英文名称 ：tuberculosis of genitourinarysystem

泌尿生殖系结核病可以是全身结核病的一部分，也可以作为一个主要临床病型存在。泌尿系结核主要是肾结核以及继发于肾结核的输尿管及膀胱结核。生殖系结核在小儿主要是附睾结核，但不如成人多见。

肾结核由血行播散而来，结核杆菌经血行至肾，在肾小球的毛细血管丛形成结核结节，一般在肾皮质。初期不引起临床症状，但在尿中可能查出结核杆菌，称为病理性肾结核，远较临床诊断所得者为多。根据北京儿童医院137例死于结核患儿尸检结果，肾结核约占40%左右，而60例死于全身粟粒结核病的尸检中，47例（78.3%）有肾结核。在对病侧有明确记录的29例中，28例为双侧性。

1.肾结核是原发结核最晚发生的一种肺外结核，从初染至临床肾结核的间隔可3～20年，平均8年，主要见于学龄儿童和少年。在北京儿童医院收治的53例小儿肾结核中，年龄最小的是4岁。

2.附睾结核在小儿较少见，可经血行或后尿道感染。上述51例小儿肾结核中男23例，其中仅4例在10岁以上的患儿合并附睾结核。

结核菌从原发灶（主要为肺结核，其次为骨关节结核、肠结核）经血行途径到达肾脏，首先侵犯双侧肾脏皮质层肾小球及其附近的血管，由于皮质层血流丰富，抵抗力较强，这些两侧性原始的小病灶多能自行愈合，形成微小的瘢痕而不产生临床症状，称为病理型肾结核，此时尿中可找到结核菌。但如果结核菌量大、毒性强，机体抵抗力低，病变可侵及肾小管，抵达肾脏髓质层，继而侵犯肾乳头，达到肾盏、肾盂，引起临床症状，称为临床型肾结核。此时多为单侧病变，从肺结核发展到临床肾结核常需数年的时间，一般所称的肾结核即为临床型肾结核。

肾结核除上述血行为主要感染途径外，亦可经尿路、经淋巴管和直接蔓延感染。经尿路的结核感染系因膀胱发生结核病变后，结核菌经尿上行逆流至输尿管和肾盂使其发生结核感染，但这种情况比较少见。直接蔓延乃是指临近部位的结核病变（如脊柱结核寒性脓肿）向肾区破溃后直接使肾脏感染结核，此途径临床也很少见。

肾结核的病理与身体其他器官的结核相同，主要病理变化为结核结节和肉芽肿形成，早期病变为结核结节，结核结节可彼此融合，中心发生坏死，形成干酪样组织。这种坏死、破溃一般发生在肾乳头处，干酪样物质液化后可排入肾盂形成空洞，一旦空洞形成多不能自行愈合而逐渐扩大。肾盂及肾盂黏膜上的结核病变内的结核菌，也可在肾内经淋巴、血行或直接蔓延，从肾的局部扩散到其他部分，最后形成多数空洞，肾积脓，使整个肾脏遭破坏。少数患者免疫力较强，肾脏受结核侵犯后引起广泛的纤维组织增生和钙盐沉着，大量钙盐沉着于肾局部甚至可使全肾发生钙化，全肾钙化时，输尿管完全闭合，患肾的尿液不能进入膀胱，肾脏结核逐渐好转、愈合，形成所谓“自截肾”。但此时肾内结核病灶仍然存在，并未愈合。钙化肾内的干酪样物质中仍可能有结核菌存在。肾结核破坏严重时，可累及肾周围组织，偶可形成肾周围脓肿，可经腰部穿破形成窦道。肾结核在愈合过程中，所致纤维化可引起不同程度的梗阻，梗阻可加重原有结核的发展，使梗阻以上的病变破坏加速，常见的梗阻部位在肾盏颈部、肾盂输尿管连接部及输尿管膀胱壁段。肾盏颈部狭窄，可于狭窄近端形成闭合性脓肿，肾盂造影时不易发现病变，致使诊断困难。有时也可形成一少见的肾结核改变——肾结核瘤，肾结核瘤内包含肾小管、炎性及坏死组织，在肾实质内形成一个肿块，常易误诊为肾的新生物。

结核病变可侵及输尿管黏膜、黏膜下层及肌层，引起纤维组织增生、使输尿管增粗、变硬、管壁狭窄，形成僵直的条索。累及膀胱时，早期表现为黏膜充血水肿，结核结节形成，结核结节最先出现在患侧输尿管口周围，然后向他处扩散，融合形成溃疡及结核肉芽组织，可侵犯肌层引起严重的纤维组织增生，使膀胱挛缩。纤维组织的增生也可导致对侧的输尿管口狭窄或闭合不全或两者同时存在。狭窄引起梗阻、积水，闭合不全可使膀胱内感染性尿液反流至健侧肾，引起积水乃至侵及健肾。少数男性患者可发生尿道结核，形成溃疡和狭窄引起排尿困难。

位于肾皮质的结核结节，多自行痊愈；或可呈长期潜伏状态，直到以后在机体抵抗力降低的情况下，病灶扩大、融合，发生干酪坏死及空洞形成。空洞多在肾乳头处破溃入肾盏与肾盂，并从肾盏、肾盂蔓延到输尿管和膀胱，出现泌尿系症状，称为临床肾结核。男童可侵犯到前列腺和附睾。肾结核多为一侧，但可导致对侧肾盂积水。双侧肾结核少见。肾盂、输尿管、膀胱都发生结核病变后，输尿管和膀胱由于黏膜溃疡和纤维性变，可引起输尿管口狭窄和膀胱挛缩，均可致膀胱尿液回流，进一步加重肾脏破坏并导致对侧肾盂积水。晚期病例可发生肾盂积脓，此时全肾成为充满脓液和干酪样物质的脓肿，又可向肾被囊破溃形成肾周围脓肿。如结核病变上行发展，可引起对侧肾结核，但较少见。

1.尿液检查

肾结核时尿呈酸性，早期尿内有少量蛋白、红、白细胞或脓细胞，尿中可找到抗酸杆菌。动物接种或结核菌培养，检出率较高，并可对细菌进行菌种鉴定及抗结核药物敏感试验。

尿浓缩涂片抗酸性染色找结核分枝杆菌是较为简便、快速的方法，但阳性率不高。可用患者晨尿或留24小时尿液连续三天检查，提高阳性率。目前认为晨尿比24小时尿好，因为早晨第一次尿涂片和培养阳性率较高，24小时尿污染的机会亦多。尿结核菌培养对诊断有重要价值，因尿中有抗酸杆菌不等于是结核菌。耻垢分枝杆菌可以污染尿液、容器及空气中也常见草分枝杆菌及其他非结核分枝杆菌均可污染培养，需进行鉴别。一般尿结核菌培养阳性率比尿液涂片高，尿液涂片阳性约需结核菌每毫升尿液含10 000条以上才能检出，因菌尿常为间歇性，多次留尿培养可提高阳性率。若有膀胱炎症状及脓尿，尿普通细菌培养阳性也不能排除肾结核，因为肾结核约有15%～20%可有继发感染。

近年来采用PCR法检测晨尿结核菌DNA，有较高的敏感性，与探针检测联合使用可提高特异性。

2.结核菌素试验（即PPD试验）

阳性率在88%～100%间，如为阴性则不支持肾结核诊断。

3.X线检查

胸片可了解肺部有无结核病灶。泌尿系X线检查对确定病变部位及破坏程度有决定性意义。钙化型肾结核在平片上可见全肾及输尿管有钙化，局限在肾的一部分的肾结核发生钙化时应与肾结石区别，肾结核的钙化阴影位于肾实质，而不在肾盏和肾盂部位且密度不均，此点有别于结石。干酪样空洞性肾结核时，平片检查空洞周围可以见到散在钙化点。肾结核的X线诊断主要依靠静脉肾盂或逆行肾盂造影，静脉肾盂造影典型表现为肾盏破坏，边缘不整如虫蚀样，或颈部狭窄，肾盏消失、变形。有干酪样坏死，空洞者，则可见棉桃样空洞阴影，但因肾功能严重破坏可不显影，而逆行肾盂造影可显示典型的结核破坏征象，但部分患者因膀胱和输尿管病变严重，输尿管导管较难插入，检查有一定困难。肾结核并发对侧肾盂积水者占16%，此时常规静脉肾盂造影肾盂积水侧常不显影，可采用延缓静脉尿路造影（45分钟、90分钟、甚至120分钟后摄片）膀胱回流造影或肾穿刺造影进行诊断。

4.膀胱镜检查

是诊断肾结核重要手段，可行输尿管插管，收集两侧肾盂尿检查并行肾盂造影。膀胱镜有时可见到膀胱内典型结核改变，早期常在输尿管口附近有黄色干酪样小结节及片状充血和水肿，结节常沿血管走行方向排列，可以融合和穿破形成小溃疡。输尿管口病变严重，可因浸润僵硬缩短而变形，如膀胱病变严重可形成挛缩。

5.CT检查

当患者尿检找不到结核菌，肾盂造影因肾功能不良肾盂肾盏显影不佳或不显影，而输尿管插管失败，不能做逆行肾盂造影时，需做CT检查，CT检查应同时进行平扫和强化。病理肾结核病灶限于皮质内形成微小肉芽肿，由于体积小，除非发生钙化，否则难以发现。临床肾结核CT可表现单侧或双侧肾脏增大，肾实质内单发或多发的大小不等，边缘模糊的低密度灶，CT值接近于水，囊腔内或周边可有钙化斑，可发现空洞与之相通的肾盏出现不同程度的变形。也可因肾结核纤维化所致肾内动脉狭窄使肾皮质萎缩表现为肾外形缩小，尤其是皮质部分。

6.MRI检查

当肾盂造影不显影或不能做CT增强扫描时，MRI可协助诊断，并依据MRI的表现可清楚地确定病变的范围是广泛性还是局限性。早期肾结核MRI表现肾脏稍增大，晚期则缩小，形态不规则，信号强度不均，T₁加权像CMD消失，肾内可见单个或多个空洞，大小可不等，呈低信号，空洞壁形态不规则，肾窦移位或消失，T₂加权像为高信号，病变若穿破肾包膜向肾周间隙蔓延，肾周间隙可消失。由钙化形成的“自截肾” 可呈“花瓣状”，T₁加权像呈低信号和等信号，质子密度像可为等信号，T₂加权像可为混杂信号，这可能与“自截肾” 内的干酪样成分有关。

1.肾结核

在全身疗法基础上进行抗结核药物治疗，多采用SM、INH、RFP联用的方法。剂量同活动性肺结核。SM在pH7.8时比6.0时更为有效，故在应用SM时应使尿碱化以提高疗效。由于SM可能引起纤维化并导致输尿管狭窄，故有人主张用环丝氨酸代替SM，剂量5～10mg／（kg·d），分2次服用。肾切除术适用于一侧破坏广泛的严重肾结核，肾病灶清除术用于肾限局性空洞和脓肿时。手术前用抗结核药物最少1个月；手术后继续用药至少8～12个月。双侧肾结核，一侧严重破坏，另一侧病变较轻，经药物准备后亦可考虑做严重侧的肾切除术，以后继续抗结核药物治疗不得少于1.5年。

肾结核患儿并发对侧肾积水或输尿管狭窄时，根据不同情况做相应的手术治疗，如在积水侧梗阻严重合并感染或肾功能不全时可行肾造口术和输尿管皮肤造口术。

儿童肾结核偶可并发膀胱挛缩，此时不必急于进行扩大膀胱的手术。因在严密观察3～6个月后，有些患儿能恢复正常的膀胱容量。

2.附睾结核

在治疗上，尽可能不做附睾切除的手术，经抗结核药物治疗后常能获得治愈。

结核患者需要多种抗结核药物联合使用，不间断用药半年以上，可能出现各种不良反应而影响结核病的防治。

肾切除手术后应注意对侧肾功能及形态变化及结核性膀胱炎的改善状况。附睾切除术后要注意泌尿系统及对侧睾丸附睾的变化，有少数患者手术后仍有复发。修复整形手术后应加强随访。

治疗期间，每月复查尿常规、尿结核杆菌、血沉。单纯药物治疗的患者3～6个月做静脉肾盂造影1次。注意泌尿生殖系结核并发症的发展变化及泌尿系外结核的变化。通过详细询问病史、体检及定期进行各种有关检查，达到疾病痊愈标准才可考虑停止治疗。

停药后，仍需强调长期随访观察，定期作尿液结核菌检查至少3～5年。

卡介苗（BCG）问世已有80年，是目前使用最广泛的疫苗之一，也是目前唯一可用的结核疫苗。1974年，BCG被纳入WHO的扩大免疫规划。结核病预防接种，即BCG接种。虽然卡介苗提供的保护力有限，接种卡介苗并不能防止大部分成人结核感染病例发生。但儿童接种后可产生一定水平的特异性抵抗力，可以减少感染机会或在感染自然结核菌时可限制细菌生长繁殖，减少细菌数量，起到预防儿童结核病，特别是结核性脑膜炎和血行播散性严重结核病的作用。WHO建议在结核病疾病负担较高的国家，在所有婴儿出生后应尽快接种单剂BCG。在TB疾病负担较低的国家，可仅选择那些已被确认对结核病高危的新生儿和婴儿以及皮试阴性且年龄较大的儿童接种BCG；在某些结核病疾病负担较低的人群中，已不再接种BCG，而代之以加强病例发现和督导早期治疗。