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已收藏英文名称 ：porphyria
卟啉病（porphyria）是血红素生物合成途径中不同酶的遗传或获得性缺陷引起卟啉和/或卟啉前体在体内病理性积聚和排泄增多所致的一组代谢障碍性疾病，主要为皮肤、肝脏、脾脏等系统受累，常在暴露部位出现光毒性皮肤损害。
1874年，Schultz首次对卟啉病进行了病例报道。随后本病的光敏性与尿中发现卟啉被报道。1911年，Gunther等第一次提出了卟啉病的分类：急性血卟啉症、先天性血卟啉症和慢性血卟啉症。1937年，Waldenstrom重新定义慢性血卟啉症为迟发性卟啉症。此后，急性间歇性卟啉病、变异性卟啉病、遗传性粪卟啉症、红细胞生成性原卟啉病和肝性红细胞生成性卟啉症被逐渐报道。1979年，氨基酮戊酸脱氢酶缺乏性卟啉病被认识。2008年，X连锁显性原卟啉病被确认。
血红素成途径中，任何一种酶的基因突变导致酶缺乏或者活性异常，均可引起卟啉和/或卟啉前体在体内出现病理性积聚（图1）。目前除获得性迟发型卟啉病，其余类型卟啉病相关致病基因基本明确。
图1 血红素合成途径
卟啉是由4个吡咯环经甲烯基桥联形成的环状结构，又称作卟啉环，是一种有色化合物，在紫外线下显示红色荧光。卟啉前体物质称为卟啉原，在特定条件下可转换为卟啉。卟啉作为人体内源性的光敏物质，本身并无致病性。当卟啉或其前体物质在体内大量积聚时可引起光敏感。卟啉物质可被光激活，一般为波长400~410nm的可见光，尤其是吸收峰在408nm的Soret波。该波长可穿透真皮深层，当毛细血管中的卟啉吸收光能后呈激发状态时，可转变为单态氧物质。单态氧物质可直接损伤蛋白质、脂质和DNA，也可通过启动肥大细胞脱颗粒、补体途径或基质中的金属蛋白酶等间接损伤组织。组织损伤的表现取决于卟啉的分布和卟啉的化学特性，其中疏水性原卟啉易亲脂膜，故易损伤内皮细胞，产生烧灼感，而亲水性尿卟啉、粪卟啉物质易分布于皮下和基底膜带引起皮肤水疱、大疱样损害。其中非皮肤受累型卟啉病，主要系体内增多卟啉前体物质非光敏性物质，故不出现皮肤损害。
根据卟啉前体或卟啉代谢异常的原发部位，卟啉病可分为肝性卟啉病和红细胞生成性卟啉病（来源骨髓）两大类。根据有无神经系统急性发作，临床上可将本病分为急性型和非急性型，急性型包括急性间歇性卟啉病、δ-氨基酮戊酸脱水酶缺陷型卟啉病、遗传性粪卟啉病、变异性卟啉病；非急性型包括先天性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性原卟啉病、迟发性卟啉病、肝性红细胞生成性卟啉病。以皮肤有无受累，又可将本病分为皮肤受累型和非皮肤受累型，皮肤受累型包括先天性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性原卟啉病、迟发性卟啉病、遗传性粪卟啉病、变异性卟啉病、肝性红细胞生成性卟啉病；而非皮肤受累型则包括急性间歇性卟啉病、δ-氨基酮戊酸脱水酶缺陷型卟啉病。
各型卟啉症在组织病理上均可表现为受累皮肤血管周围玻璃样透明物质沉积（图2），PAS染色阳性（图3）。轻型病例仅局限于真皮乳头层，严重者可达真皮深部，并在血管周围形成板层样结构。部分病例可见表皮下水疱形成。直接免疫荧光检查可见表皮真皮交界处IgG沉积，真皮乳头血管周围IgG、C3和纤维蛋白原环形沉积。
图2 表皮下裂隙，皮肤血管周围玻璃样透明物质沉积（HE染色）
图3 PAS染色可清楚显示血管周围玻璃样物质沉积
皮肤型卟啉病患者均需注意避光保护，穿长衣、长裤，外涂遮光剂、防晒霜等。
（一）先天性红细胞生成性卟啉病
口服β胡萝卜素对本病有一定疗效，有报道剂量60~180mg/d不等。羟氯喹通过提高本病对光的耐受性，具有一定疗效。活性炭被报道可能通过减少卟啉的吸收，促进排泄而发挥治疗作用。
对于本病合并溶血性贫血者，可考虑脾切除改善症状。骨髓或者造血干细胞移植目前被认为是本病相对有效的治疗方法，但临床需权衡利弊，一般建议应用于合并严重贫血需依赖反复输血缓解症状者。
（二）红细胞生成性原卟啉病的治疗管理
口服β胡萝卜素，该方法可通过清除自由基，提高患者对日光的耐受性。近年来有研究报道，通过皮下植入α促黑素类似物——阿法诺肽，总计给药3或5次的方法治疗本病，可提高患者对光的耐受性，降低光毒性反应，改善光暴露后皮肤刺痛等不适，提高患者生活质量。α促黑素类似物为一种结合在黑素受体-1（MC1R）的一种十三肽，它可以在非紫外线照射下提高表皮内黑素的含量，而后者具有光保护作用。该方法最常见的副作用为头痛、恶心、鼻咽炎、背痛等不适。其他治疗如光疗，该方法旨在通过紫外线照射增加表皮黑素含量，从而提高患者对光的耐受性而发挥作用。
（三）迟发性卟啉病的治疗管理
1.避免可能的诱发因素如药物、饮酒等，同时进行避光防护。
2.放血疗法和/或口服氯喹/羟氯喹被认为是治疗本病相对有效的方法。其中放血疗法更适用于血色病或者铁负荷过多的患者，而合并严重贫血、严重心肺等基础疾病者为放血疗法禁忌证。该方法主要作用机制为清除肝脏内铁负荷和酶抑制剂，恢复酶的活性。具体为每一到两周放血1次，约450ml，直到血清铁临近正常值下限水平或者血红蛋白下降至120g/L以下。一般2~3次放血皮肤症状即可有所改善，实验室检查排泄物中卟啉含量下降常晚于临床症状的改善。研究发现，小剂量氯喹125mg或者羟氯喹100mg，每周2次口服。症状缓解中位时间一般为6月左右。该方法尤其适用于不能耐受放血疗法或者放血疗法使病情缓解后的序贯治疗。
3.其他：血浆置换可用于本病，合并肝炎者可联合α干扰素治疗。一些络合剂或者去铁胺等可降低血清铁水平，对本病起到一定帮助。
