英文名称 ：systemic juvenile idiopathic arthritis

幼年特发性关节炎（全身型）（systemic juvenile idiopathic arthritis，SJIA）定义为关节炎伴随全身临床症状，典型的弛张热，每日高峰超过39℃或更高，持续时间超过2周，至少合并以下症状之一：易消散的皮疹、淋巴结肿大、多浆膜炎或肝脾大。SJIA可发生于任何年龄，但以5岁以前略多见，无明显性别差异。SJIA的发病率大约是10/10万，约占JIA患儿10%。本型的特点为起病多急骤，伴有明显的全身症状。

目前SJIA没有特异性的实验室检查，但可表现为白细胞和中性细胞分类明显升高，白细胞可高达（30~50）×10⁹/L，并有核左移；中等度低色素、正常红细胞性贫血；血小板增高，特别是病情加剧者。CRP、ESR明显增高。重症患儿可有肝酶、血清铁蛋白、凝血功能的异常，并伴有多克隆高球蛋白血症。通过骨髓穿刺等其他实验室检查，可排除其他疾病。

SJIA轻者只需要口服非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），如表2所示，若发热和关节炎未能为足量非甾抗炎药物所控制时，可加服泼尼松每日0.5~1mg/kg，一次顿服或分次服用。一旦得到控制时即逐渐减量而停药。合并心包炎则需大剂量泼尼松治疗，剂量为每日2mg/kg，分3~4次口服，待控制后逐渐减量至停药，或甲泼尼龙冲击，剂量为10~30mg/kg，最大量不超过1 000mg，每日一剂，连续三天，随后给予小剂量的口服泼尼松。

表2 儿童常用NSAIDs一览表

对于NSAIDs的选择因人而异，每个个体对NSAIDs的疗效反应并不一致，如果用药4周无效时，换用另一种NSAIDs可能会有效，但避免两种NSAIDs同时应用，以免增加其毒副作用。布洛芬为最常用的NSAIDs，胃肠道副作用轻微，较易耐受。双氯芬酸和萘普生较常用，对减轻疼痛、缓解关节肿胀有较好的作用。

和成人相比，儿童应用NSAIDs时的胃肠道副作用相对较轻，所以通常选用传统的NSAIDs用于JIA的治疗，大部分患儿均可耐受。如果患儿胃肠道对NSAIDs难以耐受时，可以选用前列环素抑制剂（COX-2抑制剂）。由于儿童本身心血管的高危因素较成人少，所以除特殊情况外，NSAIDs对于儿童的心血管副作用并不需要特别关注。值得注意的是，个别儿童可能对NSAIDs过敏，严重者表现为渗出性多形红斑，可有多脏器功能损害，眼结膜严重受累可能致盲，所以用时需询问过敏史。

通常需要加用改善病情抗风湿药（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs），如甲氨蝶呤、环孢素A。甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）剂量为每周 10~15mg/m²口服，如口服效果不好或出现恶心、呕吐以及转氨酶增高，可改为皮下注射。环孢霉素A剂量为每日2~3mg/kg，分2次服用，定期复查血常规和肝功能，需要密切监测血压。其他免疫抑制剂可选用环磷酰胺和硫唑嘌呤，均需定期复查血常规和肝功能。有些改善病情的抗风湿药有诱发SJIA并发MAS的可能（如柳氮磺胺嘧啶、甲氨蝶呤），需值得注意。沙利度胺（thalidomide）具有特异性免疫调节作用，能抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子，还能协同刺激人T淋巴细胞，辅助T细胞应答，并可抑制血管的形成和黏附分子的活性。沙利度胺可有效缓解关节症状和控制体温，安全性也较好。

SJIA根据病程不同，针对慢性反复发作型和持续活动型，传统的糖皮质激素联合免疫抑制剂的治疗效果甚微，且长期应用引起的相关不良反应显著。因此，生物制剂成为治疗SJIA的新武器。肿瘤坏死因子（TNF）受体拮抗剂、白介素1（IL-1）受体拮抗剂、白介素6（IL-6）受体拮抗剂在SJIA患儿的治疗中的疗效引起医学界的关注和认可，且IL-1受体拮抗剂、IL-6受体拮抗剂的效果更好。大目前国内无IL-1受体拮抗剂。

托珠单抗（Tocilizumab）是一种免疫球蛋白IgG1亚型的重组人源性IL-6受体单克隆抗体，可以阻止IL-6和IL-6受体结合，从而抑制IL-6受体和IL-6诱导的信号转导而发挥作用。托珠单抗在国外于2011年通过认证用于活动性的难治性SJIA患儿中。我国2016年批准将托珠单抗用于SJIA患儿。托珠单抗推荐剂量为≤30kg，每次 12mg/kg；>30kg，每次 8mg/kg，每 2 周一次，静脉输注。

TNF-α抑制剂包括依那西普（etanercept）、英夫利昔单抗（infliximab）、阿达木单抗（adalimumab），最典型的TNF-α抑制剂是依那西普，是第一个应用于儿童的TNF-α抑制剂，它是TNF-α受体P75与人免疫球蛋白IgG 1Fc段融合表达形成的蛋白。剂量为每次0.4mg/kg，最大量为25mg/次，每周2次，皮下注射。

英夫利昔单抗（infliximab）是人鼠嵌合抗TNF-α嵌合单克隆抗体，可与细胞膜表面TNF-α结合。用法为3~5mg/kg，缓慢静脉滴注，在接受过第1剂注射后，第2及第3剂注射将分别于之后第2及第4周进行。然后，每6~8周接受一次注射。阿达木单抗（adalimumab）是全人源化的TNF-α单克隆抗体，皮下注射给药，每次24mg/m²，每两周1次，每次最大剂量40mg。

2013年ACR对JIA的治疗建议指出：针对有活动性全身症状和不同程度滑膜炎的SJIA患者，应用非甾体抗炎药和糖皮质激素效果不满意可加用阿那白滞素，阿那白滞素治疗1个月控制不满意加用托珠单抗；受累关节数>4个的患儿可采用肿瘤坏死因子抑制剂；对于无活动性全身症状但有不同程度活动性滑膜炎的SJIA患者在免疫抑制剂治疗3个月后疾病活动性仍未降低者可加用生物制剂。