英文名称 ：hyaline membrane disease,HMD

中文别名 ：肺透明膜病

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，RDS)为肺表面活性物质缺乏所致，多见于早产儿和择期剖宫产新生儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。病理上出现肺透明膜，又称肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)。早产儿RDS发病率约5%～10%，胎龄越小发病率越高，择期剖宫产新生儿 RDS发生率约0．9%～3．7%。

1959年Avery和Mead首次发现 RDS为　肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致，导致PS缺乏的因素都可能促使发生RDS，其中早产和剖宫产是RDS的主要病因和危险因素。

1.早产

RDS主要发生在早产儿，这与早产儿肺发育未成熟，PS合成分泌不足直接有关。胎龄15周时，可在细支气管测得肺表面活性物质蛋白B(SPB)和C(SP-C)的mRNA，胎龄24～25周开始合成磷脂和活性SP-B，以后PS合成量逐渐增多，但直到胎龄35周左右PS量才迅速增多。因此，胎龄小于35周的早产儿易发生 RDS，并且，胎龄越小发生率越高。

2.剖宫产

在分娩未发动之前行择期剖宫产，因未经过正常宫缩，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素的应激反应较弱，PS合成分泌较少。同时，剖宫产新生儿肺液转运障碍，影响PS功能。近年社会因素或产科问题择期剖宫产较多，一些足月儿或晚期早产儿也发生RDS。

3.糖尿病母亲

母亲患糖尿病时，胎儿血糖增高，胰岛素分泌相应增加，胰岛素可抑制糖皮质激素，而糖皮质激素能刺激PS的合成分泌。因此，糖尿病母亲新生儿PS合成分泌受影响，即使为足月儿或巨大儿，仍可发生RDS。

4.围产期窒息

缺氧、酸中毒、低灌注可导致急性肺损伤，抑制肺Ⅱ型上皮细胞产生PS。

5.重度Rh溶血病

患儿胰岛细胞代偿性增生，胰岛素分泌过多抑制PS分泌。

6.SP-A基因变异

为什么有些早产儿易发生RDS，而有些早产儿不易发病?可能与SP-A等位基因变异有关，SP-A等位基因6A²和1A是RDS的易感基因，等位基因6A³和1A⁵为保护基因。RDS患儿6A²和1A基因过度表达，6A³和1A⁵基因表达下调。

7.SP-B基因缺陷

已有报道因患儿SP-B基因缺陷，不能表达SP-B，PS不能发挥作用，这些患儿不管足月或早产，易发生RDS。

肺表面活性物质缺乏时肺泡壁表面张力增高，肺泡逐渐萎陷，进行性肺不张，发生缺氧、酸中毒，肺小动脉痉挛，肺动脉高压，导致动脉导管和卵圆孔开放，右向左分流，缺氧加重，肺毛细血管通透性增高，血浆纤维蛋白渗出，形成肺透明膜，使缺氧酸中毒更加严重，造成恶性循环。

RDS患儿肺呈暗红色，质韧，在水中下沉。光镜下见广泛的肺泡萎陷，肺泡壁附一层嗜伊红的透明膜，气道上皮水肿、坏死、脱落和断裂。电镜下肺Ⅱ型细胞中的板层小体成为空泡。

RDS肺部X线检查有特征性表现，多次床旁摄片可观察动态变化。按病情程度可将胸片改变分为4级:Ⅰ级:两肺野普遍透亮度降低(充气减少)，可见均匀散在的细小颗粒(肺泡萎陷)和网状阴影(细支气管过度充气);Ⅱ级:除Ⅰ级变化加重外，可见支气管充气征(支气管过度充气)，延伸至肺野中外带;Ⅲ级:病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊;Ⅳ级:整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似秃叶树支(图13-3)。胸廓扩张良好，横膈位置正常。

图13-3　新生儿呼吸窘迫综合征肺部X线变化

整个肺野充气不良，肺不张，呈白肺，可见支气管充气征，肺与膈缘、心脏边缘界线不清

1.肺表面活性物质(PS)治疗

目前PS已成为RDS的首选常规治疗，国际上已有7～8种PS药品，国内有两种PS药品可供选用。使用PS治疗RDS需注意以下问题。

(1)药品选择:

PS药品分为天然型和合成型，天然型PS从牛或猪肺提取，合成型PS为人工合成。天然型PS疗效明显优于合成型PS，合成型PS多用于预防或轻症病例。

(2)给药时机:

PS给药时机分为产房预防、早期治疗和抢救性治疗。产房预防:是指在产房复苏后立即给药，一般为生后15～30分钟，给1次。预防指征不同国家不一样，欧洲新生儿RDS防治指南建议:对胎龄＜26周，产前未使用激素者考虑在产房使用PS预防，预防给药可使 RDS发生率减少1/3～1/2。早期治疗:是指生后2小时内，出现呼吸困难、呻吟，胸片显示两肺透亮度下降，颗粒网状影，立即给药。抢救性治疗:是指病情非常严重，X线出现典型RDS改变才给药。根据疗效-费用分析，应该提倡早期治疗。

(3)给药剂量:

PS剂量范围比较宽，迄今为止国际报道最大剂量范围为每次50～200mg/kg。但每种PS药品各自有推荐剂量，且各不相同，多数为每次100～200mg/kg，也有用70～100mg/kg。总体而言，剂量大效果好，重症病例需用较大剂量，轻症病例和预防用药剂量可以偏小，也有报道首剂用200mg/kg，续剂用100mg/kg。

(4)给药次数:

对轻症病例一般给1次即可，对重症病例需要多次给药，现主张按需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度(FiO₂)＞0．4或平均气道压(MAP)＞8cmH₂O，应重复给药。根据国内外经验总结，严重病例需给2～3次，但一般最多给4次，间隔时间根据需要而定，一般为6～12小时。

(5)给药方法:

PS有2种剂型，须冷冻保存。干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀，使用前将药瓶置于37℃预热数分钟，使PS磷脂更好地分散。用PS前先给患儿充分吸痰，清理呼吸道，然后将PS经气管插管缓慢注入肺内，仰卧位给药。

2.无创呼吸支持

近年提倡使用无创呼吸支持治疗新生儿 RDS，包括经鼻持续气道正压通气(CPAP)、双水平气道正压通气(BiPAP和SiPAP)和经鼻间隙正压通气(NIPPV)。CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新张开。对轻中度RDS，通常使用INSURE技术(气管插管-给PS治疗-拔管-CPAP)，主要方法是:一旦出现呻吟，给予气管插管(IN)使用 PS治疗(SUR)，然后拔管(E)，使用 CPAP维持，压力5cmH₂O。及时使用无创呼吸支持可减少机械通气的使用，降低 BPD发生率。NIPPV的治疗效力比CPAP好。如使用无创呼吸支持后出现反复呼吸暂停、PaCO₂升高、PaO₂下降，应改用机械通气。

3.机械通气

对严重RDS或无创呼吸支持效果不理想者，应采用机械通气，一般先使用常频机械通气，呼吸频率40～50次/分，吸气峰压15～20cmH₂O，PEEP 5～6cmH₂O。如常频机械通气参数比较高，效果不理想，可改用高频机械通气，减少常频正压通气所致的肺损伤等不良反应。使用机械通气病情改善者应尽早撤离机械通气，在撤离机械通气过程中使用咖啡因，可以加速撤机，减少再次气管插管和机械通气。撤机后再改用无创呼吸支持。

4.体外膜肺

对少数非常严重的RDS患儿，高频机械通气效果仍然比较差，可使用体外膜肺(ECMO)。目前我国能开展ECMO的单位很少，有待今后逐渐发展。

5.支持治疗

RDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应予及时纠正，使患儿度过疾病极期。液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1、2天控制在60～80ml/kg，第3～5天80～100ml/kg;代谢性酸中毒可给5%NaHCO₃，所需量(ml)=BE×kg体重×0．5，先给半量，稀释2～3倍，静脉滴注;血压低可用多巴胺3～10μg/(kg·min)。

6.并发症治疗

并发PDA时先使用药物关闭。吲哚美辛:首剂0．2mg/kg，第2、3剂:日龄＜7天且出生体重＜1250g者0．1mg/(kg·次)，日龄＞7天或出生体重＞1250g者0．2mg/(kg·次)，每剂间隔24小时，口服或静脉滴注。日龄小于7天者疗效较好，吲哚美辛副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、血钠降低、血钾升高，停药后可恢复。或使用布洛芬:首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg，间隔时间24小时，口服或静脉滴注。若药物不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，应行手术结扎。并发持续肺动脉高压时，使用吸入一氧化氮(NO)治疗(详见相关章节内容)。

1.产前预防

对胎龄＜34周，可能发生早产的产妇静脉或肌内注射倍他米松或地塞米松，预防早产儿发生RDS。倍他米松:每次12mg，间隔24小时，一个疗程2次，肌内注射;或地塞米松:每次6mg，间隔12小时，一个疗程4次，肌肉注射。一般使用1个疗程即可，使用多疗程者，增加不良反应。应在分娩前24小时～7天给药。产前使用激素预防早产儿RDS效果肯定，研究显示，未用激素预防的对照组，早产儿RDS发生率为31%，而预防组为17%，即使发生RDS，病情也明显较轻，病死率下降38%。

2.出生后预防

早产儿出生后再给激素预防，时间已来不及，可使用PS预防。