英文名称 ：necrotizing enterocolitis

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是指以小肠和结肠坏死性炎症为特点，以腹胀为主要症状，腹部X线检查以部分肠壁囊样积气为特征的消化道严重急症。近年来，随着早产儿数量增多，存活时间延长，早产儿NEC发生率呈增高趋势，尤其在极低和超低出生体重早产儿。美国报道出生体重500~1 500g早产儿NEC发生率7%，2011年我国新生儿学组对31家NICU调查结果显示，极低出生体重儿NEC发生率6.6%（170／2 564）。NEC病死率高达20%~30%，是早产儿后期（第2~4周）主要死亡原因，已成为新生儿科最为棘手的问题之一。

NEC病因尚未完全阐明，是由多种原因共同作用所致，其中以早产和感染最为重要。

1.早产和低出生体重

早产和低出生体重是NEC发生的主要危险因素。90%~95%的NEC发生在出生胎龄小于36周的早产儿，在极低出生体重儿NEC发生率为5%~10%。Fitzgibbons等多中心前瞻性研究显示，出生体重越小，NEC发病率越高，501~750g组NEC发生率 12.0%，751~1 000g组 9.2%，1 001~1 250g组5.7%，1 251~1 500g组3.3%。早产儿消化系统解剖结构和功能发育不成熟是发生NEC的根本内在因素。

2.遗传易感性

有些早产儿更容易发生NEC，有些足月儿也发生NEC，显示NEC发生可能有一定的遗传易感性，在NEC病例中有51.9%可能与遗传因素有关（P＜0.001，95%CI：33.2%~70.6%）。

3.肠道菌群失衡

肠道菌群失衡可能与NEC发生有关，早产儿肠道菌群缺乏多样性，引起新生儿肠道菌群紊乱的因素很多，其中早期使用抗生素可能起重要作用。生后4天内应用抗生素会降低新生儿肠道菌群多样性，改变菌群结构，双歧杆菌生长抑制，肠球菌过度生长。多中心回顾性队列研究（n=4 039）显示，对细菌培养结果为阴性的极低出生体重儿，长时间（≥5天）早期（生后3天内）经验性抗生素治疗可能与不良预后有关，抗生素治疗每增加一天，都将增加NEC发生风险（OR=1.07，95%CI：1.04~1.10，P＜0.001），尤其对肠内喂养开始晚的患儿（≥5天），早期长时间经验性抗生素治疗会明显增加 NEC风险（OR=1.50，95%CI：1.14~1.97）。

4.感染

感染与NEC密切相关，有报道1／5的严重NEC与轮状病毒感染有关。Bagci等前瞻性研究（n=1 804）发现星状病毒感染与部分NEC发生有关（P=0.004）。巨细胞病毒感染也可导致 NEC。Okogbule-Wonodi等研究（n=368）显示，围生期脲原体感染可增加早产儿 NEC 发生率（OR=2.43，95%CI：1.13~5.22，P=0.023）。阪崎肠杆菌也常引起NEC暴发，主要是使用了被污染的配方乳所致。多中心前瞻性研究（n=2 035）显示，新生儿晚期败血症是NEC发生的危险因素（OR=5.38，95%CI：2.86~10.14，P=0.000），早发败血症也与NEC发生有关（P=0.004），败血症休克患儿有50%发生NEC。Meta分析研究（n=624）显示败血症与NEC发生有密切关系（OR=4.94，95%CI：2.14~11.41）。

5.肠内喂养

不适当的肠内喂养会增加NEC发生率，如肠内喂养量过多，加奶速度过快，近90%的NEC发生在开始肠内喂养后的新生儿。研究发现NEC患儿母乳喂养率明显低于对照组（OR=0.32，95%CI：0.11~0.98），平均微量喂养［＜1ml／（kg·h）］时间明显短于对照组（平均相差-2.9天，95%CI：-4.9~-0.9天），达到全量喂养时间明显早于对照组（平均相差-4.4天，95%CI：-7.3~-1.5 天）。Meta分析（n=151）显示，母乳喂养与配方乳喂养相比NEC发生危险性下降（RR=0.21，95%CI：0.06~0.76），母乳喂养可使 NEC发生风险降低79%（95%CI：24%~94%）。

6.药物

研究显示输注大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）可能会增加NEC发生风险，Figueras-Aloy等在患有同种免疫性溶血性黄疸的晚期早产儿及足月儿进行观察性研究（n=492）显示，大剂量使用IVIG（500mg／kg，2~4小时输入）是NEC发生的独立危险因素（OR=31.66，95%CI：3.25~308.57）。使用 H₂受体拮抗剂与NEC发生率增高有关，Terrin等多中心前瞻性研究（n=274）显示，雷尼替丁增加极低出生体重儿NEC发生风险（OR=6.6，95%CI：1.7~25.0，P=0.003）。H₂受体拮抗剂提高胃内pH值，不利于病原微生物灭活和抗原结构水解，增加早产儿对NEC易感性。

7.围生期窒息

围生期窒息使机体产生“潜水反射”，导致肠道血流分布减少，引起肠道缺血，进而导致NEC发生。流行病学研究和病例对照研究尽管发现围生期窒息可影响肠系膜上动脉血流并导致喂养不耐受，但没有发现与NEC发生有关。

8.输血

最近研究显示，输血可能与NEC发生有关。Paul等回顾性队列研究（n=2 311）显示，输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿NEC发生风险（OR=2.3，95%CI：1.2~4.2）。Singh 等进行 1 ∶2配对病例对照研究（n=111）显示，早产儿输血后48小时内患NEC风险增加（OR=5.55，95%CI：1.98~15.59，P=0.001）。Mohamed等meta分析显示，输血后48小时内是NEC的危险因素，输血相关NEC病死率更高。因此，输血后48小时内须密切观察病情变化，加奶要非常谨慎，甚至暂缓加奶。

NEC可累及整个小肠和结肠，但好发部位多在回肠远端和升结肠近端，轻症者坏死肠段只有数厘米，重症者可伸延至空肠和结肠部位，但一般不影响十二指肠。早期病变主要为肠黏膜及黏膜下层充血、水肿、出血、坏死。进展期病变范围扩大，累及肌层，严重者肠壁全层坏死，可并发肠穿孔和腹膜炎。

1.血常规检查

NEC患者白细胞增高或减少，分类左移。重症NEC多伴有血小板减少。

2.粪便常规检查

外观色深，隐血阳性，镜检下有数量不等的白细胞和红细胞。

3.病原学检查

积极做病原学检查，大便细菌培养以大肠埃希菌、克雷伯菌和铜绿假单胞菌多见。血培养结果与粪培养一致，对诊断NEC的病因有意义。手术时取腹腔液作培养，阳性率高。

4.C反应蛋白（CRP）

CRP显著升高是NEC病情进展的重要指标，CRP对早期诊断灵敏度较差，但特异度相对比较好，CRP显著升高者，提示 NEC病情严重。

5.腹部X线检查

对诊断NEC有非常大的价值，但早产儿NEC表现不典型，要多次随访检查，观察动态变化。

（1）早期表现：

①小肠轻、中度胀气，结肠可少气或胀气；②肠腔内可有小液平；③肠壁黏膜及肠间隙增厚；④肠管排列紊乱，外形僵硬，管腔不规则或狭窄变细。

（2）进展期变化：

①肠腔胀气加重，液平增多，呈阶梯状，提示病变累及肌层；②肠壁黏膜下层出现积气，表现为密集的小泡样透亮区，称肠壁囊样积气（pneumatosis intestinalis），浆膜下积气呈细条状、半弧形或环状透亮影；③肠壁积气时间较长，气体可从肠壁上升至门静脉，导致门静脉积气，在肝脏门脉处呈现树枝样向上的透亮影；④肠管固定；⑤腹腔积液，急性肠穿孔时出现气腹，如穿孔处被肠系膜覆盖封闭，逸出的气体被吸收后，X片上难以显示游离气腹。

6.腹部超声检查

近年开展了腹部超声检查，对观察肠壁血流状况、是否存在腹水、门静脉积气等，床旁超声检查比腹部X线片更有优势。

一旦怀疑发生NEC，应立即开始内科治疗，内科治疗是基础，必须积极采取各种措施。

1.禁食

对有可能发生NEC或一旦怀疑NEC患儿应立即停止肠内喂养，可先禁食1~2天，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊的患儿，轻症禁食3~5天，重症禁食7~10天，大部分患儿同时需要胃肠减压，禁食期间进行肠外营养支持。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜。现在主张禁食时间不宜太长，争取尽早恢复肠内喂养，从少量开始（1~2ml／次），根据耐受情况逐渐缓慢加量，恢复肠内喂养初期的奶量要严格控制。应避免禁食时间太长，而恢复喂养速度又太快，导致病情反复。

2.密切监护

应24小时密切监护生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、CRP等，动态随访腹部X线片，随时评估病情变化，为进一步治疗提供依据。血小板明显下降和CRP明显升高是病情恶化的主要指标。

3.改善循环状况

根据血压、末梢循环、尿量等情况，给予扩容、血管活性药物应用。早产儿扩容量既要足够，但又要注意避免过量，以免发生心功能不全和肺水肿。

4.加强抗感染治疗

感染既是NEC的主要病因，但同时几乎所有NEC都继发感染。NEC患儿感染的病原多为耐药菌，毒力强，加强抗感染治疗至关重要。NEC患儿感染的病原主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌。

5.积极支持治疗

NEC患儿全身状况比较差，需要积极支持治疗。

6.外科治疗

约1／3的NEC患儿需要外科手术治疗，但手术指征和时机一直存在争议。肠穿孔是手术的绝对指征，但肠穿孔患儿因合并严重腹膜炎、休克，手术耐受力比较差，术中、术后病死率比较高，尤其是超低出生体重儿肠穿孔，病死率更高。

由于肠穿孔作为手术指征往往为时已晚，因此提出许多相对指征，如肠袢固定、腹壁红肿、腹部触到肿块、门静脉积气、内科治疗无效等。但这些手术相对指征临床较难确定，不同医院、不同医生对这些手术相对指征的把握度也有不同。目前还没有非常明确的量化指标决定手术时机，并且手术指征和时机随时在快速变化，只能通过内科和外科密切合作，仔细观察和随时评估病情变化，根据病人的实际情况，尽可能把握相对最好的手术指征和时机。一旦决定手术治疗，围手术期处理非常重要，仔细做好术前准备，采取积极措施使患儿内环境保持稳定，提高手术耐受力。

由于NEC病情重、早期诊断困难、病死率高，预防非常重要。应针对NEC的病因和危险因素，采取积极预防措施，尽可能降低NEC的发生率。

1.积极防治感染

不同部位、不同病原感染，都与NEC的发生密切相关，积极预防和治疗新生儿感染，对预防NEC非常重要。必须强化预防意识，降低院内感染发生率。同时密切观察病情变化，早期发现，一旦出现感染，应给予积极治疗。在临床工作中应权衡利弊，仔细观察和评估早产儿的病情变化，尽可能限制抗生素的使用，尤其是减少出生后早期预防性使用抗生素，这对预防NEC有重要意义。

2.口服益生菌制剂

许多NICU给予极低出生体重儿预防性口服益生菌制剂，国际上已开展许多RCT研究，现有证据显示，使用益生菌预防的早产儿，NEC发生率明显降低。但也担心早产儿使用益生菌制剂的安全性，是否会增加感染？因此，在许多国家还没有普遍推广应用。

3.母乳喂养

母乳喂养对预防NEC的效果比较明确，应大力提倡母乳喂养，因地制宜，在新生儿科建立母乳库，提高母乳喂养比例。

4.喂养方法

适当增加肠内喂养的量和速度，可促进早产儿的生长发育，但喂养量和速度超过早产儿的承受能力时则增加发生NEC的风险。在临床实践中，必须权衡利弊，要时时刻刻评估早产儿的实际情况，根据实际情况，随时调整喂养量和速度，不能机械性地照搬公式，应该掌握动态平衡，掌握肠内喂养量和速度的调整节奏。近年来，发达国家对早产儿肠内喂养的量和速度更加积极，但发达国家母乳喂养率比较高，而我国新生儿病房母乳喂养率比较低，不宜照搬发达国家的方法。

5.输血

输血后48小时内是NEC的危险因素，输血相关的NEC病死率更高。因此，输血后48小时内须密切观察病情变化，不加奶，甚至减少肠内喂养量。