英文名称 ：extremely low birth weight

超低出生体重（extremely low birth weight，ELBW）儿指出生体重小于1000g的新生儿，是NICU中特殊的群体，我国ELBW儿发生率为0.2%。日本最近的一项研究表明ELBW儿中30%为小于胎龄儿，总体死亡率为38.7%，其中与母亲相关的因素包括贫血、不恰当的产前保健、胎膜早破并应用过抗生素，与新生儿相关的因素包括男性、胎龄小、体重低、较长时间的CPAP或机械通气治疗、肺出血及颅内出血等。而一项针对ELBW儿在7岁时的研究发现，脑瘫发生率为16%，耳聋或严重的听力缺陷发生率为11%，失明或严重视力异常为12%，多数患儿存在不同程度的发育障碍，包括认知功能及运动协调能力障碍等。在青少年期，ELBW儿与正常胎龄-体重儿相比，在社会适应及与人交流方面差异不明显，但在身体健康及情感方面则存在不同程度的问题。ELBW儿生理上极为不成熟，对呼吸、血压、液体、营养及其他很多方面微小的变化表现敏感，死亡率较高，存活者可以出现脑瘫、早产儿视网膜病变、失聪、生长发育落后、认知功能障碍及社会适应能力障碍等许多问题。近期美国佛罗里达州的一项研究表明ELBW儿（401~1000g）平均住院时间为79天，在此期间，通过有效的管理，降低ELBW儿的死亡率及伤残率，是未来新生儿科医师工作的重点。我们一直在探索如何更好地管理ELBW，其中重要的一点就是在NICU建立规范化的诊疗方案。

一、出生前管理

如果条件允许，ELBW儿尽量在有相应诊疗设备的Ⅲ级NICU医院分娩，当然也要权衡宫内转运和出生后转运哪个危险性更大。产前使用糖皮质激素，即使时间紧急无法达到足疗程，以减少新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）及其他早产后遗症的发生。

如果ELBW儿的出生存在风险，新生儿科医师应该同父母、产科医师共同讨论，告知父母患儿出生前后可能出现的问题。

1.存活

对大多数父母来说，ELBW儿的出生让他们十分恐惧，最初的担心就是患儿是否能够存活。多用胎龄评估患儿的存活率，也有很多人认为用出生体重进行评估更为准确，目前认为胎龄成熟度对患儿生存及预后影响更大，不同国家、不同地区的医疗水平不同，ELBW儿的死亡率及伤残率存在差异。国内ELBW患儿的存活率报道范围在38.5%~87%。目前日本在ELBW儿上的救治上水平最高，Isayama等根据日本新生儿研究网2006年至2008年早产儿资料显示胎龄<25周、25~26周、27~28周和29~32周的病死率分别为27.1%、9.6%、4.1%和1.4%。实际上，我们可以综合胎龄成熟度、体重及其他因素对患儿进行全面评估。不同的病人，至少需要考虑以下两方面：第一，尽管超声技术可以提供相对可靠的胎儿体重，在产前会诊中我们也一样要进行体重评估。如果仅能获得体重资料，那么体重与胎龄的对应关系为600g=24周，750g=25周，850g=26周，1000g=27周。第二，可能有个别病例存在孕母产前异常情况、感染、慢性生长受限或者退行性改变等，需要通过临床经验判定这些不定因素可能会造成的影响。

不同医疗机构分娩的时机掌握存在差异，本地的医疗水平对超低出生体重儿的死亡率及伤残率也起着重要的作用。

我们主张对所有可以存活胎龄的新生儿进行积极复苏救治，但个别父母并不认同。除了胎龄不成熟外，由于其他围产期不良因素，较大胎龄患儿也可能出现存活概率小的问题。应向父母告知胎龄越小，发生伤残的风险越大。同时父母应了解产房复苏成功率很高（并非绝对），除非患儿实际胎龄小于产前评估胎龄或体重小于500g，但这并不代表复苏后就一定存活，需要转至NICU后进行再评估。告知父母ELBW儿的高危期在生后会持续数周。

如果胎龄不成熟已导致对治疗无反应或已经发生严重不可逆的并发症，我们应停止对患儿的进一步治疗。

2.短期-远期预后

出生前，通过孕母病史衡量患儿出生时及生后短期内可能出现的问题。ELBW儿可能发生RDS并需要通气支持治疗：NICU中，24周早产儿全部需要通气支持，25~26为80%~90%，27~28周为50%~60%。我们通常所说的通气治疗多指机械通气，但是生后立刻或短时间内使用持续气道正压通气（CPAP）已经越来越多地应用于临床。也要告知父母出生时有感染高危因素的患儿在血培养回报前需要预防性应用抗生素。

3.最有可能发生的疾病及住院期间治疗方案

如早产儿呼吸暂停、颅内出血、院内感染、喂养困难及远期的认知功能障碍，早产儿视网膜病变及随后出现的视觉缺失，同时要进行听力方面的筛查明确有无听力缺失，一些并发症可能在住院后期才能出现。但也不要言之过甚，避免造成父母恐惧及焦虑。

4.家属的意愿

多数情况下，父母都希望对自己的孩子进行抢救治疗，这就需要我们清晰、理性、真实地告知他们治疗成功的可能性及长期预后，以便让他们作出最恰当的选择。

通过会诊，新生儿医师应该了解患儿父母是否希望对患儿进行抢救并进行接续治疗，尤其是对存活概率很小的患儿。在父母理解谈话内容后，征询他们对患儿出生后的治疗态度并签字。

二、产房内管理

儿科团队中至少有一名经验丰富的儿科或新生儿科医师，尤其是患儿胎龄小于26周时。复苏方式与其他早产儿及足月儿相近，但应注意以下方面：

1.保温及擦干

ELBW儿发生低体温的风险极大，常见方法为将患儿放置预热的暖箱或辐射台，擦干患儿并移除湿毛巾，动作迅速轻柔避免损伤患儿皮肤。以下几种方式有助于保持体温：迅速包裹未擦干的患儿同时将四肢用塑料薄膜包裹或将患儿直接放入塑料袋中；应用加热毯；确保产房温度在26℃，注意避免过分加热，尤其是上述几种方法同时使用的时候。

2.呼吸支持

多数ELBW儿由于肺脏及呼吸肌发育不成熟需要通气支持。使用空氧混合避免早期复苏后持续的高浓度氧气摄入，最初复苏使用的氧多数从浓度21%~30%开始，同时应用血氧监测仪置于右上肢监测新生儿血氧饱和度水平，所有胎龄小于28周的早产儿在NICU中也需要监测血氧饱和度（目标是90%~95%）。如果新生儿生后哭声有力，我们多数选择应用空氧混合气体同时观察是否有呼吸窘迫发生。

多数患儿因为呼吸暂停或无效呼吸需要面罩通气。如果患儿有自主呼吸，存在呼吸窘迫，选择正压通气或CPAP。如果患儿无自主呼吸，需要立即开始正压通气，进一步的支持需要通过患儿的状态来决定，多数患儿需要维持CPAP治疗，压力在5~6cmH₂O。如果缺乏肺泡表面活性物质（PS），最初可能需要适当的加压通气，但是峰压应该迅速降低保证肺脏受到最小的气压伤，目标是使用最小的潮气量和峰压达到足够的通气。没有证据表明第一次呼吸建立前应用PS作用会更好，需要气管插管复苏的，可以在产房内应用外源性PS。

儿科医师评估复苏的效果并决定进一步的处置方案。如果患儿没有反应，医师应该重新检查所有支持方式是否有效，如果在一段时间内患儿仍对治疗没有反应，我们则考虑停止抢救。

3.复苏后管理

复苏后立即将使用塑料包裹的新生儿放入预热的转运温箱转至NICU进一步治疗。在转运途中让父母和新生儿第一次见面。在NICU，迅速将患儿放置暖箱或辐射台上进行全面的评估及最初的治疗。

三、新生儿监护病房管理

注意细节及多次监测是治疗ELBW儿的基本要素，危急的变化可能在短时间内迅速发生。大量液体的丢失、液体摄入及血糖水平的平衡、轻微的肺脏变化、脏器的不成熟及高敏感性都需要持续监测。监测本身也会增加风险如采血量多、血管细不易采血及皮肤完整性破坏等。在ELBW儿的治疗中，我们应该注意以下几点（表10-1）。

表1超低出生体重儿标准化管理规范

续表

注：PDA=动脉导管未闭；CVL=中心静脉置管。

（一）存活

生后数天尤其是24~48小时是存活与否的重要时机，对需要有效呼吸、心血管及液体支持的患儿进行持续评估，判断他们存活的可能性，如果患儿死亡不可避免或者极有可能发生严重的神经系统后遗症，征得父母同意可以放弃治疗。

（二）体温及湿化管理

ELBW儿皮下脂肪少，体表面积相对大，能量储备少，容易发生低体温，将患儿放置暖箱或辐射台上，根据胎龄及体重设置温度，体温需多次监测。ELBW儿生后1周内湿度维持在70%或更高，矫正胎龄32周逐渐下调至50%~60%，减少不显性失水及简化液体治疗。暖箱还可以减少对患儿不必要的刺激及降低噪声。

（三）呼吸管理

由于胸廓柔软、肺不成熟、小支气管软骨少、肺泡换气面积小、PS合成不足、肺扩张能力有限等原因，多数ELBW儿需要呼吸支持。

1.常见的通气策略

通常选用压力限制的同步间歇指令通气作为最初的通气模式，应用较短的吸气时间及尽可能小的潮气量维持正常的通气及氧合，近年来PS+CPAP的呼吸支持手段越来越多地应用于临床。通过血氧监测避免高氧（小于32周的早产儿维持经皮血氧饱和度在90%~95%之间），减少视网膜病变的发生，近年来有报道称避免低氧-高氧的波动也可以减少严重视网膜病变的发生。最近研究发现与血氧饱和度维持在90%~94%相比，85%~89%可以减少视网膜病，但可能会增加死亡率。理想的血氧饱和度在90%~92%，监护仪报警的界限限制在85%和95%。限制高氧血症也可以减少严重支气管肺发育不良（BPD）的发生。尽管允许性高碳酸血症是否有益仍存在争论，但避免低碳酸血症是非常重要的。

2.PS治疗

目前主张对胎龄小于26周的早产儿预防性使用PS。发生新生儿呼吸窘迫的患儿，如果需要呼吸支持的平均气道压力超过7cmH₂O，吸入氧浓度超过0.3，建议在生后2小时内给予PS治疗。我们希望生后尽早给予PS治疗，最好在生后1小时内给药。

3.高频振荡通气

主要用于应用PS后呼吸问题没有改善，同时常规通气模式需要较高的吸气峰压时。如果患儿存在气漏，尤其是肺间质气肿，高频震荡通气是首选模式。

4.维生素A

所有体重小于1000g的新生儿在生后4周内每周都应该肌内注射5000IU的维生素A 3次，可以减少支气管肺发育不良的发生。

5.咖啡因

生后10天按照标准剂量给予咖啡因可以降低发展成为BPD的风险。

6.一氧化氮

一项研究发现生后1周仍使用机械通气的患儿，给予一氧化氮治疗可以减少BPD的发生。治疗的细节及具体策略需要进一步观察研究。

（四）液体及电解质平衡

对于小于28周的ELBW儿来说，体表面积比例大且皮肤发育不成熟，胎龄越小皮肤丢失水分越多，肾脏发育不成熟造成大量体液及电解质的丢失，因此容易发生水电解质失衡。早期湿化暖箱的使用可以减少不显性失水，但应注意尽量减少暖箱开放。水电解质管理目前没有固定模式，应根据体重丢失、尿量、电解质测定、血压及疾病状态如RDS、动脉导管未闭（PDA）等进行综合评估。

1.液体摄入途径

生后如果可能尽快建立脐动脉及双腔脐静脉通路，脐动脉通路可以保留7~10天，如仍有需要可更换为外周动脉留置，脐静脉通路尽可能保留7~14天（最好不超过10天），如果需要长期静脉营养，之后更换为经外周中心静脉置管。

2.液体摄入量

表2列出不同胎龄及体重的超低出生体重儿最初液体的摄入量。我们需要动态监测体重、血压、尿量及血清电解质的水平，摄入足够的液体避免发生脱水及高钠血症。生后12小时内（小于800g的患儿6小时内）需要监测电解质，此后每6小时监测1次直至电解质水平稳定。生后第2天，许多患儿出现多尿及尿钠排泄增多，因此需要持续评估及矫正液体摄入量及电解质水平。不显性失水则会在生后数天内随着皮肤增厚及干燥而逐渐减少。第二天以后的液体量应根据体重、尿量及尿比重、血流动力学监测、电解质监测等多个方面评估结果给予。

表2辐射台上超低出生体重儿生后2天内的液体摄入

3.液体组成

（1）葡萄糖：

保证一定浓度的葡萄糖溶液，维持血糖浓度大于45~50mg/kg。多数情况不成熟的新生儿很难耐受大于10%糖浓度的葡萄糖输入，因此我们通常使用5%~7.5%浓度的葡萄糖，通常情况下葡萄糖速度在4~10mg/（kg·min）之间是适宜的，如果血糖升高，可以降低糖浓度，但要避免低渗浓度（糖浓度小于5%）。如果血糖水平持续高于180mg/dl并伴有尿糖增高，可以使用胰岛素，按照0.05~0.1U/（kg·h）剂量根据需要进行调整。

（2）氨基酸：

ELBW儿几乎生后即开始丢失蛋白，出现负氮平衡，为了避免及减少这种情况，患儿转入NICU后即可开始肠外营养，在葡萄糖溶液中加入氨基酸。

（3）脂肪乳：

生后第2天给予，由于脂蛋白脂酶活性低，容易出现高脂血症，脂肪乳应用2周后需每周监测血清甘油三酯水平，正常维持在1g/L以下，超过1.5g/L应停止脂肪乳剂，直到血脂水平恢复正常。

（4）电解质：

生后第2天给予电解质，包括钠3~4mmol/（kg·d）、钾2~3mmol/（kg·d）及钙50~100mg/（kg·d）。

（5）维生素及微量元素：

最好在24小时内添加。

4.皮肤护理

皮肤发育的不成熟及易损性要求护理人员必须精心护理以保持皮肤的完整性，减少体液丢失。出生后胎脂要清除，避免损伤性操作如反复采血及穿刺，除非特殊情况否则局部不建议使用润肤油或润肤剂，当皮肤受损的时候可以使用半渗透性的敷料。

（五）循环系统管理

1.血压

由于PDA造成左向右分流、ELBW儿心肌收缩力弱，代偿能力有限，容易发生低血压及血压波动。目前对ELBW儿血压正常范围仍未确定，为了避免神经系统不良预后，对于24~26周的早产儿来说，平均动脉压维持在26~28mmHg，原则上将平均动脉压维持在其胎龄之上是比较理想的，同时应保持稳定的心率。生后早期的低血压主要归结于血管反应性的改变而并非低血容量，所以液体扩容的量一般限制在10~20ml/kg，因为液量过多可以造成急性心功能衰竭和颅内出血。可以给予多巴胺维持血压，对于难治性的低血压可以尝试使用氢化可的松治疗（1mg/kg，12小时1次）。

2.PDA

对于体重小于1000g的早产儿，症状性动脉导管的开放率可高达70%，外源性PS的使用可以加速导管开放，症状性PDA多数发生在生后24~48小时，表现为需要通气支持或对氧需求的增加。当心脏杂音不明显，心率增快及心尖波动明显也未被察觉时，PDA可能会被忽略。症状性PDA的患儿发生BPD的风险增高，但早期关闭导管并未降低BPD的发生率。许多早产儿严重合并症都可以引起PDA，如窒息、感染及RDS等。在治疗时，多数情况下需完善心脏彩超证实导管开放并造成左心功能降低及降主动脉远端流速下降后才考虑使用药物吲哚美辛或布洛芬，如果不能立刻完善心脏彩超，而临床出现明显的呼吸循环功能障碍，考虑为动脉导管开放所致时，也应该及早使用药物治疗。有研究证实预防性使用吲哚美辛可以降低严重PDA的发生，减少动脉导管结扎的概率，但是没有研究证实会改善神经系统及呼吸系统预后，因此并没有成为常规治疗。持续或反复出现的PDA可以考虑使用第二疗程的吲哚美辛或布洛芬，如果两个疗程的药物治疗动脉导管仍未关闭，同时存在明显的左向右分流，则应考虑选择合适的时机进行外科导管结扎。

（六）输血管理

由于ELBW儿促红细胞生成素量少且活性低下、红细胞寿命短、不可避免的医源性采血，多数ELBW儿需要输血治疗。体重小于1000g伴有中重度合并症的早产儿在生后早期的数周内可能需要接受8~9次的输血治疗。输血量为10~15ml/kg，4~6小时内持续滴入。在体内铁充足的情况下使用促红细胞生成素可以加速红细胞生成，但使用并不能减少输血次数，因此临床上并未常规使用。减少采血次数，不要进行不必要的实验室检查，减少医源性失血，同时严格遵守输血指征。

（七）感染及感染控制

很多早产的发生与早发型败血症相关。B组链球菌在发达国家早产儿感染中较为常见，目前我国也呈逐年增多趋势，革兰氏阴性细菌是早发型败血症最常见的病原体。ELBW儿在生后应立即进行感染监测，在结果回报前预防性应用抗生素治疗。ELBW儿也容易发生院内感染（出生72小时以后发生的感染），一些报道称体重小于1000g的早产儿有1/3在住院期间发生至少1次的院内感染，在不同的医学中心，感染发生率存在较大差异。尽管不同的新生儿单位发生感染的病原体并不完全一致，但国外研究提示多数医院院内感染中约1/2的病原体为凝固酶阴性葡萄球菌，18%为革兰氏阴性细菌，12%为真菌，在我国，真菌感染逐年增多。晚发型败血症的早产儿死亡率增高，尤其是革兰氏阴性细菌感染的患儿。晚发型败血症的高危因素包括长时间机械通气、脐血管及中心静脉置管的应用、肠外营养应用等。

有报道证实一些晚发感染（尤其是导管相关性感染）可以通过加强护理而避免，其中最重要的手段是加强洗手，同时在每个患者的床前放置洗手液，定期并随机地对接触患儿的医护人员进行手卫生的监测及报告。注意对呼吸机管路的维护，减少机械通气的时间。建议静脉营养在层流环境下准备，配好使用后不要再有变动。早期喂养建议使用人乳，减少中心静脉置管的时间同时摄取更多免疫因子。如果中心静脉置管是必要的，应该保证穿刺者技术娴熟，穿刺后应立即确定置管位置是否有偏差（X线检查确定位置是否正确），每个NICU应该设有专门的中心静脉置管团队以规范穿刺技术及减少感染风险。加强导管接头处的护理减少细菌定植也可以减少中心静脉置管相关性细菌感染。尽量减少实验室检查，同时将采血时间集中，这样可以避免多次穿刺造成患儿皮肤破坏及减少患儿操作刺激，这也是所有体重小于1000g新生儿皮肤护理标准化规范的一部分。

（八）营养管理

1.早期管理

所有小于1000g的早产儿在生后即可按照至少60ml/（kg·d）给予营养支持，其中蛋白质为1.5~2g/（kg·d）。随后蛋白质每天增长1g/kg直到最大量4g/（kg·d），脂肪乳生后第二天开始使用，每天增长直至最大量3g/（kg·d）。如果患儿病情平稳，没有接受吲哚美辛及正压治疗，生后尽早开始肠道内营养。

2.肠内喂养

早期安全的肠内喂养应该使用小剂量母乳或早产儿奶，每天10~20ml/kg，同时可以促进胃肠激素分泌，尽早建立胃肠功能。在脐血管置管最初的3~4天，肠内喂养的量可以维持不变，不必每天增加。此后监测患儿如果喂养耐受，包括没有腹胀、呕吐及胃内残留，可以缓慢增长奶量，每天10~20ml/kg。区分胃肠活动减弱和严重胃肠功能障碍（如坏死性小肠结肠炎）是非常重要的，但有时两者在早期很难区分。大约有2/3的ELBW儿会出现喂养不耐受而导致喂养中断，当肠内喂养达到90~100ml/kg（24cal/30ml），喂养耐受良好，可以停用肠外营养，此后可以继续增长肠内喂养量。无论肠外营养还是肠内营养，每天蛋白摄入量应达到4g/kg，保证身长及头围的增长。多数ELBW儿液体摄入控制在130~140ml/kg，同时要保证足够的能量摄入。

ELBW儿是新生儿中的特殊群体，胎龄越小、体重越低，死亡率越高。近年来，随着NICU的建立，新生儿医学的发展及医护条件的日臻完善，ELBW儿死亡率明显降低。我们希望通过逐渐建立成熟ELBW儿的管理规范，使ELBW儿的抢救成功率进一步提高，同时通过规范化管理，减少存活者并发症的发生率，改善ELBW儿的生存质量。