英文名称 ：viral encephalitis

病毒性脑炎（viral encephalitis，VE）是指由病毒感染造成脑实质病变，并引起一系列相关临床表现的感染性疾病。引起病毒性脑炎的病毒种类较多，它们的传播途径、地理分布、起病方式及治疗和预防方面都有所不同。过去我国最常见的病毒性脑炎是流行性乙型脑炎。其他病毒引起的脑炎已越来越多地受到我国儿科临床医师的重视。本节将简要介绍以虫媒病毒（包括蚊传和蜱传病毒）为主的病毒性脑炎病原学、流行病学及临床方面共同的特征。

引起脑炎的病毒较多，可大致分为以下几类：①虫媒病毒；②肠道病毒，主要是柯萨奇病毒和埃可病毒以及肠道病毒71型等；③疱疹病毒科的病毒，包括单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒；④副黏病毒属病毒，包括麻疹病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒，以及 Hendra病毒和最新出现的尼帕（Nipah）病毒；⑤其他病毒，如人类疱疹病毒6型，可在器官移植患者中引起脑炎，也可在儿童中可引起脑炎及脑内星状细胞瘤。

虫媒病毒中主要的是黄病毒科的成员，包括黄病毒科的虫传病毒：圣路易斯脑炎病毒、日本乙型脑炎病毒、西尼罗河病毒、Murray河谷脑炎病毒；黄病毒科的蜱传病毒：中欧蜱传脑炎病毒、俄罗斯春夏季脑炎病毒等；披膜病毒科经蚊子传播的东部马脑炎病毒、西部马脑炎病毒、委内瑞拉马脑炎病毒；布尼亚病毒科（Bunyaviridae）经蜱虫传播的加利福尼亚脑炎病毒等。

黄病毒科（Flaviviridae）病毒的主要特征：病毒颗粒大小为40~50nm。一般都有脂蛋白囊膜，病毒颗粒表面有短的毛刺。二十面体立体对称的核衣壳内含有核心蛋白和单股正链RNA。这些病毒的传染性可很快被加热、紫外线照射、脂质去垢剂或消毒剂所消除。病毒基因组的长度约为11 000个核苷酸，分子量约为3 800kD，并由一个编码10个基因产物及短的5′和3′非编码区的长的单个开放读码框架组成。10个基因中有3个是编码病毒的结构蛋白（C蛋白为衣壳蛋白、prM蛋白为膜蛋白前体和囊膜蛋白即E蛋白），其余7个基因编码非结构（NS）蛋白，这些非结构蛋白表达后仍在细胞内，并且可在细胞表面表达或释放。E蛋白有表面突起，这些突起与病毒吸附于细胞及各种生物学活性（如与中和抗体的反应和免疫增强作用）的抗原决定簇相关。

尼帕病毒（Nipah virus）是引起脑炎的一种副黏病毒，因首先从马来西亚的小镇尼帕分离出而得此名。病毒直径为 150~300nm，其核衣壳呈螺旋形，内含单股RNA。

除以上病毒以外，可能引起儿童脑炎的病毒还有登革热病毒、靴雪野兔（snow-shoe hare）病毒、Colti病毒、版纳（Banna）病毒和博尔纳病（Borna disease）病毒。

对虫媒病毒性脑炎而言，传染源是受病毒感染的脊椎动物和鸟类，包括人在内。传播途径是蚊子或蜱叮咬传播。人群中尚未出现特异性抗体者为易感人群，特别是儿童。

虫媒病毒性脑炎的地理分布有很大差异，上述各种虫媒病毒引起的脑炎，多呈相当明显的地方性流行。如圣路易斯脑炎和Powassan脑炎主要在北美、中欧蜱传脑炎、俄罗斯春夏季脑炎主要在欧洲、日本乙型脑炎主要在东南亚、Murray河谷脑炎主要在澳大利亚呈地方性流行。但是这种地方性分布不是一成不变的。如西尼罗河病毒（West Nile virus，WNV）西尼罗病毒脑炎（WNV encephalitis）最初主要见于埃及，后来证实在非洲、中东、亚洲西南部及澳大利亚均有发病。1962-1965年在法国南部、1970年和1980年在白俄罗斯和乌克兰、1996-1997年在罗马尼亚、1997年在捷克及1998年在意大利都曾出现人和马的WNV感染的散发及暴发流行。截至2017年底，美国WNV总病例达到48 070例，2 138例死亡。重灾区是加利福尼亚、科罗拉多、德克萨斯、内布拉斯加和伊利诺伊州。目前西尼罗河病毒在美洲分布于从加拿大到委内瑞拉的广泛地区。

使WNV感染发病率增高的环境因素包括雨水多、洪水、灌溉、比平时高的气温等使蚊虫密度增高的原因。

但以中枢神经系统损害为主要表现的WNV感染流行是近几年才报告的。西尼罗病毒神经系统侵袭性病变表现为发热，同时伴有脑膜炎、脑炎、弛缓性麻痹或混合性表现。在年龄较大患者组中，脑炎比脑膜炎更常见；而儿童更常发生脑膜炎。

1996年夏季在罗马尼亚的东南部地区出现了800余例WNV感染的患者，80%以上因中枢神经系统受损而住院治疗的患者中证实其病原为WNV。

1999年夏季，在美国纽约市发生病毒性脑炎暴发流行，这也是美洲首次出现该病毒引起的脑炎，有62例患者被证实是WNV脑炎，7例死亡。后对美国东北部17个州进行鸟类和蚊虫的监测表明都有WNV感染的野鸟（主要是乌鸦）。WNV阳性蚊虫主要是Culex pipiens和Culex restuans等库蚊。核酸序列分析表明，在美国东北部引起脑炎暴发流行的 WNV，可能源自中东地区。

虫媒病毒性脑炎地方性分布的变化可能与许多因素有关，包括受感染的候鸟、洪水、灌溉及异常高温等，都能起一定的作用。另外还有人提出，应警惕生物武器和生物恐怖主义可能造成人为的某些传染病的流行。

虫媒病毒性脑炎的发病有明显的季节性，多发生于温暖的季节。发病率因地区而异。多数虫媒病毒性脑炎都有大量隐性感染的病例，病例与受感染者的比例从1∶200~1∶10。

其他引起脑炎的病毒中，单纯疱疹病毒性脑炎（HSV encephalitis）可发生于HSV感染母亲所生的新生儿或婴儿；儿童也可经其他途径感染此病毒而发生脑炎。尼帕病毒性脑炎的传染源主要是受该病毒感染的猪。同猪及其分泌物的直接接触是可能的传播途径。目前，尼帕病毒性脑炎的患者主要是屠宰场的工人等。该病毒感染是否可经人对人的途径传播，尚不清楚。

虫媒病毒性脑炎的发病机制大致相似。蚊虫或蜱叮咬人体时将病毒注入体内。最初的病毒血症（viremia）源自淋巴系统。病毒血症使病毒侵入中枢神经系统（CNS），推测通过感染嗅觉神经上皮，通过筛板或感染脑的毛细血管经多个病灶进入CNS。除蜱传黄病毒性脑炎之外，其他虫媒病毒性脑炎的病毒血症期，可几乎或完全没有症状。疾病的进展部分由于神经元直接被感染引起损害，部分由于水肿、炎症反应等间接作用。炎症和水肿可导致颅内压增高以及抗利尿激素分泌失常，当脑干受累时可发生中枢性呼吸或循环衰竭。

通常所见的病理改变包括神经元的灶性坏死、炎性胶质结节、血管周围淋巴细胞聚集。这些改变的严重程度和分布因所感染的病毒而异。存在总的脑血流灌注正常或增加，但氧的摄取却减少的现象。

脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）检查一般显示细胞数有轻度到中度增高。但只有不到10%的病例细胞数超过500/μl。在某些虫媒病毒中，如日本乙型脑炎、加利福尼亚脑炎、东部马脑炎及腮腺炎，细胞数可达1 000/μl以上。早期，脑脊液中的细胞可能以中性粒细胞为主，但通常以单核细胞为主。发病48小时后脑脊液中如仍有相当多的多核白细胞，则应考虑是否有细菌、钩端螺旋体或阿米巴感染。脑脊液中糖的水平正常。糖减少一般见于细菌、真菌、结核、寄生虫、钩端螺旋体、梅毒或肿瘤性脑膜炎。但也可有例外，如东部马脑炎，在病程最初的72小时内，可有糖的减少。在EB病毒引起的脑炎中，偶见CMV和HSV脑炎的脑脊液中出现不典型性淋巴细胞。

因放疗、化疗或因患某些淋巴网状细胞恶性肿瘤而发生免疫受损的患者脑脊液的炎症反应可能不明显。

对脑脊液中病毒核酸的PCR检查已成为病毒性脑炎常用的诊断方法，在质量控制良好的情况下，这类方法的特异性和敏感性（如对单纯疱疹病毒而言）可赶上或超过脑活检。

对疑为病毒性脑炎患者的血清和脑脊液都应检测病毒特异性IgM抗体。如脑脊液中某种病毒的IgM抗体阳性，一般可确定诊断。如能证实脑脊液中某一种病毒特异性免疫球蛋白（Ig）相对高于血清，也可确定诊断。这里需要计算脑脊液/血清抗体指数（CSF/serum antibody index），该指数等于：（脑脊液中特异性Ig/脑脊液总Ig）/（血清中特异性Ig/血清中总Ig）。如该指数≥1.5，则提示该病毒引起的脑炎或脑膜炎。

对HSV脑炎，还可用检测病毒抗原的方法诊断。在一项研究中，以脑活检证实的HSV脑炎患者中，92%脑脊液中检出了 HSV的糖蛋白抗原（gB、gC、gD和gE）。但这类检测的最佳结果要到病程第一周后才能出现。因此这类方法显然适合于证实诊断而不适合于早期诊断。但随着医学的进步，目前脑脊液的宏基因组测序以及Filmarry技术可用于早期病原学的诊断。

通常难以从血液或脑脊液中分离到病毒。有人从重症日本乙型脑炎病例脑脊液中分离出过病毒。可从脑组织中检查出病毒或其抗原，但其分布可能是局灶性的。

影像学检查主要提示大脑弥漫性的水肿。东部马脑炎患者可呈现局灶性异常；一些日本乙型脑炎患者出现双侧丘脑损害，这种损害往往是出血性的。影像学和脑电图检查的主要目的应是确定或排除其他疾病，以及确定是否有局灶性改变。HSV脑炎往往有局灶性改变。脑电图一般显示弥漫性异常，对诊断无直接的帮助。儿童中EBV脑炎病例在磁共振成像检查时，可显示有不同部位的异常信号；单光子发射体层扫描可提示脑灌注不良。尼帕病毒性脑炎患者脑部MRI检查发现病变累及小脑，这或许是该病毒性脑炎的特点之一。

在PCR技术被用于从脑脊液中检测HSV-DNA之前，从脑活检组织中培养HSV曾经是诊断HSV脑炎的黄金标准。但自应用PCR技术以来，脑活检的应用大为减少。脑活检一般在全麻下进行，取出活检组织后，用其进行病毒分离、组织病理学检查和超微结构检查。对病毒病原的诊断，其敏感性达95%，特异性可高达99%。脑活检的死亡率在0.2%以下，严重并发症的发生率为0.2%~2.0%。

对患者要精心护理，密切观察病情，重症需持续监测生命体征或在监护病房治疗。不可忽视对症治疗，如高热时需给予降温，对症止惊，由于半数以上重症脑炎常出现惊厥，有主张给予适当的镇静剂预防。为防止发生脑水肿发生，宜适当限制液量，避免过多、过快地从静脉输入低张溶液。应密切观察颅内压增高征象，如血压增高、脉搏减缓、肌张力增加及呼吸节律、瞳孔改变等，一旦发生需给予脱水药治疗，如静脉注射20%甘露醇0.5~1g/kg。对昏迷不能进食患儿，需采用鼻饲喂养或静脉营养。注意保持呼吸道通畅，防止吸入；狂躁患者宜适当约束躯体；为防止发生褥疮，深静脉血栓，应注意勤翻身。对各种导管，如静脉导管、鼻胃管和吸痰管等均应保证无菌操作，以防发生感染。

抗病毒特异治疗，应在病原诊断确立后尽早开始。对HSV脑炎及由EBV或VZV引起的严重脑炎，用阿昔洛韦（aciclovir）治疗可提高生存率、减少后遗症的发生。这些病毒都编码胸腺嘧啶激酶。这种酶能将阿昔洛韦磷酸化为阿昔洛韦-5′-单磷酸。宿主细胞的酶使其再磷酸化为其三磷酸酯。后者可抑制病毒的DNA聚合酶而发挥抗病毒作用。一般剂量为30mg/（kg·d），分3次（q.8h.）静脉输入，对于免疫功能正常的儿童，疗程建议持续14~21天。该药输入过快时可对肾功能有损害，故每次滴注时间应在1小时以上。对已有肾功能损害的患者需要调整剂量、延长用药间隔时间。另一种选择是用阿糖腺苷静脉输入治疗，剂量为15mg/kg，疗程至少应为10天。但有研究表明针对单纯疱疹病毒脑炎治疗时，分别选择阿昔洛韦与阿糖腺苷，前者的死亡率较后者更低。近年来，发现HSV病毒出现耐药株，发生率约为10%。有报告用丙种球蛋白1~2g/kg，12~24小时静脉滴注，疗效肯定。临床上不建议口服抗病毒药物治疗淡出疱疹病毒脑炎。

对CMV引起的中枢神经系统感染，可用更昔洛韦和膦甲酸钠治疗。更昔洛韦（ganciclovir）是一种合成的核苷类似物2′-脱氧鸟苷。该药被病毒诱发的细胞激酶磷酸化而成为三磷酸酯，竞争性地抑制CMV的DNA聚合酶，并结合到新合成的DNA中，引起DNA链合成的提前结束。更昔洛韦在脑脊液中的浓度为血浆中浓度的25%~70%。用该药治疗一般分为诱导治疗和维持治疗两步。诱导治疗常用剂量是10mg/（kg·d），分2次静脉滴注。每次应在1~2小时缓慢滴入。诱导治疗约14天后，改为维持治疗，剂量为5mg/（kg·d），每天静脉给药1次，持续至少6周。对有肾功能受损的患者，需要调整剂量。更昔洛韦可引起粒细胞减少或血小板减少，一旦发生需要减少剂量甚或停用。

膦甲酸钠（foscarnet sodium）是焦磷酸盐的类似物，它能通过结合于焦磷酸结合点来抑制病毒的DNA聚合酶。在静脉内输入后，其在脑脊液中的浓度可达到血浓度的15%~100%。对严重中枢神经系统CMV感染，其初始剂量为180mg/（kg·d），每8小时给药 1次，14~21天后改为维持治疗，剂量是90mg/（kg·d），每天给药1次。此药对骨髓的毒性较更昔洛韦低，且可与更昔洛韦合用，但合用时应适当减少各药的剂量。膦甲酸钠治疗期间不少患者出现肾功能损害，但这种肾损害是可逆的，在减量或停药后可恢复。成人资料表明，用药期间大约15%的患者有血清钙、镁、钾的减少，并且可出现抽搐、心律失常甚至惊厥。应根据相应实验室检查的结果适当补充钙剂、维生素D或其他电解质。

关于儿童CMV脑炎的治疗评价资料很少，一项更昔洛韦治疗中枢神经系统受累的先天性CMV感染婴儿的Ⅲ期临床多中心随机研究发现，接受更昔洛韦治疗的婴儿在6月龄时听力改善或正常，无1例发生听力恶化；至1岁或1岁以后，治疗组听力恶化程度明显轻于未治疗组。这项研究未进行神经发育评估，也不清楚更昔洛韦治疗能否影响这些婴儿的长期预后。目前更昔洛韦可用于治疗有中枢神经系统症状的CMV感染新生儿，以预防听力损害。从药物对听力的影响推断，更昔洛韦最有效的作用是防止听力恶化，而不是改善听觉功能，其有利效应可能是阻止中枢神经系统的进一步损害。更昔洛韦对宫内发生严重脑损伤的婴儿可能无益。

抗病毒治疗期间，除密切观察患儿临床情况的变化，还应选择敏感而可靠的病毒学监测指标，对疗效进行监测和评估。脑脊液中病毒的核酸是比较好的监测指标。其敏感而特异的检测方法是PCR方法。如有条件，可对病毒核酸进行定量监测，则对治疗的指导意义更大。

对重症、急性期的病例，应考虑用肾上腺皮质激素（adrenal cortical hormone）制剂，如地塞米松，可减轻炎症、水肿，降低血管通透性。但不宜长时间使用，一般不超过5天。EB病毒脑炎如以脱髓鞘病变为主，需根据临床症状、颅内病变恢复及相关的免疫学指标决定激素疗程。

东部马脑炎患者中80%会出现不同程度的后遗症。但在EBV、加利福尼亚脑炎病毒及委内瑞拉马脑炎病毒引起的脑炎患者却相反，很少出现后遗症。我国的临床经验表明，流行性乙型脑炎病例出现后遗症者较多。对后遗症期患者，可采用中医中药、针灸、按摩及功能锻炼等综合措施治疗。

其他治疗：少量的非严格设计的临床研究初步表明，其他治疗如静脉内免疫球蛋白或神经节苷脂（ganglioside），对病毒性脑炎可能有一定的治疗作用。有国内研究者将100例重型病毒性脑炎患儿随机分为2组，每组50例。治疗组用常规治疗加单唾液酸四己糖神经节苷脂治疗，0~4岁者20mg，4~14岁40mg，加入5%的葡萄糖注射液内静脉滴入，每日1次，疗程10天。结果表明，治疗组患儿在抽搐、意识障碍、肢体瘫痪等方面显著优于对照组，未发生严重不良反应^［6]。印度研究者在一项非随机有对照的临床研究中将83例病毒性脑炎合并病毒性心肌炎（主要由柯萨奇病毒和埃可病毒引起）的患儿按住院日不同分为两组，周一和周五住院者分入治疗组（26例），其他时间入院者分入对照组。治疗组用静脉内免疫球蛋白（IVIG）400mg/（kg·d）治疗，共5日，该组的死亡率（3.8%）几乎显著低于对照组（22.8%，P=0.05），心功能与对照组相比，也得到显著改善。

流感病毒相关性脑病/脑炎：是指在流感病毒感染的急性期出现一系列中枢神经系统（CNS）功能障碍的综合征。而主要的病原就是A型与B型流感病毒，A型中以H1N1、H3N2及禽流感毒株最常见。该病最初于20世纪80年代由日本学者报道，是日本儿童流感病毒感染死亡的重要原因。5岁以下儿童更为多见。目前发病机制尚不明确，但细胞因子风暴假说被更多学者接受。其它机制也可见于如：病毒直接侵犯CNS、胶质细胞激活、代谢障碍等因素。而合并感染也是导致疾病加重的原因之一。

目前我国使用的乙脑疫苗主要是用地鼠肾细胞培养制备的灭活疫苗，其免疫源性良好，预防效果已经得到了充分的证实。但因为该疫苗中抗原含量相对少，含杂蛋白较多，故免疫效果受一定限制，且发生不良反应较常见。因此有关研究单位已研究开发用非洲绿猴肾细胞培养制备乙脑疫苗的技术，取得可喜结果。减毒活疫苗免疫次数少，接种后抗体阳转率和抗体水平均较接种灭活疫苗者高，且未见严重不良反应，因此应提倡今后改用减毒活疫苗。日本主要用鼠脑组织培养制备的疫苗，其预防效果也满意。中欧蜱传脑炎，奥地利、德国和俄罗斯已有十分有效的组织培养疫苗。对一些虫媒病毒感染，如西尼罗河病毒等，目前尚无疫苗。有人曾以日本乙型脑炎病毒（Japanese encephalitis virus，JEV）和西尼罗河病毒分别经鼻接种给猴，其后分别以这两种病毒进行攻击，以观察其交叉保护作用。结果发现JEV接种可以保护猴不得西尼罗河病毒脑炎；但接种西尼罗河病毒的猴在受JEV攻击后则出现轻度脑炎的症状，并有死亡者。

消灭蚊虫、防止被蚊虫或蜱叮咬，是预防虫媒病毒性脑炎的重要方法。预防蜱传脑炎的重要措施之一是如非必须，尽量减少到具有流行病学地区的旅游或活动，如有蜱的森林或野地；否则应采取一定的防护措施，如穿长袖上衣、长裤及长筒袜等。高效免疫球蛋白可用于受蜱叮咬后的预防。

新生儿或婴儿单纯疱疹病毒性脑炎可能由患有生殖器疱疹的母亲获得感染。有报告表明，妊娠后期证实有生殖器单纯疱疹病毒感染的妊娠妇女，行剖宫产分娩可以防止新生儿受感染。