英文名称 ：bacterial sepsis

中文别名 ：细菌性脓毒症

败血症(sepsis)是指各种病原菌(包括致病菌和条件致病菌)侵入血液循环，并在其中生长繁殖和产生毒素引起的全身性感染。在新生儿期细菌感染最常见，国外多使用细菌性脓毒症(bacterial sepsis)这一概念，并根据起病时间将新生儿细菌性脓毒症分为早发型(early-onset sepsis，EOS，日龄＜7天)和晚发型(late-onset sepsis，LOS，日龄≥7天)，两种类型致病菌、危险因素、临床表现等不同。这一分类方法有助于指导临床诊治，尤其是经验性选择抗生素。

早发型感染常见病原菌主要来自母亲定植或感染，包括B族链球菌(GBS)、大肠杆菌、李斯特菌，其他细菌较少见，如肠球菌、草绿色链球菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌。晚发型感染病原菌来源于社区或新生儿重症监护病房(NICU)，NICU新生儿医院内感染细菌包括革兰阴性菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等)、革兰阳性菌(如凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌)。发达国家报道凝固酶阴性葡萄球菌是NICU晚发型感染最常见致病菌;革兰阴性菌是发展中国家NICU晚发型感染的主要致病菌，近年来革兰阳性菌有增加趋势。

早发型感染发生率约(1～4)/ 1000个活产儿，但出生体重＜1500g的早产儿发生率是正常出生体重新生儿的10倍，危险因素包括母亲产前(产时)发热、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破(＞18小时)、早产和低出生体重。晚发型感染主要发生于NICU住院的早产儿，据美国NICHD新生儿研究协作网1998～2000年资料显示:21%的极低和超低出生体重早产儿在住院期间发生至少一次血培养证实的感染，危险因素包括留置中心静脉导管、机械通气、延迟开始肠道喂养、外科手术、早产儿并发症(动脉导管开放、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良等)，感染患儿的死亡率为17%～18%，革兰阴性菌感染者死亡率为40%。

1.细菌培养

在使用抗生素前进行。

(1)血培养:

阳性率与标本量有关，儿童血培养瓶采血量1～3ml，采用全自动封闭式微生物检测系统，大多数阳性血培养在24～48小时可获得结果，但母亲产时使用抗生素可降低新生儿血培养阳性率。

(2)尿培养:

早发型感染时尿培养阳性率极低，在血培养阴性的患儿极少出现菌尿，晚发型感染患儿常伴尿培养阳性。因此不推荐将尿培养作为EOS常规检查项目，但在晚发型感染患儿，当怀疑全身感染时，应采用无菌导尿或耻骨上膀胱穿刺取尿液标本进行尿培养。

(3)脑脊液:

新生儿败血症患儿均应进行脑脊液检查，但在临床病情不稳定或凝血功能尚未纠正前，暂缓进行腰穿检查。

2.血常规

出生时未成熟中性粒细胞/中性粒细胞总数(I/T)比值最高，72小时后下降到0．12，I/T比值是诊断新生儿败血症最敏感的中性粒细胞指标。最近的研究显示:白细胞和中性粒细胞绝对数降低、I/T比值升高与感染风险增加相关，OR值分别为5．38、6．84和7．90，但这些指标在早期发现新生儿败血症的敏感性低。出生后24小时连续2次动态检测I/T值正常，且血培养阴性，对新生儿EOS的阴性预测价值达100%(95%CI:99．90%～100%)，但特异性和阳性预测值仅为51%和8．8%。因此，在诊断中单独使用血常规指标的价值有限，应结合临床和其他指标进行分析。

3.C-反应蛋白(CRP)

在新生儿感染后24～48小时动态检测CRP可提高敏感性，如均正常则阴性预测价值高(99%)，有助于除外感染，指导临床缩短抗生素使用时间。但出生后早期引起CRP升高的原因很多，如早产胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，PPROM)、母亲发热、妊娠高血压、产前母亲使用激素、胎儿宫内窘迫等均可引起CRP升高，且生后数天新生儿CRP正常范围有很大变异，受胎龄影响，因此不能单独使用诊断EOS。

4.PCT

健康足月儿出生后血浆PCT水平逐渐升高，约生后24小时达到最高(0．1～20ng/ml)，然后开始下降，在生后48～72小时下降到正常水平。在早期诊断新生儿脓毒症中的价值高于CRP，感染后早期(4小时)开始上升，6小时达高峰，维持8～24小时。Auriti等研究结果发现:与未发生感染的患儿比较，新生儿脓毒症患儿PCT水平明显升高，在界值为2．4ng/ml时诊断效率最高，不受胎龄影响，敏感性62%，特异性84%。

1.抗生素　由于新生儿败血症死亡率高，早期表现非特异性，因此临床上常早期经验性使用抗生素，但如除外细菌感染后应尽快停用抗生素;如细菌培养阳性，应根据药物敏感试验调整抗生素，尽可能选用窄谱抗生素。在早发型感染，国外发达国家选择青霉素和氨基糖苷类，但发展中国家主要使用青霉素和第三代头孢菌素。晚发型感染则要根据不同地区和单位的病原菌流行病学资料选择抗生素。随着抗生素的普遍应用，新生儿晚发败血症的病原发生变迁。由于耐药菌［如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)和多重耐药的革兰阴性菌］感染，针对医院内新生儿晚发型败血症，临床更倾向于使用广谱抗生素治疗。在MRSA感染较多的单位，晚发败血症常选择万古霉素。抗生素疗程需根据病原菌、病原菌清除的时间和是否合并中枢神经系统感染而定，如培养阳性，疗程从第一次培养阴性开始计算，因此一旦培养阳性，经治疗后需要及时复查血培养，根据疾病病情确定最终疗程。早发型感染如未合并中枢感染疗程10天，晚发型感染如未合并中枢感染疗程10～14天。早发型或晚发型中枢感染疗程14～21天，革兰阴性杆菌感染至少21天。

2.对症支持治疗　包括呼吸支持(吸氧、机械通气、使用肺表面活性物质)、循环支持(扩容和血管活性药物，PPHN治疗)、纠正酸中毒、抗惊厥等。

3.免疫治疗　静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)等药物在新生儿败血症的治疗疗效尚未完全明确，不主张常规应用，在严重感染、中性粒细胞降低的患儿可考虑使用。

4.在血培养证实的晚发型导管相关性感染需要拔出中心静脉导管，尤其是发生金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌感染和真菌感染时。

1.早发型感染的预防

包括两个方面:针对母亲产前和分娩时高危因素对胎儿感染进行预防;出生后根据发生早发型感染的危险因素对新生儿进行预防。国外发达国家对GBS引起的早发型感染已有预防指南，包括对GBS快速检测和使用抗生素预防的方法，经过近20年的干预，GBS引起的早发型脓毒症发生率已明显降低。

2.晚发型感染的预防

随着危重新生儿救治水平的提高，新生儿晚发型脓毒症的预防是目前面临的重要问题。大量的研究显示:采取综合预防措施，如“集束化”管理，可明显降低新生儿医院感染发生率。这些综合措施包括:手卫生，穿隔离衣和戴手套，对侵袭性诊疗装置(如呼吸机、中心静脉导管)的严格管理，对仪器设备的严格消毒，以及感染流行病学监控等。