英文名称 ：allergic rhinitis

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是指易感儿童接触变应原后主要由特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。

1岁以内最常见的变应原是来自室内的尘螨，温血动物的皮屑、毛发、唾液和尿，禽类的羽毛和食物。在幼儿，食物可引起变应性鼻炎，以鸡蛋和牛奶最常见，一般伴其他器官系统症状，如荨麻疹、哮喘等。由于花粉引起的症状至少需要几个花粉季节，通常在4、5岁以后才逐渐增多，但如婴儿在生后最初两年大量暴露于这些花粉，则可能较早出现症状。真菌孢子的直径较小容易进入下呼吸道，只有当真菌变应原过多时才会引起鼻黏膜症状。

2006年，国际儿童哮喘和变应性疾病研究项目（International Study of Asthma and Allergies in Childhood，ISAAC）报告了全球AR、哮喘和特应性湿疹的患病情况，新千年呈总体上升趋势，其中不同国家和地区6～7岁儿童AR的患病率波动在2．2%～24．2%，13～14岁儿童的患病率波动在4．5%～45．1%。国际上有关中国儿童AR流行状况的报告近年也增多，不同年龄、地区和生活方式的儿童，AR患病率存在较大差别。例如：武汉3～6岁儿童（1211例）的 AR患病率为27．1%，临床确诊率为10．8%；北京（2978例）、乌鲁木齐（2840例）、香港（3618例）6～7岁儿童AR的患病率分别为30．0%、31．1%、35．1%；北京、重庆和广州0～14岁儿童(24 290例)变应性鼻炎的患病率分别为14．5%、20．4%、7．8%。一般而言，我国AR的患病率较西方发达国家低，但由于我国人口基数大，患病人数众多。同时，北京、广州、乌鲁木齐等城市的数据显示中国内地儿童特应性体质的出现率与中国香港接近，提示患变应性疾病的风险程度较高。

AR发病机制包括两个阶段

1.诱导阶段

变应原进入机体→抗原递呈细胞捕获→T淋巴细胞激活→B淋巴细胞激活→特异性IgE分泌增加→IgE与肥大细胞（嗜碱粒细胞）表面的高亲和力受体（FcεRⅠ）结合。

2.效应阶段

变应原再次进入体内→与肥大细胞（嗜碱粒细胞）表面的IgE结合→肥大细胞脱颗粒→启动病理过程。在此复杂的过程中，肥大细胞、嗜碱粒细胞被称为变态反应的初级效应细胞，而嗜酸粒细胞、中性粒细胞被称为变态反应的次级效应细胞。效应细胞被激活后释放生物活性物质（组胺、白三烯、细胞因子等），引起鼻黏膜变应性炎症、鼻部高反应性和鼻充血/阻塞等病理生理学改变，继而产生一系列临床表现。

1.根据症状持续时间分类

(1)间歇性变应性鼻炎

症状表现＜4天/周，或＜连续4周。

(2)持续性变应性鼻炎

症状表现≥4天/周，且≥连续4周。

2.依据症状的严重程度和对生活质量的影响分类

(1)轻度

症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响。

(2)中重度

症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响。

（一）避免接触变应原

常见的过敏原，如：屋尘螨、宠物、蟑螂、花粉、霉菌等，均应考虑采取措施避免接触。常采用的措施有:控制湿度、定期清洗床品、使用空气过滤系统、清除害虫、有病史的家庭避免饲养宠物、使用机械性方法屏蔽花粉、控制吸烟等。

（二）物理治疗

1.蒸气吸入和盐水喷雾或吸入

可使鼻充血暂时减轻和增加气流。盐水可稀释黏性分泌物、改善嗅觉。

2.运动

可使鼻气道阻力减少，减轻鼻塞。

（三）药物治疗

儿童AR的治疗原则与成人相同，但应特别注意各类药物的适用年龄、推荐剂量和不良反应。

1.常用治疗药物

包括口服或鼻用抗组胺药物（H₁受体拮抗剂）、鼻用糖皮质激素、抗白三烯药物（白三烯受体拮抗剂）、色酮类药物、鼻用减充血剂等。

（1）抗组胺药：可快速缓解由于组胺释放而引起的临床症状（包括流涕、喷嚏、鼻痒及眼部症状），但对鼻充血的改善作用较小，过去多不推荐单独使用这类药物治疗以鼻塞症状为主的AR。然而最近的研究表明，某些新型的口服（地氯雷他定、左西替利嗪等）和鼻用（氮斯汀、奥洛他定等）抗组胺药具有一定的抗炎特性，对鼻充血和鼻塞也有中等程度的缓解作用。临床随机对照试验还证实36个月幼儿长期使用氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪的安全性与安慰剂相似。因此，目前认为第二代抗组胺药对于所有AR患者而言均为重要的治疗药物，并可以作为治疗儿童轻度AR的首选药物，在中-重度AR的治疗中可作为鼻用糖皮质激素的联合用药。而且，对于年龄较小的儿童，长期口服第二代抗组胺药治疗是安全的。第一代抗组胺药物虽然也有一定疗效，但由于可能引起中枢神经系统的不良反应，例如困倦、镇静、嗜睡、疲劳和头痛等，更重要的是可能会损害识别功能、记忆和精神运动，故不推荐用于儿童。

推荐口服或鼻用第二代或新型H₁抗组胺药（如氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、氮斯汀），疗程一般不少于2周。5岁以下推荐使用糖浆制剂，5岁以上可口服片剂，剂量按年龄和体重计算。

（2）鼻用糖皮质激素：具有显著的局部抗炎作用，是治疗中-重度持续性AR的首选药物。该类药物对于所有鼻部症状（鼻塞、流涕、喷嚏和鼻痒），甚至包括眼部症状均有改善作用，其疗效已得到充分肯定。而且，在目前常用的几种鼻用糖皮质激素中（丙酸氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松等），没有明确的证据表明某一种药物对AR的疗效更为突出。临床可根据药品说明书中对儿童使用年龄的限制而选择用药。关于鼻用糖皮质激素的不良反应，由于鼻内局部使用后药物聚集在鼻黏膜受体部位，故很少发生全身不良反应，尤其是生物利用度低的新型制剂，儿童患者耐受性良好。2～11岁常年性AR患儿使用糠酸氟替卡松鼻喷剂治疗，连续用药12周对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用，且总体安全性好。在掌握正确喷药方法的情况下，鼻用糖皮质激素的局部不良反应也不常见（约10%），且症状多属于轻度。

（3）抗白三烯药物：半胱氨酰白三烯（cysteinyl leukotrienes）是变应性疾病发生和发展过程中重要的脂质介质，尤其在Ⅰ型超敏反应迟发相中发挥关键作用。抗白三烯药（孟鲁司特、扎鲁司特等）用于哮喘的治疗已有多年。抗白三烯药物对儿童AR症状的改善优于安慰剂，疗效与抗组胺药相似，且具有良好的安全性。在AR伴有哮喘的患者中使用抗白三烯药不但能改善鼻部症状，而且可改善下呼吸道症状。

（4）色酮类药物：如色甘酸钠对缓解鼻部症状（如喷嚏、清涕、鼻痒）有一定效果，但起效缓慢。也可用于对花粉过敏者的花粉播散季节前预防用药。＜10%的患者局部有喷嚏、鼻刺痛和烧灼感，较重病例效果不及鼻用皮质激素。

（5）减充血剂：鼻用减充血剂可以减轻鼻塞症状，起效快。AR患儿鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻用减充血剂，推荐使用羟甲唑啉类、赛洛唑啉类儿童制剂，禁用含有萘甲唑啉的制剂。长期使用会导致药物性鼻炎，因此建议连续使用不超过7天。婴幼儿用得过多易兴奋，哭闹不眠。口服减充血剂可以引起全身不良反应，不推荐使用。

（6）鼻用抗胆碱能药：如异丙托溴铵能够使鼻黏膜血管收缩，抑制鼻腔黏液分泌，主要用于缓解严重的流涕症状，但不能改善充血、喷嚏、鼻痒等症状。主要不良反应为鼻黏膜干燥和鼻出血，这与使用剂量相关。

（7）特异性免疫治疗：特异性免疫治疗不仅是针对变应原为靶标的特异性治疗措施，也是目前唯一可能通过免疫调节机制来改变变态反应自然进程的有效方法。目前常用的治疗途径是皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy）和舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy）。根据治疗时间的不同，可分为常规免疫治疗（conventional immunotherapy）和加速免疫治疗（accelerated immunotherapy），后者又分为集群免疫治疗（cluster immunotherapy）和冲击免疫治疗（rush immunotherapy）。

目前在我国，特异性免疫治疗的适应证为：①诊断明确的、对尘螨过敏的AR患者；②致敏变应原数量为包括尘螨在内的2～3种，最好是单一尘螨变应原过敏的患者。存在以下情况的患者，尤其适用特异性免疫治疗：①常规药物（抗组胺药、糖皮质激素等）不能有效控制症状的患者；②药物治疗引起不能接受的不良反应的患者；③对长期使用抗过敏药物（如糖皮质激素）有顾虑或不希望接受此类药物治疗的患者。此外。是否开始进行特异性免疫治疗还需要考虑以下因素：①患者主客观条件（意愿或接受程度、经济条件、治疗方便与否）；②依从性，尤其是儿童患者；③药物依赖与否；④避免接触致敏变应原的预防效果；⑤药物治疗的不良反应等。

最近几年，随着医疗技术的发展和更多临床研究证据的发表，国际上对于特异性免疫治疗的适应证又有了新的认识。例如，对于特异性免疫治疗的启动时机，最近美国变态反应、哮喘和免疫学会（AAAAI）发表的《变应原免疫治疗临床实用指南（第3版）》也提出，在处理变应性鼻炎时。应该考虑在药物治疗和避免接触变应原的同时进行特异性免疫治疗，而不是在常规治疗失败后采用特异性免疫治疗作为挽救性措施。另外，儿童患者对特异性免疫治疗也具有良好的耐受性和疗效，不需要设定年龄下限。特异性免疫治疗可以在低龄儿童启动，适应证与其他年龄组类似。

2.药物治疗的阶梯式治疗方案

（1）轻度间歇性AR：单独使用抗组胺药（口服或鼻用）即可有效缓解症状。

（2）中-重度间歇性AR：一般先选择鼻用糖皮质激素，必要时可加用口服抗组胺药。

（3）轻度持续性AR：采用口服抗组胺药或鼻用糖皮质激素进行治疗，一般足以控制症状。

（4）中-重度持续性AR：首选鼻用糖皮质激素，如症状严重，在治疗初期即应加用口服抗组胺药和（或）抗白三烯药物。

3.连续给药治疗原则

由于AR患者鼻黏膜存在“最轻持续性炎性反应”，为了最大程度地控制鼻黏膜的炎性状态以及由此引起的症状发作和气道高反应性，临床应该遵循连续给药治疗原则，而不提倡无规律的间断用药（即所谓的按需用药）。对于持续性AR患者至少应进行2～4周的药物治疗，如有效，根据症状改善情况继续用药1个月或以上。特别是对于中-重度持续性AR患者，连续治疗与间断用药相比，可有效控制症状反复发作，明显提高生活质量。经过2～4周的积极治疗，如无明显效果，则应分析原因，进行对症处理。例如，鼻塞严重者可给予短期口服糖皮质激素或低浓度的鼻用减充血剂。

(四)手术治疗

手术不能改变变态反应状态，不是AR的根治方法。但是，针对腺样体和（或）扁桃体肥大的手术可以改善鼻塞、打鼾等症状，从而改善鼻腔引流，对AR的治疗有益。

变应性鼻炎与哮喘的关系

上-下气道的功能障碍常常并存，二者常具有同样的病因。变应性鼻炎是发生哮喘的一个危险因素。因而变应性鼻炎的及时诊断、预防和治疗，有助于哮喘的预防或防止哮喘变严重。