英文名称 ：secondary pulmonary tuberculosis

中文别名 ：成人型肺结核

结核分枝杆菌初次感染机体后（多在儿童时期），经早期菌血症播散至体内，其潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新活动引起病灶复燃，或再次感染结核分枝杆菌而发生的肺结核病，称为继发性肺结核。本型可以发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型，又称成人型肺结核。它包含1978年肺结核五型分类中的浸润性肺结核（Ⅲ）和慢性纤维空洞性肺结核（Ⅳ）两个类型。临床上由于机体免疫状态的不同而在病理上变化多样，表现为渗出性浸润性病灶、增殖性病灶，干酪性肺炎，纤维空洞性病变，结核球等，常是多种病灶并存，以某种表现为主。继发性肺结核常有干酪坏死和空洞形成，排菌量大，是主要的传染源，在流行病学上具有重要的意义。

（一）内源性复发

内源性复发是继发性肺结核的主要发病原因。儿童时期原发综合征多为良性经过，一般可自愈，但部分患者可有残留病灶，或行血行淋巴播散和支气管播散形成潜伏病灶。这些静止的残留病灶和潜伏病灶内仍有活的结核分枝杆菌存在，潜伏的结核分枝杆菌可以停止繁殖，处于“休眠状态”或呈“持存状态”，多数细菌可以长期潜伏甚至数十年不死亡。但当机体抵抗力减低时，这些病灶内的结核分枝杆菌可再度活跃，繁殖生长，导致原来静止的病灶重新活动、恶化，这种由机体内部病灶复燃引起的称之为内源性复发。内源性复发病灶多发生在原发灶的同侧肺野上部，这是由于肺是个多血器官，人在直立体位时，肺尖供血量较少，淋巴血流缓慢，局部免疫力低下，有利于细菌重新繁殖，同时，由于肺尖组织内血流和氧供应不足，也不利于淋巴细胞和巨噬细胞的功能发挥。

（二）外源性再感染

有两种情况，一是受过结核分枝杆菌感染者，再与排菌的肺结核患者接触，吸入结核分枝杆菌，在肺内引起病灶；二是在初染时或初染后所形成的病灶内的结核分枝杆菌已完成死亡，病灶完全静止，机体对结核分枝杆菌的过敏反应也完全消失，结核菌素反应呈阴性，以后如结核分枝杆菌再次进入人体，机体再次出现阳性变态反应，体内再次出现活动性结核病灶。

结核分枝杆菌在机体内引起的病变类型具有特异性，其病理改变情况取决于机体免疫状态、变态反应的强度、局部组织特性和病菌毒力大小而定。受侵犯组织的病理变化分为渗出性病变、增殖性病变和干酪样坏死，此3种病理改变不能截然分割，只是在某一阶段以何种病理改变为主。

（一）渗出性病变

渗出性病变表示病变组织菌量多及毒力大，变态反应强，一般出现在结核病变的早期，组织呈现出充血、水肿。病灶内有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞、淋巴细胞、单核细胞、少量类上皮细胞和纤维蛋白等混合构成所取代。此类病理改变易发生于肺、浆膜、滑膜和脑膜等。病变组织日后病理改变由机体的免疫力与过敏反应之间的平衡结果而定，可完全吸收，也可转变为增殖性病变或转变为干酪样坏死。

（二）增殖性病变

当组织内菌量少而致敏的T淋巴细胞增多时，则组织内形成结核感染的特征性肉芽组织，即结核结节，其中央是由巨噬细胞衍生而来的朗格汉斯巨细胞；周围由巨噬细胞衍生而来的类上皮细胞成层排列包绕。类上皮细胞胞浆可见嗜酸性染色颗粒，核质苍白，卵圆形或纺缍形。在类上皮细胞外围，还有淋巴细胞、浆细胞以及成纤维细胞。单个结核结节的直径约为0.1mm，其中结核分枝杆菌极少，并伴有纤维化。增殖性病变表示机体免疫占优势，结核性炎症得到控制。

（三）干酪样坏死

在结核分枝杆菌量多、毒力强、机体免疫力低下，以及变态反应强烈的情况下，渗出性和增殖性病变均可演变为干酪样坏死。干酪样坏死为凝固性坏死，坏死组织呈黄色，具有乳酪样的半固体或固体密度，这是结核病病理改变的特点。镜检下组织混浊肿胀，胞质发生脂肪样变，细胞核破碎溶解，呈嗜酸性染色的特点。坏死组织大都含有一定数量的结核分枝杆菌，在未完全坏死的外围区菌量更多，而完全坏死的区域里细菌反而减少，甚至消失。这与坏死区内缺氧和由于组织的自溶释放出脂肪酸、乳酸等物质而不利于细菌繁殖有关。干酪坏死组织可发生软化或液化，干酪物质可经支气管、气管排出，空气进入腔内而形成空洞，或造成结核病病灶播散，亦可多年不吸收、不液化，例如结核球。

病变先从渗出开始，逐渐发展为炎症浸润和纤维结节的混合性病灶。这时，如果患者抵抗力强，侵犯的结核分枝杆菌数量少、毒力低，病变就会向好的方面转化，出现渗出性病灶吸收、炎症消退，也可发生纤维化、钙化等。反之，如患者抵抗力低，侵入的菌量多、毒力强，病变就会出现干酪坏死、液化，形成空洞。有的患者也常常是病变好转与发展同时存在，在炎症渗出吸收的同时，出现新的炎症渗出病灶。

涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。由于我国非结核分枝杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。

分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴别，是结核病诊断的金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72小时的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏培养和BACTEC法，BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右，又可鉴别非结核分枝杆菌，检测时间也明显缩短。对培养阳性者应行药物敏感性检测。结核分枝杆菌快速分离培养技术包括BACTEC960系统等，可显著提高结核分枝杆菌分离培养阳性率，缩短检查结果报告时间，是肺结核确切的补充诊断手段。

结核菌素（PPD-G 5U）皮肤试验是判断机体是否受到结核分枝杆菌感染的重要手段。我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，一般阳性对诊断意义不大，但对未接种卡介苗儿童则提示已受结核分枝杆菌感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性表示机体处于超过敏状态，发病几率高，可作为临床诊断结核病的一项参考指标。

血清学诊断已成为结核病的快速辅助诊断方法，但由于特异性欠强，敏感性较低，其诊断价值尚需进一步研究。

分子生物学诊断方法如聚合酶链反应（PCR）等为肺结核的诊断开辟了新的途径，但由于其方法学还不太成熟、质量控制得不到有效的保证以及存在较高的假阳性率等，使得其在临床上的应用受到了很大的限制，PCR结果仅可作为肺结核诊断的参考指标。

通过支气管镜直视、刷检、活检、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液（BALF）以及术后痰检可明显提高菌阴肺结核诊断的精确性。

继发性肺结核治疗主要包括化学治疗、免疫治疗、介入治疗、萎陷疗法、外科治疗、中医药治疗、营养支持治疗等。

（一）化学治疗

化疗基本原则为早期、规律、全程、适量、联合五项。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段，多数肺结核患者采用不住院治疗同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功，关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理，即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗（DOT），确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。

继发性肺结核化疗方案的制定、疗程的长短应依据患者初治、复治、耐多药情况的不同而不同。初治采用强化期2个月，巩固期4个月，总疗程6个月；复治病例常采用强化期2～3个月，巩固期5～6个月，总疗程8～9个月。

单耐药结核病往往为初始耐药或原发性耐药结核病，使用I类结核病标准化疗方案将仍然有效。但由于此时的I类结核病标准化疗方案缺乏4种核心药物组合，存在着治愈率下降或增加复发的可能性。因此，对于单耐药结核病尤其是单耐利福平，其化疗方案应进行适当调整，以尽量避免可能存在的治疗失败和产生获得性耐药的风险。

多耐药结核病的耐药情况比单耐药结核病要复杂许多，耐药组合形式多样，可分为2药耐药、3药耐药和4药耐药3种基本类型，耐药严重程度有时可与耐多药结核病相当，例如同时耐链霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，当然像这样的极端情况只是个例。所以，对于这些病人再采用标准化疗方案治疗会产生更大的风险，应针对各种耐药组合的形式进行相应的药物调整，以确保方案中有4种有效或几乎有效的核心药物。

目前，WHO推荐及国外学者广泛研究的MDR-TB化学治疗基本策略有3种：①标准化治疗方案：该方案是指根据某国家或某地区有代表性的耐药监测资料和不同类别患者而设计的一组治疗方案，同一国家（地区）或同一类别的所有患者使用同一种治疗方案。②个体化治疗方案：该方案则是根据每个患者抗结核治疗史和药敏试验结果来确定的，不同患者的方案不同。③经验性治疗方案：该治疗方案是根据每个患者既往用药史和某国家（地区）既往有代表性的耐药监测资料进行确定，并可根据药敏试验结果进行调整，这类治疗方案主要适合于不能进行药敏试验的地区。该基本策略也适用于其他类型耐药结核病。

迄今尚缺乏治疗XDR-TB的有效化疗方案，往往以营养支持、缓解症状、改善呼吸功能、控制其他病原体感染等措施为主。对于低代氟喹诺酮类药物耐药而高代敏感，以及注射用抗结核药物中的丁胺卡那霉素或卷曲霉素仍然敏感或可能敏感的话，可以再尝试从第5组疗效不确切药物中选用2种以上药物组成化疗方案。详见有关章节。

（二）免疫治疗

结核病的免疫治疗已有百余年历史。早在1891年，伟大的防结核先驱Koch首次采用旧结核菌素免疫疗法治疗结核病未取得成功。20世纪初叶，Friedmann等用快速生长的龟分枝杆菌制成疫苗用于结核病的治疗和预防，部分患者取得了一定的效果。20世纪50年代结核病治疗进入化疗时代以后，免疫疗法也就被人们所忽视。近10余年来，就在耐多药结核病急骤增多、人们束手无策之时，免疫疗法才又为防结核界所关注。目前研究最为活跃且比较成熟的两类免疫制剂有细胞因子制剂和分枝杆菌疫苗。近年来，不少学者应用免疫制剂辅助治疗结核病取得了一定的疗效。

（三）介入治疗

肺结核病的介入治疗，已有一段很长的历史。1948年法国学者Mattei首先报道应用SM气管内滴入治疗肺结核空洞。1951年朱尔梅等首先使用鼻导管滴药治疗肺结核空洞，空洞闭合率达到75%，且对空洞周围的结核病灶和支气管结核均有较好的疗效。1958年北京阜外医院又创造了肺导管疗法，将纤细的塑料导管在X线荧屏引导下，经鼻腔、气管插入到引流的支气管或空洞内，再注入药物，取得一定疗效。由于上述方法操作复杂，而且常引起剧咳、咯血及病灶播散等副作用，故临床已摒弃不用。至20世纪80年代，随着支气管镜在临床上广泛应用，用支气管镜作引导，经气道介入治疗已成为耐药结核病特别是MDRTB的有效治疗方法。详见有关章节。

（四）萎陷疗法

MDR-TB的治疗是当今结核病防治工作者所面临的一大难题。在内科药物治疗不能取得良好效果的今天，盛行于20世纪40年代的萎陷疗法重新又为人们所采用，包括胸腔内充填法和人工气腹疗法。人工气腹疗法特别适合于胸片显示空洞且膈肌无明显粘连的耐药肺结核患者。该方法易于掌握，操作简单，不需特殊昂贵的设备，不良反应少，值得借鉴与推广应用。详见有关章节。

（五）外科治疗

肺结核手术指征为，经规律化疗1年痰菌仍阳性，病灶较为局限。对于MDR-TB只要病灶或空洞局限在一侧肺或一个肺叶应尽早进行手术切除治疗，目的是保证病人获得最高的治愈率及最低的播散率。详见有关章节。

（六）中医药治疗

中医药通过辨症论治，对每个结核病人进行机体调节，来提高其免疫功能，改善患者的全身状况及临床症状，如咯血、咳嗽、饮食、低热、盗汗等，从而达到辅助治疗结核病的作用。详见有关章节。

（七）营养支持治疗

结核病可导致营养不良，而结核病人也可因营养不良而使病情进一步恶化。因此，对结核病人给予必要的营养支持治疗十分有利。可添加维生素和矿物质成分。有条件者可给予氨基酸、能量合剂等，对全身情况极差、重度营养不良者可补充脂肪乳剂、白蛋白等。详见有关章节。