英文名称 ：human infection with avian influenza

中文别名 ：禽流感

禽流感（avian influenza）是禽流行性感冒的简称，是一种由禽流感病毒引起的传染性疾病。按照禽流感病毒对禽类动物的致病性，可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类，高致病性禽流感最为严重，发病率和死亡率均高。人感染禽流感很少发生，主要表现为高热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有严重的肺炎，严重者心、肾等多种脏器衰竭导致死亡，病死率可高达30%以上。人感染高禽流感（avian influenza）是禽流行性感冒的简称，是一种由禽流感病毒引起的传染性疾病。对于H5N1所致禽流感则表现为儿童及青年占主要地位，并且存在高病死率。按照禽流感病毒对禽类动物的致病性，可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类，高致病性禽流感最为严重，发病率和死亡率均高。人感染禽流感很少发生，主要表现为高热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有严重的肺炎，严重者心、肾等多种脏器衰竭导致死亡，病死率可高达30%以上。人感染高致病性禽流感（human infection with avian influenza）在我国被列为乙类法定传染病，但按照甲类传染病进行管理。致病性禽流感（human infection with avian influenza）在我国被列为乙类法定传染病，但按照甲类传染病进行管理。

禽流感病毒（avian influenza virus）属正黏病毒科甲型流感病毒属，野生禽类是甲型流感病毒的天然宿主，所有亚型的甲型流感病毒都可从野禽中分离。依据其外膜血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）蛋白抗原性不同，目前可分为16个HA亚型（H1~H16）和9个NA亚型（N1~N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，2013 年全球首次出现人感染H7N9禽流感病毒。但属于低致病性的禽流感病毒。H7N9禽流感病毒（H7N9 avian influenza virus）为新型重配病毒，基因溯源研究显示，H7N9禽流感病毒基因来自东亚地区野鸟和中国上海、浙江、江苏鸡群的基因重配，血凝素（HA）基因与近期从中国东部活禽市场家鸭群中检测到的H7N3基因序列高度同源，神经氨酸酶（NA）基因与近期从中国东部家鸭和韩国野鸭中分离的H7N9基因序列高度同源，其余6个内部基因片段与1994年中国家禽（鸡群和鸭群）中流行的H9N2基因序列高度同源。H7N9病毒对禽类无致病力，但该病毒侵入人体发生突变后，对哺乳动物的致病力与水平传播能力得到明显增强。但在之后的传播中，产生了新的重组H7N9病毒，同时也在抗原性及耐药性方面出现了一些变化。而在2017年中国分离出了HA链接肽位置发生基因插入性突变的病毒株，提示出现高致病性禽流感。随着报告的病例数逐渐增加，国家卫生和计划生育委员会于2017年发布了新一版的《人感染H7N9禽流感诊疗方案》。

禽流感病毒血凝素（HA）裂解为HA1和HA2是其致病的重要因素，在病毒入侵细胞及决定病毒致病力方面起着关键作用。低致病性禽流感病毒（low pathogenic avian influenza virus）在血凝素（HA）裂解位点上只有一个或两个碱性氨基酸---精氨酸，这种结构只能被存在于呼吸道和消化道内的精氨酸特异蛋白酶识别并裂解。因此，低致病性禽流感病毒感染一般只在呼吸道和消化道内局部繁殖。而高致病性禽流感病毒（highly pathogenic avian influenza virus）在血凝素（HA）裂解位点具有多个碱性氨基酸，可被机体大多数组织细胞内的蛋白酶识别并裂解，具有广泛的嗜细胞性，所以一旦高致病性禽流感病毒进入机体就会迅速全身扩散，导致全身多个组织发病并死亡。因此，血凝素（HA）碱性氨基酸的多少和宿主体内蛋白裂解酶的分布是决定病毒致病能力及其在机体内扩散能力的主要因素。高致病性禽流感病毒包括H5和H7亚型，低致病性禽流感病毒包括H9和H7亚型。目前发现感染人的禽流感病毒亚型包括H5N1、H9N2、H7N2、H7N3、H7N7、H7N9。 虽然 H7N9 引起人类重症感染和死亡，但是其HA裂解位点仅存在单个碱性氨基酸，因此H7N9仍被归类为低致病性禽流感病毒。

一般来说，禽流感病毒感染人的概率很低，这与流感病毒受体（influenza virus receptors）的特异性和分布有关。动物流感病毒HA蛋白的受体结合特性对病毒的跨种传播感染人具有重要的作用。禽流感病毒的血凝素（HA）优先识别α-2，3型的唾液酸受体，人流感病毒的HA优先识别α-2，6型唾液酸受体。禽类的呼吸道以α-2，3型唾液酸受体为主，而人的鼻黏膜、鼻旁窦、咽部、气管、支气管的非纤毛上皮细胞以α-2，6型唾液酸受体为主，人的气管和支气管纤毛细胞、细支气管和肺泡连接的非纤毛立方上皮细胞、肺泡壁的Ⅱ型细胞存在少量α-2，3唾液酸受体，并且可以支持禽流感病毒的复制。由于禽流感病毒不能有效吸附在人上呼吸道细胞并复制，所以不容易感染人，而且在人与人之间的传播性也受到限制。但低致病性禽流感（LPAI）H7 N9亚型病毒，不仅可结合α-2，3禽受体也可结合α-2，6人受体，具有双受体结合特性，比其他亚型禽流感病毒更容易感染人。而尽管高致病性禽流感（HPAI）H7N9亚型病毒在HA蛋白上存在两个位点的氨基酸存在突变，其中一个突变为226Q，但仍保留了LPAI H7N9禽流感病毒的双受体结合特性，因此对人仍可致病。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH值4.0的条件下也具有一定的存活能力。有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

1.传染源

人感染禽流感的传染源为携带病毒的禽类。针对人感染H7N9禽流感则提出了暂无持续人际间传播的证据，但应警惕医院感染的发生。

2.传播途径

呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染，或通过接触病毒污染的环境感染。人感染H5N1禽流感的主要途径是密切接触病禽或死禽，高危行为包括宰杀、拔毛和加工被感染的禽类。少数案例中，当儿童在散养家禽频繁出现的区域玩耍时，暴露于家禽的粪便也被认为是一种传染来源。活禽交易市场是我国人感染H5N1和H7N9的重要暴露场所。禽流感病毒H5N1发生家庭聚集病例在主要疫区都有报道，H7N9也出现了个别家庭聚集病例，虽然禽流感病毒可能通过家庭密切接触发生有限的人际间传播，但目前未发现禽流感病毒具有持续的人与人之间传播能力。

3.人群易感性

人类对禽流感病毒并不易感，任何年龄均可被感染。从事家禽养殖业者、在发病前10天内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所的人员，以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员，特别是中老年人为高危人群。有部分研究发现，慢性疾病（包括高血压）、肥胖、慢性阻塞性肺疾病和使用免疫抑制剂的人群与感染H7N9相关。

4.疫情概况

1997年在中国香港特别行政区首次发现H5N1禽流感病毒直接感染人类，截至2013年12月10日，全球共报告人感染高致病性H5N1禽流感648例，死亡384例（59.3%），病例分布于15个国家，我国共确诊45例，死亡30例。大多数人感染H5N1禽流感病例为儿童和青少年，10~19岁儿童病死率最高（78%）。2013年 3月，我国首次发现人感染 H7N9禽流感病毒并致死，截至2013年5月30日，上海、安徽、江苏、浙江、北京、河南、山东、江西、湖南、福建等10省（市）共报告确诊病例131例，我国台湾省1例输入性病例，其中死亡43例（33%）。根据我国的流行病学研究报告，确诊H7N9禽流感的病例以老年人和男性占多数，大部分死亡病例合并有基础疾病，仅有5例儿童病例且痊愈。

自1996年起，在英国、美国、意大利、荷兰、加拿大等地还出现人感染H7N7、H7N2、H7N3禽流感的报道，2003年荷兰暴发H7N7禽流感疫情，并波及比利时和德国，89例结膜炎患者确诊为H7N7感染，一名兽医死于ARDS。

自2013年至今已有5次H7N9禽流感的疫情，且在第5次疫情中则分离到了高致病性的H7N9禽流感病毒，其间全球共报告人感染H7N9禽流感实验室确诊病例1 567例。截至2019年9月30日，全国有45.2%（14/31）的省或地区报告过HPAI H7N9病例或有HPAI H7N9禽间暴发疫情，HPAI H7N9病例的病死率达到50%。

早期白细胞总数不高或降低，重症患者可出现淋巴细胞计数及血小板的减少，此时应结合凝血分析、纤维蛋白原水平等结果综合鉴别有无DIC的存在。血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

发生肺炎的患者肺内出现片状影。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

治疗原则包括：隔离患者，给予对症支持、抗感染、保证组织供氧、维持脏器功能等。

1.对患者应进行隔离治疗

隔离至体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本禽流感病毒核酸检测连续2次阴性（间隔24小时），可解除隔离。因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。

2.对症支持治疗

患者应卧床休息、动态监测生命体征，应用解热药、止咳祛痰药等。有肝肾功能损伤者给予相应治疗。维持水、电解质平衡，加强营养支持。注意保护消化道黏膜，避免消化道出血。

3.抗病毒治疗（antiviral treatment）

（1）抗病毒药物使用原则

①在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。②抗病毒药物应尽早使用，尽量在发病48小时内，对于重症病例、临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦应使用。无需等待病原检测结果。③在禽流感流行期间，临床疑似病例亦推荐早期使用抗病毒药物治疗，包括有密切接触者（如医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及1周内接触过禽类的流感样病例；不明原因重症肺炎；有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例。

（2）抗病毒药物

首选神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦），剂量参照流感章节。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300~600mg，静脉滴注，1次/d，疗程5~7日，可根据临床调整。有些患者常规应用奥司他韦抗病毒治疗，但病情仍不断恶化，WHO建议方案为给予大剂量个体化治疗，成人可加量至每次150mg，2次/d，疗程延长至10日。已报道个别病例在奥司他韦治疗过程中出现病毒株耐药变异株，应注意监测。禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药率高，不建议单独使用。

4.重症病例的治疗

对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗，发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。

（1）氧疗

保证组织氧合是维持重症和危重症患者重要器官正常功能的核心，可通过选择鼻管、口/鼻面罩吸氧，维持稳定的血氧饱和度>93%。

（2）呼吸功能支持

需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。选择无创通气、有创通气等序贯方式进行，传统机械通气无法维持满意氧合和/或通气时，有条件者推荐使用ECMO，或考虑俯卧位通气或高频振荡通气（HFOV）。

（3）循环支持

加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件者进行血流动力学监测并指导治疗。

（4）防治并发症

预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。经验选用抗菌药物，根据病原学的药物敏感度合理调整抗菌药物，避免滥用抗菌药物。

1.疫苗

目前H5N1疫苗（H5N1 vaccine）已研制成功，包括灭活疫苗、冷适应减毒活疫苗和病毒样颗粒疫苗。动物实验证实疫苗的有效性和安全性，我国将进行新疫苗的临床评估研究，有望尽快投入生产和储备。我国和WHO正在推进H7N9疫苗的研制，将通过逆向基因重组技术研制灭活疫苗。随着H7N9禽流感病毒的变异和进化，世界卫生组织在已经推荐的2株LPAI H7N9亚型病毒疫苗株［A/Anhui/1/2013（H7N9）类似株和A/Hunan/02 650/2016（H7N9）类似株]的基础上，增加了1株HPAI H7N9亚型病毒［A/Guangdong/17SF003/2016（H7N9），GD003]作为疫苗株。 我国H7N9禽流感病毒裂解佐剂（MF59）疫苗具有良好的免疫原性。

2.减少和控制禽类传播

尤其是家禽间禽流感病毒的传播尤为重要。我国自2017年秋对家禽实施H7N9流感疫苗免疫，对全国所有鸡、鸭、鹅，以及人工饲养的鹌鹑、鸽子和珍禽等进行重组禽流感病毒（H5+H7）二价灭活疫苗（H5N1Re-8株+H7N9H7-Re1株）免疫。

3.要持续开展健康教育

倡导和培养个人呼吸道卫生和预防习惯，做到勤洗手、保持环境清洁、合理加工烹饪食物等。需特别加强人感染禽流感高危人群和医护人员的健康教育和卫生防护。

4.做好动物和人的流感的监测

及时发现动物感染或发病疫情，以及环境中病毒循环的状态，尽早地采取动物免疫、扑杀、休市等消灭传染源、阻断病毒禽间传播的措施。早发现、早诊断禽流感患者，及时、有效、合理地实施病例隔离和诊治。做好疾病的流行病调查和病毒学监测，不断增加对禽流感的科学认识，及时发现聚集性病例和病毒变异，进而采取相应的干预和应对措施。