英文名称 ：toxic bacillary dysentery

中文别名 ：毒痢

中毒型痢疾（toxic bacillary dysentery）（简称毒痢）是细菌性痢疾的一种严重类型，多见于3～7岁儿童。起病急骤，病情经过极为凶险，如治疗不及时患儿可很快发生呼吸和（或）循环衰竭而死亡。20世纪50年代在我国儿童中曾发生毒痢流行，病死率高达20%～30%。1958年北京友谊医院儿科、麻醉科联合北京儿童医院及协和医院儿科等单位协作采用人工冬眠疗法治疗毒痢，使病死率降至4.2%；1964年北京友谊医院儿科联合医科院病理生理研究室开展了临床与实验研究发现了毒痢患儿微循环障碍的变化规律，由此对毒痢提出“急性微循环障碍”的发病学说；随后北京友谊医院儿科联合医科院药物研究所开展寻找改善微循环障碍药物的研究，结果从中草药中发现了有改善微循环障碍独特作用的新药山莨菪碱。该药于1965年4月首先在北京友谊医院儿科用于治疗中毒型痢疾，故又称“654”，天然提取的叫“654-1”后经化学合成的叫“654-2”。采用山莨菪碱治疗中毒型痢疾使病死率进一步降至1%以下。近年来由于卫生条件的改善毒痢流行得到控制，但仍然有散发病例发生，若不认识毒痢的症状表现，不掌握正确的治疗方法，则会带来严重后果。1985～1988年中国七省一市小儿腹泻病研究组在三年监测研究中共发现6例腹泻病死亡病例其中4例是中毒型痢疾，皆因未获得应有的合理治疗而死亡。可引以为鉴。痢疾杆菌也可以引起暴发性食物中毒，部分表现中毒性痢疾，甚至短期内死亡。

病原为痢疾杆菌，属肠杆菌科志贺菌属。根据菌体O抗原的结构不同可分为A（志贺痢疾杆菌）、B（福氏痢疾杆菌）、C（鲍氏痢疾杆菌）、D（宋内痢疾杆菌）4个群。国内病原以B群为主，其次是D群。所有痢疾杆菌均能产生内毒素，都能引起普通型和中毒型痢疾。

人体受痢疾杆菌感染后，在细菌及其内毒素的作用下，机体发生一系列的病理生理变化（称应激反应或超敏感反应）。大致过程如下：细菌及其内毒素→激动内脏自主神经节前副交感神经系统→兴奋交感与副交感神经→乙酰胆碱及儿茶酚胺分泌增多→副交感M受体及交感性α受体兴奋→微血管舒缩紊乱→全身急性微循环障碍。微循环（microcirculation）指的是：微动脉→毛细血管网→微静脉之间的血液循环。微循环的功能主要是向器官组织细胞提供营养物质和氧气并带走代谢产物，是器官组织细胞赖以生存的物质基础。微循环发生急性功能障碍，则会引发器官组织细胞五期病理生理变化:

1.微循环缺血（microcirculation in ischemic）期

疾病早期交感神经被激动，此时儿茶酚胺分泌增多，α受体兴奋，使皮肤内脏小动脉、微动脉、前毛细血管及肌性微静脉痉挛，引起外周血管阻力相加，微血管内容积减少，使组织血液灌注减少，造成脑组织缺血、缺氧。临床表现面色发灰、嗜睡、昏迷、惊厥。

2.微循环淤血（microcirculation of congestion）期

上期缺血与缺氧刺激微血管壁上的肥大细胞释放组织胺，组织胺具有舒张血管的作用。同时缺血期产生代谢性酸中毒，酸中毒也有舒张血管的作用。这些因素使微动脉、前毛细血管等前阻力血管舒张，而肌性微静脉对组织胺和酸中毒作用不敏感，仍处于收缩状态。前阻力降低后阻力仍高，使微循环内多灌少流，造成微循环内淤血与缺氧。毛细管内静水压升高，通透性增高，血管内液向外渗出，形成脑组织水肿。临床表现颅内压升高，患儿昏迷加重，惊厥频繁，脑水肿与颅内压升高压迫脑神经，诱发脑疝使瞳孔一侧大、一侧小，严重者可发生呼吸衰竭而死亡。

3.休克期

有的患儿由于皮肤内脏微循环障碍，大量血液淤积在胸腹内脏，回心血量减少，有效循环量不足，另外骨骼肌的血管主要是M受体与β2受体支配，休克时这两种受体被激动引起骨骼肌内血管扩张造成骨骼肌血液过度灌注，这部分血液约占心输出量的1/3，因此骨骼肌内淤血也是有效循环量减少的重要原因之一。在休克期临床表现心输出量减少，血压下降，脉搏细速，四肢发凉，皮肤发花，肢端可出现发绀，表情淡漠，严重者可出现循环衰竭而死亡。

4.弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）期

微循环障碍进入淤血期后，由于毛细血管内液体外渗，酸血症使肝素灭活。同时血管内皮细胞受损，暴露胶原纤维，激活Ⅻ因子。以上因素引起血液呈高凝状态促成了DIC。此时广泛的微血栓阻塞毛细血管，使微循环障碍进一步恶化。在凝血过程中消耗了大量凝血因子，血小板减少，机体为对抗DIC而继发纤溶亢进，故后期血液凝固性降低，诱发出血倾向。

5.器官功能衰竭期

微环障碍得不到解决或继续恶化，随着失代偿的继续发展，细胞代谢与功能障碍越来越严重，组织内乳酸堆积、pH下降、能量耗竭、酶的活性降低、细胞功能衰竭，溶酶体破裂释放出溶酶体酶，造成细胞损伤与坏死。此时胰腺释放出心肌抑制因子（MDF），使心功能更差。所以微循环障碍先是引起脏器功能改变，继而引起组织细胞坏死发生脏器功能衰竭。中毒型痢疾是全身性微循环障碍，因而严重病例可引起全身多脏器功能衰竭。

中毒型痢疾由于全身应激反应来势迅猛，胃肠道炎症病变则轻微，主要见于结肠，其次为小肠及阑尾。肉眼可见肠黏膜充血、水肿，镜下可见固有层内有局限性出血灶，黏膜下小血管扩张，并有血液淤滞和水肿。有的病例浆膜下也有比较明显的充血和水肿，溃疡少见。

死亡病例内脏器官病理改变显著。可见心、脑、肺的损害严重，其中脑水肿尤为明显，且以脑干部笫四脑室附近水肿更为明显，这种改变可能是中枢性呼吸衰竭而致早期死亡的原因，此外尚可见脑细胞变性。肺脏可见肺内淤血、肺泡内出血、肺泡及间质水肿、小血管内有凝血或血栓，这些改变在肺型病例尤为明显。心肌改变有淤血、间质水肿、细胞变性。肝脏有脂肪变性。肾上腺有时可见出血和皮质萎缩。

实验室检查

1.外周血象

白细胞总数和中性粒细胞大多增高。

2.粪便常规检查

肉眼观察为黏液便、黏液血便、脓血便等。镜检有较多白细胞及红细胞，并可见吞噬细胞。

3.粪便细菌培养

采取粪便脓血或黏液部分立即送检选用适当培养基及反复多次培养可提高阳性率。阳性者宜常规进行菌群鉴定和药敏试验。

4.快速诊断方法

可采用荧光抗体染色法、免疫染色法或玻片固相抗体吸附免疫荧光技术等快速检测方法。其优点是快速、敏感、简便，但其敏感性与特异性尚有待进一步提高。也可采用PCR快速诊断。

5.血清电解质及血气分析

血钠、血钾、血氯多偏低，血气分析多呈代谢性酸中毒。

特殊检查

1.甲皱微循环观察

毒痢患儿脑型早期可见甲皱毛细血管袢数减少，休克型可见血色变紫，血流缓慢不均匀严重者有凝血。

2.眼底检查

可见小动脉痉挛。严重者视网膜水肿，颅内压增高者可见视乳头水肿。

3.中心静脉压(CVP)测定

正常值0.59～1.18kPa（6～12cmH₂O）。CVP主要反映回心血量和右心室排血功能之间的动态关系，不能表示左心功能。

4.DIC检测

毒痢患儿易并发DIC根据需要送检。

5.其他检查

包括血培养、心电图、X线检查等可按需要进行。

由于毒痢起病急骤，发展快，病情危重应分秒必争，全力以赴地抢救，病程早期及时抢救是提高存活率的关键。救治过程中要严密观察病情，综合分析，抓主要矛盾，采取相应的综合治疗措施。

监护及检测：患儿应在急救室或重病监护室（ICU）抢救。迅速建立两条静脉通道。入院初及病情最危重时，随时观察病情，每15分钟记录一次体温、血压、脉搏、呼吸、意识、面色、瞳孔、尿量等变化；病情稳定或好转时，每30分钟记录一次；病情恢复期，每1小时记录一次。总结24小时液体入出量。由于毒痢在发病24小时内，随时可发生病情突然恶化。需密切观察病情，发现变化及时处理。有条件者检测中心静脉压，正常值6～12cmH2O，＜6cmH2O表示血容量不足，＞12cmH2O提示心力衰竭；中心静脉血氧饱和度，是反映氧运输量和组织氧耗量的综合指标，液体复苏后，中心静脉血氧饱和度恢复正常（≥0.70）表明治疗效果满意。

1.积极改善循环

这是解决毒痢主要矛盾、抢救患儿的最主要措施。

1）首选山莨菪碱（anisodamine）（654-2）。①用药指征：凡确诊为毒痢，均用654-2治疗，愈早用效果愈好，且可防止病情恶化。②用药途径：直接静脉注入，不用稀释。③剂量：轻度，每次0.5～1mg/kg；重度，每次1～2mg/kg。每10～15分一次静脉注射，直至面色变红润，呼吸、循环好转，然后延长到0.5～1小时静脉注射一次，如病情稳定则可停药观察。如病情又恶化，可再重复给药。如连用10次，病情仍不见好转，应分析原因，各项辅助措施是否得当，考虑是否加用其他措施。

其他莨菪类药：东莨菪碱，每次0.03～0.05mg/kg。阿托品，每次0.03～0.05mg/kg。用法同上。毒痢合并严重呼吸衰竭或伴反复惊厥者可选用东莨菪碱。毒痢病情十分危重，需用大剂量莨菪类药时，可选用阿托品（1mg阿托品相当于10mg 645-2）。

2）有休克表现时充分液体复苏（fluid resuscitation）是治疗的关键：①第1小时快速输液常用0.9%氯化钠，首剂20ml/kg，10～20分钟推注。然后评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10～20ml/kg，总量最多可达40～60ml/kg。依据血气检测结果给予等张碳酸氢钠纠正酸中毒，其量计算在总量中。第1小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部啰音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等常示心功能衰竭、肺水肿）。条件允许应监测中心静脉压。第1小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围。②继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，因此要继续和维持输液。继续输液可用1/2～2/3张液体，6～8小时内输液速度5～10ml/（kg·h）。维持输液用1/3～1/5张含钾液体（4份10%葡萄糖：1份0.9%氯化钠，内含0.15～0.3%氯化钾），24小时内输液速度2～4ml/（kg·h），24小时后根据情况进行调整。液体张力可根据血电解质测定结果进行调整。

输液时注意事项（precautions infusion）：①首批快速输液时要输含钠液，因为单纯葡萄糖液无张力，不能维持有效循环量，而且休克早期常有高血糖症，不宜再补大量葡萄糖。休克晚期糖原几乎被耗尽，则需补充葡萄糖。扩容用晶体液或胶体液尚存在争议。②休克纠正前常有高血钾症，故不用含钾液，有尿后再给钾，如有明显低血钾症，则要相应增加含钾液的用量。③重度休克患儿在补充有效循环血量后，淤滞于毛细血管床内的酸性产物被“洗出”。可使酸中毒暂时加重，此时只要循环明显改善，肾功能恢复尿量增加，不必再给予过多的碱性液。④判定所输液体的质与量是否合适，以观察外周循环及酸中毒的恢复情况，尤其是尿量渐增较为可靠。此外，还可参考尿比重、尿pH（6.7～7.0）、血二氧化碳结合力、中心静脉压或血液气体分析等。⑤休克纠正后，因过多的细胞间液回到血管内，故要控制维持液的输液量。

2.血管活性药的应用

在扩容纠酸的同时给予血管活性药（vasoactive drugs）以改善微循环。

1）山莨菪碱（654-2）：

剂量：轻度每次0.5～1mg/kg，重度每次1～2mg/kg，每隔10～15分钟静脉注射一次，直至面色变红润，四肢循环好转血压开始回升，尿量增多，即延长给药时间，每隔0.5～1小时给药一次，然后每1～2小时一次静脉滴入，维持用药直至休克症状消失。如用8～10次后病情不见好转，应分析原因考虑换用或增加其措施。其他莨菪类药：阿托品，用于极重度休克需要大剂量莨菪药时。东莨菪碱，用于伴反复惊厥的患儿。

2）多巴胺

中小剂量5～10μg/（kg·min）开始能增加心肌收缩力，对心肾血管有扩张作用，如无效可每3～5分钟增加2.5μg/（kg·min），不超过20μg/（kg·min）。多巴胺10～20mg最大剂量不得超过40mg，加于100ml葡萄糖液中点滴。速度开始滴注速度为每分钟30滴左右，血压回升后逐步稀释浓度，或调整输入速度。对重度休克患儿，在应用血管活性药及“扩容”的基础上伴有心功能障碍时并用多巴酚丁胺，其剂量为5～10μg/（kg·min），与多巴胺同时加入葡萄糖液中静脉滴注。

3）去甲基肾上腺素

用于6个月以下婴儿交感颗粒数量不足，或在严重脓毒症交感颗粒过度消耗者，此时都会出现多巴胺抵抗，可选择去甲肾上腺素。剂量为1mg加入100～200ml葡萄糖液中静脉滴注，开始用0.05μg/（kg·min），每3～5分钟可增加0.05～0.1μg/（kg·min），最大不超过l～2μg/（kg·min）。待血压上升，病情好转，巩固数小时后，再将滴速减慢，逐渐稀释至停药。

4）肾上腺素：

用于多巴胺抵抗时，为同时提升血压和正性肌力作用。比去甲肾上腺素具有更强的β1-肾上腺能受体兴奋作用，但也可能增加心脏功耗、引起心动过速和心律失常，同时可以改变内脏血流分布，导致肠系膜缺血。剂量0.05～0.2μg/（kg·min）兴奋β受体为主，有正性肌力、扩张血管作用；0.5～2μg/（kg·min）兴奋α受体为主，血管阻力增加，血压增高。

5）米力农（Milrinone）：

是磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用。血管扩张作用可能是直接作用于小动脉，降低心脏前、后负荷，改善左室功能。心血管效应与剂量有关，小剂量时主要表现为正性肌力作用，大剂量扩张血管作用可随剂量的增加而逐渐增加。负荷量25～75μg/kg，维持量0.25～0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。

3.强心药物的应用

休克患儿心脏功能多受损害，重度休克更为明显。

除适当掌握输液速度及液量外，一般在首批快速输液后常规应用一次强心药物（已有心功能不全者则提前用）可用毒毛旋花子苷K，每次0.007～0.01mg/kg，1日量不超过0.25mg，稀释在10～20ml液体中缓慢静脉注射，必要时可于4～8小时后根据病情重复用半量至全量。也可用毛花洋地黄苷C（西地兰），饱和量2岁以上为0.03mg/kg，2岁以下0.04mg/kg，首剂用1/3～1/2饱和量，注射方法同毒毛花子苷K，余量分2次间隔4～6小时静脉注入。

4.止惊

可采用地西泮（安定），每次0.3～0.5mg/kg缓慢静脉注射，密切观察呼吸改变，安定每次最大量不超过10mg，必要时15～20分钟后重复给药一次；也可用复方冬眠灵，（等量冬眠灵及非那根配制成）每次各0.5～1mg/kg，静脉缓慢注射或加入小壶静滴；或氯硝西泮，每次0.01～0.03mg/kg，静脉缓慢注射或肌内注射，若病情未能控制20分钟重复原剂量1～2次。

5.脱水

由于脑微循环障碍的结果，毒痢患儿多伴有脑水肿。

在采用654-2疗法的基础上及时给予脱水疗法是必要的，采用20%甘露醇，每次1g/kg，20～30分钟快速静脉注射，必要时每隔3～6h重复应用（甘露醇的有效作用时间是3～6h）。对严重脑型出现脑疝时（瞳孔一侧大、一侧小、呼吸节律不整），要加强应用脱水剂，或采用10%甘油果糖0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，快速静脉滴注，注射10～30分钟后开始利尿，30分钟时作用最强，作用可维持24小时。如心肺功能不好，脱水剂可选用呋塞米（速尿），每次1mg/kg静脉注射（呋塞米不增加心肺负荷）。兴奋剂的应用：

6.改善呼吸功能

当出现严重中枢性呼吸衰竭，如呼吸次数减慢，节律不整或有呼吸暂停时，此时一方面需加大654-2剂量，同时采用洛贝林，开始给0.5ml/次，静脉注入，如有效则表现憋一下气，咳嗽一声随即呼吸加深、加快；如无反应，可加大洛贝林剂量，每次1～2ml/次，每隔5分钟一次静脉注射，直至呼吸好转。有条件可应用持续呼吸道正压呼吸（CPAP）或气管插管及机械通气，呼气末正压通气能够显著地影响PaO2/FiO2。

7.其他措施

给予吸痰、吸氧，保持呼吸道通畅。常用鼻导管供氧，流量为1L/min；或用面罩供氧，流量为2～4L/min，如用氧时间较长，最好通过雾化器给氧，温度最好保持在20～22℃、还要随时保持呼吸道通畅，以保证吸氧效果。

8.抗感染抗菌药的应用

可采用三代头孢霉素等，如头孢曲松钠（ceftriaxone sodium）：每日100～150mg/kg，分2次静脉滴注，头孢氨噻肟（头孢噻肟钠）：75～150mg/（kg·d），分2次静脉滴注，氨苄西林/舒巴坦：0.1～0.2g，分6～8小时静脉滴注。

9.抗凝血（anticoagulant）

重症患儿应早作DIC相关化验，如确诊有DIC，在应用654-2及扩容基础上加用肝素治疗。

（1）高凝阶段：

没有出血，凭化验诊断。采用肝素治疗，剂量及疗程：一般要遵循个体化原则，通常60～125U/kg体重（1mg=125U/kg），加入生理盐水或10%葡萄糖液体50～100ml中静滴，约1小时完成，每4～6h滴注1次，疗程3～7天。近年来趋向小剂量5～10μg/（kg·次），每6小时滴注1次。

监测：普通肝素（heparin）使用的血液学监测最常用者为APTT，肝素治疗使其延长为正常值的1.5～2.0倍时即为合适剂量。普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和100U肝素。用量与最后一次肝素用量相等，一般先用半量，必要时15分钟后再给半量。低分子肝素常规剂量下无需严格血液学监测。

（2）低凝阶段：

试管法凝血时间＞12分钟，表现有少量出血现象（鼻出血、牙龈出血等），继用肝素，并输一次新鲜血10ml/kg，以补充凝血因子。

（3）纤溶亢进阶段：

出血现象明显，纤溶指标阳性。此时以止血为主，用6-氨基己酸每次0.1g/kg；或对羧基苄氨每次8～12mg/kg；或用止血芳酸每次20mg/kg；或止血环酸每次10mg/kg。任选一种加入小壶静脉滴入。每4～6h一次。

10.降温疗法

目前常用亚冬眠疗法：给复方冬眠灵（氯丙嗪与非那更等量）每次各1～2mg/kg，肌内注射，一般每2～3小时给药一次，同时在头部、双侧腋窝及双侧鼠蹊部放置冰袋适当降温。有条件时患儿睡降温毯上。

11.维持水和电解质平衡

应维持每日生理需要量，重症患儿多伴有代谢性酸中毒、低钾或低钠等电解质紊乱，应每日作血液生化测定，发现问题及时纠正。

12.糖皮质激素治疗

不作常规应用，但下列情况可予以考虑：

（1）感染中毒性休克合并DIC已经有效抗感染治疗者。

（2）长期使用激素者。

（3）并发肾上腺皮质功能不全者。

目前主张小剂量、中疗程。可用氢化可的松3～5mg/（kg·d）或甲泼尼龙2～3mg/（kg·d），分2～3次给予。