英文名称 ：group A Streptococci

中文别名 ：化脓性链球菌

A族链球菌（group A Streptococci，GAS），又称化脓性链球菌（Streptococcus pyogenes），是儿童细菌性感染的重要病原菌之一。主要引起咽炎、扁桃腺炎、猩红热及脓疱疮等皮肤软组织感染，偶可引起阴道炎、肛周蜂窝织炎、肺炎、心内膜炎、心包炎、肌炎、化脓性关节炎、骨髓炎、坏死性筋膜炎、脑膜炎、败血症及中毒性休克综合征等。感染后可引起急性肾小球肾炎及风湿热。

为革兰阳性球菌，直径0.6～1μm，排列呈不同长度的链状，无鞭毛、无芽胞，对高温及药剂消毒均很敏感。细菌毒力和其所产生的毒素、酶相关。

1.细菌成分

(1)荚膜

细菌在组织、血液或培养基中早期可产生透明质酸荚膜，荚膜具有抗吞噬作用，但作用较弱。

(2)细菌壁

具有①多种蛋白抗原成分(M、T、S及R)，其中以M抗原最重要，近年来运用PCR（polymerase chain reaction）方法检测编码M蛋白的emm基因，可将A族链球菌分为180余种基因型，有助于链球菌感染的流行病学调查及疫苗研制，美国Hu研制的以emm分型为基础设计的26价结合疫苗已用于临床二期实验;M蛋白是细菌的主要毒力因子，它既可使细菌能黏附在黏膜上皮细胞上，又具有抗吞噬的作用。M蛋白作为抗原决定簇，可使机体产生各种不同血清型的特异性免疫抗体，对同型感染具有保护作用。可与机体产生交叉反应，引起自身免疫性疾病，如风湿性心脏病。②脂壁酸（lipoteichoic acid）：也是一种毒力因子，可通过与上皮细胞表面的纤维结合素（fibronectin）结合，促使细菌定居；③多糖抗原：与心内膜糖蛋白有交叉免疫反应，是引起风湿病的重要因素。

2.细菌所产毒素和酶

在人体组织中所繁殖的链球菌已知可产生20余种细胞外抗原，其中具有重要临床意义的有：①链球菌致热外毒素（streptococcal pyrogenic exotoxins，SPE），即过去所称的红疹毒素，可引起患者发热及猩红热样皮疹，致热外毒素A、B和C可刺激机体产生特异性的抗体，当患儿再次GAS感染时不再出现猩红热样皮疹，但仍可引起其他类型的GAS感染症状;致热外毒素A、B和C与一些新发现的外毒素被认为与侵袭性链球菌感染（如中毒性休克综合征）有关，有研究表示高水平表达致热外毒素A或C的emm型与严重疾病有关。②溶血素O及S：可溶解红细胞并损伤中性粒细胞、血小板及心肌组织。溶血素S是引起血培养皿菌落周围溶血环的成分。O溶血素具抗原性，85%～90%的A族链球菌感染者，在感染后2～3周血清中可查到抗溶血素O抗体（简称抗链O）。③链激酶（streptokinase，SK）：又名溶纤维蛋白酶（fibrinolysin），可防止血浆凝固并具有溶解血栓的作用，有助于细菌在组织内扩散。④脱氧核糖核酸酶（DNAases）：又称链道酶（streptodornase，SD），它可水解脓液中的DNA，使脓液变稀薄，有助病菌扩散。由于SD和上述SK能致敏T细胞，故常用SK-SD制剂进行皮肤试验，测定患者的细胞免疫功能。⑤透明质酸酶（hyaluronidase）：又称扩散因子，可溶解细胞间透明质酸，使细菌易在组织中扩散，例如形成蜂窝组织炎及丹毒。⑥蛋白酶：可破坏组织，引起坏死。⑦C5a肽酶，是GAS分泌的一种水解酶，可与细菌细胞壁锚定，它可以分解补体衍生的化学吸附素C5a并抑制吞噬细胞的趋化作用。

由于卫生及生活条件改善，尤其是抗生素的广泛应用，本病在国内流行已不如以前那么猖獗，且病情也明显减轻，尤其猩红热，加上患者多能获得早期治疗，风湿热及链球菌感染后肾炎的发病也已明显减少。但80年代中期以后，北美、欧洲侵袭性A族链球菌感染的发病呈上升趋势，常表现为中毒性休克综合征（toxic shock syndrome，TSS），可危及生命，原因不明，可能与细菌毒力增强有关。2011年香港猩红热（scarlet fever）暴发流行，引起此次的流行菌株主要为多重耐药的emm12型，通过全基因组测序发现一个46.4kb的前噬菌体ΦHKU.Vir，其编码超抗原SSA、SpeC和DNase Spd1。同年emm12型导致了上海猩红热暴发。

本病发病多见于学龄前及学龄儿童，3岁以下儿童少见。咽、扁桃腺炎，猩红热多在冬春季流行，皮肤感染易发生于炎热季节。

1.传染源

急性期患儿（尤其未经治疗者）是主要传染源，经24小时合适治疗后的患儿和长期咽部携带者一般不具有传染性。

2.传染途径

主要通过鼻咽部分泌物飞沫传播或直接密切接触传染，也可通过病菌污染玩具、用具、手及食物等间接经口传播。皮肤损伤，如烫伤、抓伤，可成为病菌入侵的门户，感染后所引起的猩红热称为外科性猩红热。脓疱疹可通过直接或间接接触引起皮肤-皮肤间传播。

3.易感人群

普遍易感，感染后机体可获得血清型特异性抗菌免疫力及特异性抗毒素，如再次感染同型链球菌，可不再患病，再次感染产生同型致热毒素的链球菌后，可不引起猩红热样皮疹。婴儿可通过胎盘获得被动免疫。

1.周围血白细胞计数及中性粒细胞均增高，核左移。猩红热恢复期可见嗜酸粒细胞增多。

2.细菌培养及抗原检测 咽扁桃体或伤口等处分泌物或渗出物培养可分离到A族链球菌。由于10%～20%正常学龄儿童咽部也可带有此菌，因此阳性培养结果需结合临床考虑。近年采用快速A族链球菌抗原检测（RADT），敏感性可达60%～95%，特异性在95%以上，据观察细菌培养阳性患者中，有1/5抗原检测阴性，因此抗原检测尚不能完全取代细菌培养。

3.链球菌毒素、酶的抗体测定 ①抗链球菌溶血素O（antistreptolysin O，ASO），急性链球菌（咽部）感染后2～3周其滴度升高，由于正常儿童较成人水平高，故恢复期抗体较急性期抗体滴度升高2倍或2倍以上，具有诊断价值，风湿热患者ASO可显著增高。链球菌脓皮病患者ASO滴度仅轻度升高或不升高。链球菌后肾炎ASO升高变异较大；但C及G组链球菌感染后也可产生ASO，故应结合临床考虑。②链球菌脓皮病感染后6～8周及急性肾小球肾炎，抗DNAase可显著增高，有些咽部感染也可增高。③抗透明质酸酶（AH），链球菌咽炎及脓皮病感染后均可增高，但不如ASO增高那么稳定。④2分钟玻片法测多种抗体，包括抗链O、抗DNAase、抗透明质酸酶、抗链激酶等，敏感性较测定ASO高，常提示A族链球菌近期感染。

4.尿常规检查 链球菌感染急性期或恢复早期，尿中可出现一过性蛋白尿、镜下血尿，这与感染2周后出现的急性肾炎不同。

治疗目的是控制感染、消除症状，预防合并症及减少传播。迄今A族链球菌对青霉素（penicillin）仍都敏感，故青霉素为首选药物，青霉素V钾片，250mg/次，每日3次，也取得较满意的疗效。疗程一般主张10天，但患儿多难以坚持，国内近年多采用5～7天的疗程，无论在消除症状、预防合并症及减少带菌均取得较好疗效。如不能完成口服疗程，可采用青霉素G，剂量为每日2万～4万U/kg，分2次肌内注射。有人认为单剂长效苄星青霉素（benzathine penecillin）60万～120万U肌内注射，或普鲁卡因青霉素60万U，每日1次肌内注射也有效，但目前临床很少应用。有研究提示，阿莫西林，50mg/kg（最大量不超过1000mg）10天疗程对治疗GAS咽喉炎有效。

第1、2代头孢菌素，如头孢氨苄（cefalexin，先锋Ⅳ）25～50mg/（kg·d）分4次，头孢羟氨苄（cefadroxil）30～40mg/（kg·d）分2次，头孢克洛（cefaclor）20mg/（kg·d）分3次，及头孢呋辛酯（cefuroxime axetil）0125～025g/次，每日2次（适用于5岁以上儿童）等口服也有较好疗效，可用于对青霉素过敏的病例。对青霉素过敏者一般认为可用大环内酯类和克林霉素治疗，但2010年沈叙庄等人报道我国部分地区GAS对克林霉素和大环内酯类的耐药率分别达到了96.9%和94.0%以上。四环素及磺胺药大多耐药，不宜用于治疗本病。

A族链球菌咽部感染完成上述抗生素疗程停药后，咽部带菌率一般为10%～20%，虽此时已无临床症状，仍需定期复查咽培养，部分病例在第2周带菌可自然阴转，阳性者可延长青霉素疗程，或改用其他药物。

侵袭性A族链球菌感染，尤其合并TSS及坏死性筋膜炎者，应加大青霉素用量，一般可用10万～20万U/（kg·d）分4～6次静脉滴注，疗程需根据病情。由于侵袭性链球菌生长缓慢，在深部组织中菌量高，有时青霉素清除效果不够满意，主张加用克林霉素，25～40mg/（kg·d）分3次静脉注射，后者更具有抑制细菌合成毒力M蛋白的作用。重症患者需严密监护，维持水、电解质平衡，必要时可给静脉丙种球蛋白。有坏死组织及脓肿的病例需行外科切除或引流。

A族链球菌脓疱病局部抗菌油膏治疗，如mupirocin软膏（商品名“百多邦软膏”），有人认为与全身治疗有同样效果，但为了不发生链球菌后肾炎，加用短疗程全身抗菌治疗较为稳妥。

早期、足疗程治疗A族链球菌感染，可有效地预防风湿热及急性肾小球肾炎的发生。猩红热及咽、扁桃腺炎患儿应隔离6天，至咽培养阴转。对密切接触患者的易感儿需检疫1周，对体弱者可用药物预防，如注射长效青霉素，或口服青霉素或头孢菌素。流行期避免去拥挤的公共场所。注意皮肤卫生，以防皮肤感染。