英文名称 ：intracranial hemorrhage

新生儿颅内出血（intracranial hemorrhage）以缺氧和产伤为主要发病原因，25%的新生儿颅内出血原因不清，其中体重750～2000g早产儿颅内出血发生率高达15%～30%（Cunningham，2001）。新生儿颅内出血是新生儿早期死亡的重要原因之一，存活者易遗留神经系统后遗症。

1.缺氧

为本症的主要原因。由于早产儿室管膜下胚胎生发基质层毛细血管丰富，结构疏松，缺乏结缔组织支持，对缺氧、酸中毒极为敏感，毛细血管易损伤而致出血。出血多时使室管膜破裂，血液进入侧脑室，严重时出血由第四脑室进入蛛网膜下腔或向四周扩散到脑室周围。足月产儿在缺氧后可致脑血管通透性增加，引起渗血或点状出血。

2.产伤

多因难产、急产、胎位不正及胎头吸引或产钳助产，使胎儿头部受压、牵拉引起机械性损伤；或因头颅压力改变和头颅在短期内变形过速引起血管破裂所致。多见于体重较大足月产儿。

3.其他

新生儿出血症、血小板减少症及脑血管畸形均可加重颅内出血。快速输注高渗液（高渗碱性液或高渗葡萄糖）使血管内容量增加，可导致医源性血管破裂引起的颅内出血。维生素K缺乏可致晚期颅内出血。

随着产科监护技术的进步，足月儿产伤性新生儿颅内出血已显著减少，但早产儿缺氧性新生儿颅内出血发生率仍高。早产儿新生儿颅内出血发生率，国外报道为20%，国内报道为40%～50%，病死率为50%～60%。

1.产伤性颅内出血

多见于足月儿。由于分娩过程中头颅受力不均或受力过大而使大脑帘及小脑幕撕裂引起。

2.缺氧缺血性颅内出血

缺氧缺血损伤脑血管自主调节功能，形成压力被动性脑血流，当体循环压力升高时，脑血流量增加，导致毛细血管破裂出血。

3.凝血功能障碍

多见于新生儿出血症，先天性凝血因子缺乏及严重感染、弥漫性血管内凝血的患儿。

1.硬脑膜下出血

见于有难产史足月儿。症状轻重与出血部位及出血量有关。大脑镰撕裂或小脑幕下大量出血可压迫延髓生命中枢，生后很快出现抑制状态，出现嗜睡、昏迷、呼吸不规则或暂停，各种生理反射消失，最后出现呼吸衰竭死亡。限局性大脑表浅静脉破裂轻微出血者可无症状，血肿可自行吸收或形成慢性血肿，压迫其下脑组织形成局灶性癫痫。后颅窝硬脑膜下血肿可有神经系统症状和体征，但无前囟饱满及颅缝分离表现。

2.蛛网膜下腔出血

多为缺氧引起毛细血管内血液外渗，亦可为脑室内出血或硬脑膜下出血时，血液流入蛛网膜下腔所致。出血量少者可无症状，重症可从兴奋转为抑制状态，反复惊厥较为多见，大量出血者可很快死亡，血性脑脊液为其特点，存活者易有脑积水。

3.脑室周围-脑室内出血

多见于早产儿。胎龄愈小，发病率与病死率愈高。症状轻重不一。出血量少者可无症状和体征。严重者以死胎娩出，或娩出后难以建立呼吸，或生后24小时内出现症状，由兴奋转为抑制，病情急剧进展而死亡。幸存者常有阻塞性脑积水。

4.小脑出血

多见于早产及极低出生体重儿，大部分为病情急剧恶化，常在生后12～36小时之内死亡。

1.硬膜下出血（subdural hemorrhage）

硬膜下出血多见于足月儿，主要由产伤引起，虽然不太常见，但是新生儿期颅内出血中较严重的一种，出血量多时可导致休克而死亡。

大脑的深部静脉在大脑镰与小脑幕交界处流入Galen（盖仑）大静脉，Galen静脉与位于大脑镰下缘的下矢状窦融合形成直窦。直窦向后走行与位于大脑镰上缘的上矢状窦汇合形成横窦。位于小脑幕侧缘的横窦血最后流入颈静脉。大脑表面的静脉血通过脑表面桥静脉引流入上矢状窦静脉。新生儿硬膜下出血主要包括：小脑幕撕裂，枕部骨分离，大脑镰撕裂和大脑表面桥静脉破裂。

（1）小脑幕撕裂

小脑幕撕裂通常引起Galen（盖仑）静脉，或直窦，或横窦及幕内静脉破裂，有研究提示：幕内动脉也可能破裂。出血最常发生于幕下，可流进后颅窝，当出血量多，速度快时，血凝块压迫脑干，导致死亡。随着现代脑影像检查技术的进步，目前，已知轻度小脑幕撕裂比严重的小脑幕撕裂更常见，它包括幕下出血和幕上出血。另外，出血可仅局限于小脑幕游离缘，最常见在小脑幕与大脑镰交界附近，或进一步向前扩展进入蛛网膜下腔，或脑室系统。

（2）枕骨分离

产钳分娩所引起的严重产伤是枕骨分离，伴后颅窝硬膜下出血和小脑撕裂。严重时硬膜和枕部静脉窦被撕裂，导致颅后窝大量出血和小脑撕裂。

（3）大脑镰撕裂

大脑镰撕裂常发生于大脑镰与小脑幕交界处。单纯大脑镰撕裂比小脑幕撕裂少见。出血常来自于下矢状窦，凝血块位于胼胝体上大脑纵裂。

（4）脑桥静脉破裂

脑表面脑桥静脉破裂导致大脑表面出血，即脑表面硬膜下出血。血肿在脑表面两侧常常比在上矢状窦附近更广泛。当出血量较多时，多为单侧性，且伴有蛛网膜下腔出血。脑表面硬膜下出血相对较常见，特别是在足月儿尸解中。导致脑表面硬膜下出血的产伤常常也引起脑钝挫伤。

2.原发性蛛网膜下腔出血

原发性蛛网膜下腔出血（primary subarachnoid hemorrhage）指蛛网膜下腔内的出血，而不是继发于硬膜下、脑室内、或颅内的出血扩展进入蛛网膜下腔。主要与产伤或缺氧有关。

蛛网膜下腔出血的血液通常位于大脑表面，特别是后部以及后颅窝。在临床未怀疑蛛网膜下腔出血的新生儿尸解中，小量的蛛网膜下腔出血经常被发现。

3.脑室内出血

脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）足月儿脑室内出血的神经病理不同于早产儿，早产儿的IVH出血主要来自室管膜生发层基质，而足月儿IVH出血主要来自脉络丛，特别常见的出血部位是其球后部。少数足月儿脑室内出血出血来自室管膜下生发层基质，特别是丘脑-尾状核沟部位的室管膜下生发层基质，这个部位的生发层基质在新生儿期最后消失。轻度脑室内出血一般不产生并发症，严重的脑室内出血晚期合并出血后脑积水（posthemorrhagic hydrocephlaus）。

4.脑实质出血

（1）小脑出血

小脑出血主要有三种类型：原发性小脑出血，脑室内出血或蛛网膜下腔出血扩展进入小脑，及产伤引起小脑撕裂。出血既可在小脑半球也可在蚓部，出血严重时，小脑皮质和白质均被破坏，足月儿小脑蚓部出血多见。另外，软脑膜下，外颗粒细胞层表面的生发层基质，及第四脑室室管膜下生发层基质的少量出血也常见。

（2）基底节和/或丘脑出血

基底节和/或丘脑出血多伴有坏死，单纯的基底节和/或丘脑出血较少见，一般为单侧，少数为双侧。

（3）大脑皮质出血

主要有散在点或片状出血，大脑某一主要动脉或静脉梗死出血及严重脑室内出血穿破室管膜进入脑实质，在足月儿，前两种出血多见。

（4）脑白质出血

主要有严重脑室内出血穿破室管膜进入脑白质，脑室周围白质软化并发梗死出血，散在点或片状出血。白质出血多见于早产儿。

1.机械损伤

各项产伤因素均可致胎儿头部在分娩过程中骤然受压或过度牵引，使颅骨过度变形，引起大脑镰等撕裂出血。

2.凝血功能未成熟

由于凝血因子不能经母‐胎转运，须由胎儿未成熟的肝脏合成，故新生儿生后1周内血浆大多数凝血因子水平不足，其中4个维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）和4个接触因子（Ⅺ、Ⅻ、PK、HMWK）仅为成人的50%，Ⅴ因子、Ⅷ因子虽高，但半衰期短而不稳定，Ⅰ因子水平与成人接近，但因存在胎儿纤维蛋白原，含较多唾液酸而活性弱，转化为纤维蛋白较慢。此外，新生儿抗凝血酶Ⅲ（AT‐Ⅲ）活性亦低下，血小板也处于低值。由于新生儿凝血物质不足，抗凝活性低下，故常有生理性出血倾向并致出血难止，早产儿尤甚。

3.脑血管发育不成熟

（1）血管缺乏基质保护

生发基质位于侧脑室底的室管膜下，其最突出部分位于尾状核头部，从侧脑室前角延至颞角、第三、四脑室顶部。胎龄26～32周，侧脑室生发基质区和脉络丛微血管基质发育滞后于脑实质其他部位，部分早产儿细胞外基质Ⅳ型胶原纤维、黏连蛋白和纤维连结蛋白含量少，致无连续完整基膜。侧脑室生发基质于胎龄32周后才逐渐萎缩，而脉络丛微血管膜亦于足月后才发育成熟。在此期间，侧脑室生发基质区的血管密度和面积明显高于白质区，尽管周围微血管丰富，但因缺乏基质保护，由单层内皮细胞所组成的、缺少平滑肌及弹力纤维支持的血管，对抗血流冲击能力差，在缺氧、缺血、酸中毒、脑血流速波动等影响下，生发基质区易发生破裂出血。随着孕龄的增加，出血多来自脉络丛。

（2）长穿支血管少

在脑血管发育过程中，脑皮层血液供应来自软脑膜动脉，有较好的侧支循环，供应皮层下白质区为动脉的短穿支，均不易发生缺血性损害。供应脑室周围深部白质为动脉长穿支，早产儿越不成熟，长穿支越少，且缺少侧支循环，一旦缺血，该区最易受损。

（3）血管呈U字形曲折

脑白质引流的静脉通常呈扇形分布于脑室周围白质，在脑室旁经生发基质区汇入终末静脉，此静脉在侧脑室马氏孔后方、尾状核部前方呈U字形曲折，汇入大脑内静脉。当静脉压增高时，血液回流受阻，U字形曲折处压力升高，易发生充血、破裂出血或出血性梗死。

4.脑血流波动

（1）被动压力脑循环

指脑血流随血压的变化而变化的形式。早产儿脑室周围循环血流分布不匀，存在高容量血流区和侧脑室生发基质低容量血流区，该区血流量极低，每100g脑组织血流量＜5ml／min，而正常脑血流量为每100g脑组织40～50ml／min。早产儿脑血管自主调节功能差，调节范围窄，因此，各种原因引起的脑血流改变，均可导致新生儿颅内出血H。

（2）脑血管对二氧化碳敏感

CO₂每增加1mmHg，脑血管扩张导致脑血流增加8.6%，若PaCO₂增加过多，超过脑血管扩张极限，可致血管破裂出血。反之若PaCO₂减少，则脑血管收缩，脑血流减少，使低血容量区缺氧缺血，导致血管变性或缺血再灌注损伤，同样亦会引起新生儿颅内出血。

1.脑脊液检查

为前后均匀的血性脑脊液。镜检红细胞呈皱缩状。出血量多时可有血红蛋白及红细胞计数下降。血清肌酸激酶脑同工酶（CK-BB）升高，其程度与脑损伤严重度呈正比。

2.B超检查

对诊断出血部位有重要意义，但对蜘网膜下腔出血及脑实质点状出血诊断的价值有限。

3.CT检查

能较准确诊断出血部位，区分颅内出血的临床类型。

1.一般治疗

保持安静、保暖，免晨间护理、头高位吸氧及保持呼吸道畅通；液体入量不宜过多，生后头3天每日60～80ml/kg，保证热卡摄入，必要时给予静脉高营养。

2.止血

常规应用维生素K₁，每日5mg静脉滴注或肌内注射。酚磺乙胺，每日125mg静脉滴注。连用3～4天，可输新鲜全血或血浆，每次按体重 5～10ml/kg。

3.镇静止惊

有烦躁不安、易激惹时可用苯巴比妥钠，每次10mg/kg。有惊厥发作者用苯巴比妥钠，负荷量15～20mg/kg静脉滴注；如惊厥不止，每间隔5分钟加用5mg/kg，总量不超过30mg/kg；12～24小时后用维持量，每日5mg/kg分2次滴注，有效血浓度20～30μg/ml。此药不仅有止惊作用，且能降低脑组织代谢率，减轻脑耗氧量，有利于预防和治疗脑水肿。如无效，可用苯妥英钠，负荷量10～20mg/kg静脉滴注，速率为0.5mg/（kg·min），维持量每日4～7mg/ kg，分2次静脉滴注。也可采用氯丙嗪和异丙嗪，每次各1mg/kg，肌内注射；或用10%水合氯醛0.5ml灌肠，上述各药可交替使用。

4.降颅压

可用呋塞米，每次1mg/kg，每日3次；地塞米松，每日0.5～1mg。慎用甘露醇，仅在颅压增高明显，出现脑干受压症状时应用，每次0.25～0.5g/kg静注。

5.保护和恢复脑功能

为改善脑代谢和保护脑功能，急性期可选用细胞色素C、ATP、辅酶A。亦可选用促进脑细胞代谢药物，如胞磷胆碱，每日100～125mg；或脑活素，每日1～2ml，加入50ml葡萄糖液内静脉滴注。7～10天为1个疗程，可反复用2～3个疗程。恢复期可加用吡拉西坦0.2g，口服，每日2次，疗程3～6个月。

1.耐心讲解病情，减轻家属不良情绪。

2.有后遗症者，建议康复训练及随访。

1.加强围产保健，积极防治高危妊娠。

2.预防早产，降低早产率。

3.及时诊断缺血缺氧，及时治疗。

4.加强对颅内出血高危儿检测包括B超系统检查，尤其早产儿可在生后第1、2、7、14日常规B超检查，早期发现颅内出血。

5.避免医源性因素引起和/或加重颅内出血。如过多过快扩充血容量，使动、静脉压突然升高，盲目使用纠酸药或高渗液等，均应避免。对维生素K缺乏高危新生儿，出生时肌注维生素K₁0.5～1mg，若有肝脏疾病，之后每周1次，共4～12次。