症状。中毒症状如高热、嗜睡、昏迷、惊厥以及循环衰竭和呼吸衰竭，可由毒素、缺氧及代谢异常（如代谢性酸中毒、稀释性低钠血症）引起。

缺氧是由呼吸功能障碍引起，包括外呼吸及内呼吸功能障碍两方面。

1.外呼吸功能障碍

可由下列因素引起：①毛细支气管壁因充血、水肿而增厚，管腔变小甚至堵塞。由于气道阻力与管腔半径的4次方成反比（Ra∝1／r⁴，即管腔半径减半，则阻力增加16倍），因而造成了呼吸功能的严重障碍。同时，由于气流排出受阻，可引起肺气肿。如小支气管完全堵塞，则可致肺不张。②肺泡内有炎症渗出物。③由于炎症使肺泡表面活性物质生成减少，可致微型肺不张。④肺泡膜增厚，由肺泡透明膜形成和肺泡壁炎症细胞浸润及水肿所致。

由于以上变化，可使肺泡通气量下降，通气／血流比例失调及弥散功能障碍，结果导致低氧血症，甚至出现二氧化碳潴留。

2.内呼吸功能障碍

当细胞缺氧时，胞质内酶系统受到损害，不能维持正常功能，导致组织对氧的摄取和利用不全，以及电解质酸碱失衡，可引起多系统功能障碍。危重患儿可发生心力衰竭和呼吸衰竭，微循环障碍甚至并发弥散性血管内凝血。

1.血象

细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高，一般可达15～30×10⁹/L，偶可高达50×10⁹/L。中性粒细胞达60%～90%。但在重症金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低。病毒性肺炎时，白细胞数多低下或正常。

2.C-反应蛋白

在细菌感染，C-反应蛋白的阳性率可高达96%，它不受其他因素的影响，即使反应低下、常规检查正常的患儿，CRP亦可呈阳性，并随感染的加重而升高。同时，CRP还有助于细菌、病毒感染的鉴别。大多数病毒感染的患儿 CRP值较低，2～4mg/L，当 CRP≥40mg/L时细菌病原应考虑，而且CRP值的高低用于病情轻重的鉴别更有意义。

3.血气分析、血乳酸盐和阴离子间隙测定

对重症肺炎有呼吸衰竭者，可以依此了解缺氧与否及严重程度、电解质与酸碱失衡的类型及程度，有助于诊断治疗和判断预后。

4.病原学检查

（1）病原体检测

病原菌的检出包括直接涂片镜检和细菌分离鉴定。采取相应的标本，如咽拭子、胸腔积液、痰、支气管肺泡灌洗液等，采用相应标本涂片、染色镜检或者进行病原分离及鉴定。镜下见到典型的菌体形态、排列、染色性质即可作出初步诊断，病原的分离为确定感染的最可靠方法。

需要注意的是，咽拭子和鼻咽分泌物中分离到的菌株只能代表上呼吸道存在的细菌，并不能代表下呼吸道感染的病原。胸腔积液在化脓性胸膜炎患儿的培养阳性率较高。严格规范的痰标本采集和培养对确定细菌性肺炎仍有参考价值。支气管肺泡灌洗术所取标本采用防污、刷检等技术，能更好地反映下呼吸道病原。细菌培养是确诊细菌性感染的最可靠的方法，不但可以进一步鉴定细菌的种类和型别，还可以做药物敏感试验，进一步指导临床用药。不足之处在于阳性率不是很高，费时，操作繁琐，需要一定的技术和设备条件。

（2）细菌或病毒抗原的检测

由于病原体的分离有一定的难度，且在发病早期使用抗生素影响病原体的检出率，故常用免疫学方法检测细菌或病毒的抗原成分。常用的方法有沉淀反应、协同凝集试验、免疫荧光法、对流免疫电泳、免疫酶技术等。如Chemicon试剂是呼吸道病毒间接免疫荧光诊断试剂，可以同时在一孔细胞涂片上进行7种病毒抗原筛查。筛查试剂中含有7种混合单克隆抗体，即甲型及乙型流感病毒、RSV、副流感病毒1、2、3型及腺病毒单克隆抗体。如筛查为阳性则再用单一病毒特异的单克隆抗体进行确定试验。可减少对阴性标本的不必要的单一病毒抗原的检测，同时又不致遗漏常见的呼吸道病毒。

（3）病原核酸的检测

根据DNA同源性的原理，应用杂交或PCR技术，通过检测病原体特异性核酸来发现相关的细菌或病毒，此方法灵敏，能进行微量检测，也能发现不完整的病毒和新病毒。质粒指纹图谱法也用于DNA的分析技术。其他方法还有细菌代谢产物的检测、细菌内毒素定量测定等。

（4）其他方法

细菌代谢产物的检测、细菌内毒素定量测定等。

5.血清学检查

（1）双份血清

适用于抗原性较强，以及病程较长的细菌感染性疾病及一些非典型病原的诊断。由于健康人群中的隐性感染，其抗体水平普遍较高，单份血清往往不能区分现症感染或既往感染。故通常采取双份血清，如果S2/S1≥4倍升高，则可确定为现症感染。常用的方法有凝集试验（包括直接凝集试验、间接凝集试验、协同凝集试验、冷凝集试验等）和沉淀试验（包括环状试验、絮状试验、双向扩散、对流免疫电泳、补体结合试验等）。

（2）单份血清

包括特异性IgM和特异性IgG检测。IgM产生的较早，消失得快，所以能代表现症感染，临床使用较广泛。如肺炎支原体特异性IgM在病后第3天即可升高，病后2周大部分消失。可用ELISA和微量免疫荧光法。特异性IgG产生得较晚，不能作为早期诊断，但在疾病的某一时期单份血的IgG达到一定水平，也可认为是现症感染。如颗粒凝集法测定肺炎支原体IgM抗体，一般认为MP-IgM≥1：160，有较高的诊断价值；肺炎衣原体特异性IgG效价≥1：512，即可认为是现症感染。

本文所述为一般肺炎的治疗。应采取中西医结合及综合措施。从整体出发，加强护理，保证休息、营养及液体入量，积极控制感染，防止并发症。及时进行对症治疗，包括镇静、止咳平喘、强心、氧疗、纠正水电解质紊乱等。

轻症支气管肺炎给以适当治疗后多迅速痊愈，可在门诊或家庭治疗。用中药宣肺清热化痰法或抗生素治疗，常在1～2周内即告痊愈。危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、呼吸衰竭、水及电解质紊乱以及其他严重的并发症（气胸、脓气胸等），及时给以适当处理。具体治疗方法如下

1.一般治疗

（1）护理

环境要安静、整洁。对患儿耐心护理，使其精神愉快。要保证患儿休息，避免过多治疗措施。室内要经常通风换气，使空气比较清新，并须保持一定温度、湿度。烦躁不安常可加重缺氧，可给镇静剂如氯丙嗪合剂、苯巴比妥或水合氯醛等。但不可用过多的镇静剂，避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。避免使用呼吸兴奋剂，以免加重患儿的烦躁。

（2）饮食

应维持足够的入量，给以流食如人乳、牛乳、米汤、菜水、果汁等，并可补充维生素C、A、D，复合维生素B等。应同时补充钙剂。对病程较长者，要注意加强营养，防止发生营养不良。

2.抗菌药物疗法

怀疑细菌性肺炎的住院患儿，应尽量在获得标本进行细菌培养后经验性给予抗生素治疗。一般先用青霉素类或头孢菌素，直至体温正常后5～7日止。对危重患儿还可根据药物说明书增加剂量。通常在使用3天不见效时，根据细菌培养和耐药结果改用其他抗生素。怀疑非典型病原感染的患儿，应给予大环内酯类抗生素。对原因不明的病例，可先联合应用两种抗生素，一般选用β内酰胺类联合大环内酯类。在明确病原后，则给予针对性治疗。

不同年龄肺炎患儿经验性抗生素治疗见表3。由于氨基糖苷类抗菌药物有明显耳、肾毒性，肺炎儿童应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人。四环素类抗菌药物引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿。根据2010年版《中华人民共和国药典》临床用药须知所示，小于6个月肺炎儿童，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。

表3 不同年龄肺炎患儿经验性抗生素治疗

儿童轻症肺炎首先用青霉素类、第一代、二代头孢菌素。对青霉素过敏者用大环内酯类。疑为支原体或衣原体肺炎，首先用大环内酯类。

院内获得性肺炎或重症肺炎常由耐药菌引起，选用抗生素如下：①肺炎链球菌常为早发的院内获得性肺炎或重症社区获得性肺炎的病原，选用阿莫西林克拉维酸钾或二代、三代头孢菌素，备选万古霉素或利奈唑胺；②金黄色葡萄球菌肺炎选用万古霉素、利福平，必要时可选用利奈唑胺；③有结构性肺疾病或呼吸机相关的肺炎常为铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯杆菌或肠杆菌肺炎，宜用第三代头孢菌素或头孢哌酮舒巴坦，必要时可选用碳青霉烯类。

抗生素应使用到体温恢复正常后5～7天。停药过早不能完全控制感染；不可滥用抗生素，否则易引起体内菌群失调，造成致病菌耐药和真菌感染。

对年龄较大、病情较轻的患儿，或在对磺胺药尚未发生耐药现象的地区，仍可使用磺胺药，常用有SIZ、SMZ。甲氧苄啶能增加磺胺类抗生素的疗效，常与之合并应用。

3.抗病毒疗法

比起抗生素而言，抗病毒药物少之又少，新开发的品种也不很多，使得抗病毒治疗受到很大制约。如临床考虑病毒性肺炎，可试用利巴韦林，为广谱抗病毒药物，能竞争性抑制病毒合成酶，从而抑制病毒复制，可用于治疗流感、副流感病毒、腺病毒以及RSV，给药途径为雾化吸入或静脉点滴。更昔洛韦目前是治疗CMV感染的首选药物。另外，干扰素、聚肌胞注射液及左旋咪唑也有抗病毒作用。干扰素不能直接使病毒灭活，而是间接地使病毒复制、繁殖受到抑制，从而达到抗病毒的作用。聚肌胞为干扰素的诱导剂，可刺激宿主产生干扰素。左旋咪唑能使受抑制的细胞免疫功能恢复正常，促进PHA诱导的淋巴细胞增殖反应，并能增强单核巨噬细胞的吞噬功能，从而间接起到抗病毒作用。奥司他韦是神经氨酸酶抑制剂，可用于甲型和乙型流感病毒的治疗。

4.免疫疗法

大剂量免疫球蛋白静脉注射对严重感染有良好治疗作用，除了对病毒抗原直接起免疫封闭的作用外，同时可通过IgGFc段激活巨噬细胞而清除病毒。静脉注射后，能迅速提高患儿血液中IgG水平，增强机体的抗感染能力和调理功能。因其具有广谱抗病毒、细菌或其他病原体的Ig抗体，故具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。要注意的是，选择性IgA缺乏者禁用，偶可见过敏反应、血尿、溶血、肾衰、无菌性脑膜炎、脑梗死，丙型肝炎传播等，且价格昂贵，不宜做常规治疗。目前人们普遍认同在高危儿中应用被动免疫药物RSV-IVIG和RSV单克隆抗体-Palivizumab防治RSV感染。

5.中医疗法

本病在祖国医学中属于温热病范畴中的“风温犯肺”、“肺热咳喘”等证。小儿肺炎发病急、变化快，邪热容易由卫、气迅速转入营、血，进而引起心、肝两经证候，故按临床表现分为轻、重两大类型施治，并注意并发症及肺炎恢复期的治疗。

（1）普通型肺炎（邪在卫、气）的证治

患儿表现高热、有汗或无汗（一般早期少汗，邪达气分时则多汗、口渴）、呼吸急促、咳嗽有痰、轻度喘憋、鼻扇、面赤口渴、咽红、舌尖红、舌苔黄白相兼、脉浮数。治以宣肺清热化痰法。常用麻杏石甘汤加减。

（2）重症肺炎（气、血两燔或热入营血）的证治

1）气（营）血两燔

高热持续，咳嗽喘憋，躁扰不安，痰声漉漉，精神萎靡，口渴，舌质红，苔黄腻而干，脉弦数或滑数。治以清宣肺热，平喘化痰法。常用麻杏石甘汤和玉女煎(系《温病条辨》的玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、元参)加减。

2）热入营血

高热持续不退，咳嗽喘憋加重，气促鼻扇明显，呼吸极度困难，痰壅喉头，胸腹胀满，烦躁不安；或口周发绀，口唇焦裂，舌质红绛，苔黄厚或垢腻，脉弦数或滑数。若出现脉细数无力，应注意出现气阳衰竭。治以清营解毒，平喘化痰法。常用清营汤加减。

（3）并发症的证治

重症肺炎容易出现正不胜邪、气阳衰竭的证候，此时宜中西医配合治疗，临床常见并发症如下

1）邪盛正衰、毒热内陷（中毒性脑病）

主要表现面色晦暗，壮热持续，神昏惊厥，颈强咳喘，纳呆便溏，舌质红绛，舌苔黄而干，脉细数或弦数，治以扶正祛邪，开窍逐痰。常用三甲复脉汤加减。

2）正气衰竭，痰涎壅盛（呼吸衰竭）

主要表现壮热稽留，面灰肢冷，呼吸困难，或气短汗多，神昏烦躁，咳重痰稠黏。舌质淡，苔少而干，脉细数无力。治以扶正祛邪，补气化痰。常用生脉散加减。

（4）肺炎恢复期的证治

病邪虽减，气阴耗伤，余邪未尽，仍有低热，咳嗽痰喘，精神萎靡，食欲缺乏，阴伤较重者，则舌质嫩红，舌苔少而欠津。治以养阴清热，常用沙参麦门冬汤加减。若余热未尽而咳喘者，治以清肺泻余热，止咳平喘。可用泻白散加减。

6.对症治疗

（1）退热与镇静

一般先用物理降温，如头部冷敷、冰枕，或口服对乙酰氨基酚、布洛芬等退热，对高热严重的病例可用氯丙嗪与异丙嗪肌注。

（2）止咳平喘的治疗

应清除鼻内分泌物，有痰时用祛痰剂（如氨溴索口服液），痰多时可吸痰。最好提高室内相对湿度达65%左右，同时多给患儿饮水。咳喘重时可雾化吸入布地奈德（0.5～1mg/次，每日2次）或丙酸氟替卡松（4～16岁1mg/次，每日2次）联合β₂受体激动剂和抗胆碱药。由于吸入疗法，药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身副作用小，在儿科呼吸系统疾病中应用极为广泛。肾上腺皮质激素短期治疗对喘憋症状明显者有效，可静点氢化可的松每次5mg/kg，每6～8小时1次，连用2～4次；或甲泼尼龙每次1～2mg/kg。0.5%麻黄素滴鼻可减轻鼻黏膜肿胀。

（3）氧疗

病情较重者需要氧疗。一般幼儿可用鼻导管，婴幼儿每分钟氧气流量约0.5～1L。重症可用面罩给氧，氧流量约2～4L/min左右。对呼吸道分泌物阻塞、呼吸困难、发绀严重的患儿，可用氧气帐。面罩给氧时，吸入氧浓度≥0.5，动脉血氧分压＜0.78kPa（60mmHg）或血氧饱和度＜92%，可考虑应用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）。

（4）心力衰竭的治疗

重症肺炎的婴幼儿以及合并先天性心脏病的肺炎患儿，往往发生心力衰竭，出现心率加速（达140～160次/min）、烦躁不安、肝脏在短时间内增大、水肿、面色苍白发灰，甚至心脏扩大及有奔马律。心力衰竭除给氧、祛痰、止咳、镇静等一般处理外，应早用强心药物。治疗参阅心力衰竭章节。

（5）腹胀的治疗

多为感染所致的动力性肠梗阻（麻痹性肠梗阻）。一般采用非手术疗法，如禁食，胃肠减压，针刺足三里、合谷、灸中脘、关元穴，肾囊封闭可预防严重腹胀。肛管排气、小剂量2%肥皂水或小量3%盐水灌肠等刺激结肠活动，也有助于减轻腹胀。例如，可先用稀释肥皂水（约2%）灌肠后留导管排气。肯定无机械性肠梗阻时，应用上述方法不见效时可用新斯的明，每次0.03～0.04mg/kg肌注，较大儿童可按每岁0.05～0.1mg计算。对过度腹胀者，可用胃肠减压法抽出胃肠内容物及气体，也可用酚妥拉明加5%葡萄糖稀释后静脉注射，时有良效。也可用葱白捣烂后敷贴脐部并作针刺及腹部按摩。对低血钾所致的腹胀，可口服10%氯化钾溶液，约每次0.5ml/kg，每日3～4次。

（6）弥漫性血管内凝血（DIC）的治疗

包括治疗原发病，消除诱因；改善微循环；抗凝治疗等，详见血液系统疾病相关章节。中医可用复方丹参、川芎、三棱、莪术等活血化瘀药物。

7.液体疗法

一般肺炎患儿可口服保持液体入量，不需输液。对不能进食者，可进行静滴输液。总液量以60～80ml/(kg·d)为宜，婴幼儿用量可偏大，较大儿童则应相对偏小。对高热及喘重或微循环功能障碍的患儿，由于不显性失水过多，总液量可偏高。急性期患儿易发生钠潴留，故钠的入量不宜过多，不合并腹泻者，一般不应超过3mmol（相当于生理盐水20ml）/(kg ·d)，静滴液可以10%葡萄糖与生理盐水配制成4：1或5：1的混合液。静滴速度不可太快，应控制在5ml/ (kg·h)以下。输液时间不可太长，以免影响休息和变换体位，能口服时即应停止输液。热量的供给应争取达到210～250J/(kg·d)以上。

有明显脱水及代谢性酸中毒的患儿，可1/2～1/3等渗的含钠液补足累积丢失量，然后用上述液体维持生理需要。

有时，病程较长的严重患儿或在大量输液时可出现低钙血症，有手足搐搦或惊厥，应由静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10～20ml。有时可发生低钠血症，如血钠降至125mmol/L以下，应在限制液量的同时，注射高渗盐水［3%盐水6～12ml/kg，可使血钠提高5～10mmol/L(5～10mEq/L)］。血钾一般不低，血钾低者应适当供给钾盐。

8.糖皮质激素治疗

一般肺炎不需用肾上腺皮质激素。严重的细菌性肺炎，用有效抗生素控制感染的同时，在下列情况下可加用激素：①中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热(体温在40℃以上持续不退)等。②支气管痉挛明显。③早期胸腔积液，为了防止胸膜粘连也可局部应用。以短期治疗不超过3～5天为宜。一般静滴氢化可的松5～10mg/ (kg·d)或甲泼尼龙1～2mg/(kg·d)或口服泼尼松1～2mg/(kg·d)。用激素超过5～7天者，停药时宜逐渐减量。

病毒性肺炎一般不用激素，毛细支气管炎喘憋严重时，也可考虑短期应用。

9.并发症的治疗

肺炎常见的并发症为腹泻、呕吐、腹胀及肺气肿。较严重的并发症为脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎及脑膜炎等。其治疗方法详见论述这些病的专节。

为预防肺炎，应着重注意下列措施

1.加强护理和体格锻炼

婴儿时期应注意营养，尽量母乳喂养，及时增添辅食，培养良好的饮食及卫生习惯，多晒太阳。防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。注意洗手，避免被动吸烟。从小锻炼身体，室内要开窗通风，经常在户外活动或在户外睡眠，使机体耐寒及对环境温度变化的适应能力增强，就不易发生呼吸道感染及肺炎。

2.预防急性呼吸道感染及呼吸道传染病

对婴幼儿应尽可能避免接触呼吸道感染的患儿。注意防治容易并发严重肺炎的呼吸道传染病，如百日咳、流感、腺病毒及麻疹等。尤其对免疫缺陷性疾病或应用免疫抑制剂的患儿更要注意。疫苗接种可以有效降低儿童肺炎的患病率。RSV疫苗和腺病毒疫苗均处于研发阶段，流感疫苗较成功。目前在我国使用的流感病毒疫苗有3种，即全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗，年龄在6个月以上者可以接种，在流感流行高峰前1～2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用。随着流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疫苗的应用，其覆盖的血清型引起的肺炎发病率下降。

3.预防并发症和继发感染

已患肺炎的婴幼儿抵抗力弱，易感染其他疾病，应积极预防可能引起严重预后的并发症，如脓胸、脓气胸等。在病房中应将不同病原的患儿尽量隔离。恢复期及新入院的患儿也应尽量分开。医务人员接触不同患儿时，应注意消毒隔离操作。