英文名称 ：decubitus

压疮是指局部皮肤长时间受压或受摩擦力与剪切力的作用后，受力部位出现血液循环障碍而引起局部皮肤和皮下组织缺血、坏死。多见于脊髓损伤、颅脑损害、年老体弱等长期卧床者，好发部位有骶尾部、足跟、股骨大粗隆、枕骨隆突、坐骨结节等骨隆突处，也可发生于身体任何软组织受压的部位，包括来自夹板、矫形器、矫形固定物的压迫。

2014年，欧洲压疮咨询小组（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和美国国家压疮咨询小组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）在2009版《压疮预防和治疗临床实践指南》的基础上，联合泛太压力性损伤联合会（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）共同制定了2014版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》。该指南仍采用2009版的压疮定义：皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力）所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。NPUAP在2016年将压疮更名为压力性损伤，重新定义为位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。

文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%，脊髓损伤患者的发生率为25%～85%，老年住院患者的发生率为10%～25%。若压疮长期不愈合可引发局部脓肿、菌血症、脓毒血症、骨髓炎等，严重影响患者受损功能的改善，甚至危及生命。

（一）诱发因素

垂直作用于皮肤表面的机械压力是导致压疮的主要原因，但是这种压力必须持续一定的时间，超过一定的强度。剪切力和摩擦力也可使皮肤损害产生压疮。

1.压力

长时间持续的机械压力由身体表面传送至骨面，压力呈锥形分布，锥底为受压的身体表面，而骨上的组织承受最大的压力。因此最重的损伤常见于肌层而非皮肤。一般压力持续30分钟，去除压力1小时后皮肤发红才开始消退；如果压力持续2～6个小时就会发生局部皮肤组织缺血，去除压力31小时后皮肤发红才开始消退；如果压力持续6～12个小时，局部皮肤色泽变暗、坏死，皮肤破溃，继而出现压疮。

2.剪切力

当皮肤保持不动而其下的组织移动时会产生剪切力。剪切力与骶部压疮的发生率高有关。若床头抬高，则骶骨后部组织压力比床平放时更大，尽管骶尾部皮肤与床面紧贴在一起，但身体却滑向床尾，这就会使供给皮肤血液的深部动脉受压，使皮肤缺血而引起基底面积广泛的剪切性溃疡。产生局部剪切力的常见原因包括痉挛、坐姿不良、卧姿不良、转移时滑动而不是抬起等。

3.摩擦力

若皮肤在其承重面上移动则会产生摩擦力。最轻的摩擦引起局部皮肤的损害，但破损限于表皮和真皮层。在合并有压力和剪切力时，摩擦力会进一步加重受累皮肤的损害。

4.潮湿

潮湿是压疮形成的一个重要促进因素，若不能控制会使皮肤软化。随着表皮组织的软化，皮肤张力会降低，受压及给予摩擦力时易破损。过度潮湿由出汗、伤口引流及二便失禁引起。

（二）压疮的影响因素

1.内在因素

营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性疾患、年龄、体重、血管病变、脱水等。

2.外在因素

压力、剪切力、摩擦力和潮湿。

3.诱发因素

长时间坐或卧的姿势不良、移动患者的方法不正确、大小便失禁和环境因素等。

有研究表明，人体毛细血管内的压力为10～30mmHg，当作用于皮肤的外力（压力、剪切力和摩擦力）超过这一数值时，可导致毛细血管腔的闭塞和局部淋巴回流受阻，从而引起局部皮肤组织的缺血、坏死。一般来说，局部皮肤受外力越高，造成压疮所需的时间越短，局部组织循环基础较差（如组织萎缩、瘢痕等）对外力的敏感性增加，发生压疮的概率就会增加。长时间保持坐位易发生坐骨结节处压疮，长时间保持半卧位或仰卧位易发生骶尾部和足跟部压疮，长时间保持侧卧位易发生受压侧肩部、股骨大转子和外踝处压疮。

压疮的评定有助于对创面情况的详细了解，为去除病因、制订和实施相关的治疗提供科学的依据。压疮的局部评估包括压疮的形状、部位、范围、分期、渗出液量，以及局部感染和疼痛情况。

1.国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统

Ⅰ类/期：指压不变白红斑。局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常位于骨隆突处。肤色深区域可能见不到指压变白现象；但其颜色可能与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛、发硬、柔软、发凉或发热。肤色较深的人可能难以识别Ⅰ类/期压疮迹象。可以提示为“风险”人群（有发病风险征兆）。

Ⅱ类/期：部分皮肤缺失。部分皮层缺失表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（表明有疑似深部组织损伤）。皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落不应使用Ⅱ类/期描述。

Ⅲ类/期：全皮层缺失。全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可见腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可出现窦道或潜行。Ⅲ类/期压疮的深度依解剖学位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，这些部位发生Ⅲ类/期压疮可呈浅表状。相反，脂肪多的区域可以发展成非常深的Ⅲ类/期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。

Ⅳ类/期：全层组织缺失。全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道或潜行。Ⅳ类/期压疮的深度依解剖学位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝没有皮下组织，这些部位的压疮可为浅表型。Ⅳ类/期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），有可能引起骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可见或可直接触及。

不可分期压疮：深度未知。全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或焦痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感）可起到“机体天然（生物性）屏障”的作用，不应去除。

可疑深部组织损伤：深度未知。在皮肤完整且褐色的局部区域出现紫色或栗色，或形成充血的水疱，是由于压力和/或剪切力所致皮下软组织受损导致。此部位与邻近组织相比，先出现痛感、发硬、糜烂、松软、发热或发凉。在深肤色的个体身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄（细小）的水疱。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。即便使用最佳的治疗方法，也会迅速出现深层组织的暴露。

2.NPUAP（2016）压疮分期

NPUAP（2016）压疮分期中，除了将压疮更名为压力性损伤外，新的分期系统采用阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“黏膜压力性损伤”两个定义。

医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

黏膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

3.Braden scale评分简表

有助于量化相关指标，得分为6～23分，分数越低越危险。15～18分为轻度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，9分以下为极度危险（表1）。

表1 Braden scale评分简表

压疮在治疗时首先应明确并去除产生压疮的原因，否则即使给予了正确的局部和全身治疗也很难达到治疗目的。

（一）全身治疗

1.营养与能量的摄入

营养不良是压疮发生的危险因素，也不利于压疮的愈合。在组织水平上，持续压力是导致皮肤破损的重要局部因素，而在细胞水平上，由于营养物质的运输和代谢产物的排泄障碍而不能维持代谢，导致细胞分解，同时含有蛋白质、维生素和矿物质的液体通过压疮创面持续丢失。因此，对于压疮患者，若饮食摄入量无法满足营养需要时，还需向其提供高卡路里（30～35kcal/kg）、高蛋白的营养补充剂，同时增加液体的摄入量（240ml/2h）。对于合并糖尿病的患者，需积极控制血糖。

2.蛋白质的摄取

如果出现压疮，根据体重必须向患者提供1.25～1.5g/kg的蛋白质。对于Ⅲ或Ⅳ类/期成年压疮患者，或多发压疮的成年患者，当传统高卡路里及蛋白补充无法满足营养需要时，需要补充高蛋白质、精氨酸和微量元素。补充蛋白的过程中，需要评估肾功能状况。

3.维生素与矿物质的补充

对压疮患者提供/鼓励其摄入富含维生素与矿物质的平衡膳食。维生素C可以促进胶原蛋白合成，应每天补充1g。锌是蛋白质合成和修复的必要物质，应先检查是否有锌缺乏，因为过量的锌（＞400mg/dl）可能会影响巨噬细胞的功能，如有锌的缺乏，建议每天给予锌15mg。若有明显的锌缺乏时，可每天给予锌135～150mg。

4.贫血的治疗

压疮患者因食欲差、从压疮处丢失血清和电解质、感染，以及虚弱等因素，往往有贫血。血色素水平低可引起低氧血症，导致组织内氧含量下降，氧合能力降低，不利于压疮愈合，因此需积极纠正贫血。

5.抗生素治疗

如果出现全身感染情况，或压疮局部有蜂窝织炎、肌膜炎、骨髓炎才给予抗生素治疗。进行抗生素治疗前应首先进行血培养、压疮创面分泌物培养，根据药敏结果选用敏感抗生素，并视病因结合手术治疗，如因软组织感染应行外科清创术、因骨髓炎应行截骨术。

（二）局部治疗

1.创面换药

换药是治疗压疮的基本措施。创面的愈合要求适当的温度、湿度、氧分压及pH值等。局部不用或少用外用药，重要的是保持创面清洁。根据病情可用生理盐水、带有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗溶液冲洗创面，促进健康组织生长而且不会引起创面损害。每次清洗创面时要更换敷料，并清除创口表面的物质，如异物、局部残留的药物、残留的敷料、创面渗出物和代谢废物。如有坏死组织，则易发生感染且阻碍创面愈合，此时可用外科清创、机械清创（包括超声和水刀）、自溶清创、酶促清创和/或生物清创等方法清除，但应避免损伤正常的肉芽组织而影响上皮组织生长或引起感染扩散。如有局部脓肿，需充分引流。渗出多的创面应每日换药2次，无分泌物且已有肉芽生成时，换药次数宜逐渐减少，可由每日一次减少至每3日一次。

2.敷料的选择

压疮创面需覆盖，有助于平衡内环境和维持生理完整性，较理想的敷料应具有保持创面湿性环境的特性，能够保护创面，与机体相适应，并提供理想的水合作用。目前常用的敷料有纱布敷料、水胶体敷料、透明膜敷料、水凝胶敷料、藻酸盐类敷料、泡沫敷料、银离子敷料、蜂蜜敷料、卡地姆碘敷料、硅胶敷料、胶原基质敷料、生物敷料等。使用纱布敷料时，最好能够使纱布持续保湿。对于临床感染或严重细菌定植的压疮，可考虑使用银离子敷料，但当感染控制后，需立即停止使用。对于创面渗出较多时，藻酸盐类敷料和卡地姆碘敷料效果较好。

3.局部抗生素及生长因子的使用

引起感染的细菌种类较多，其中铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）常见且难控制，多数细菌对常用抗生素耐药。控制感染的主要方法是加强局部换药，对抗生素在感染压疮创面上的局部使用应加以限制，除非患者受益方面超过药物的副作用及抗生素耐药。如果Ⅲ、Ⅳ类/期创面延迟愈合，可考虑使用血小板衍生生长因子，但其他生长因子的作用尚不明确，暂不推荐使用。

4.创面的物理治疗

①紫外线可有效地杀灭细胞并促进上皮再生，促进压疮创面愈合，但紫外线不应用于极易受损伤的皮肤或创面周围组织严重水肿的患者。②治疗性超声波可通过增强炎性反应期，从而更早进行增生期来加速创面的愈合。3MHz超声波用于治疗表浅创面，1MHz超声波用于治疗深部创口。对急性感染性创口或伴发骨髓炎时，应慎用或禁用超声波。③用于组织修复的电刺激通过刺激内源性生物电系统，促进电活动，改善经皮氧分压，增加钙吸收和三磷酸腺苷、蛋白合成，其杀菌作用能刺激慢性创伤愈合。可应用低强度直流电、高压脉冲电流和单相脉冲电流进行电刺激。电刺激可用于常规治疗无效的Ⅲ期和Ⅳ期压疮，以及难治的Ⅱ期压疮。此外，在不同阶段也可使用负压治疗（NPWT）、红外线、微波、超短波、氦氖激光等治疗。

5.手术治疗

Ⅲ期和Ⅳ期压疮通过非手术治疗虽能治愈，但耗时较长，可长达数月，所以，对长期非手术治疗不愈合、创面肉芽老化、边缘有瘢痕组织形成、合并有骨关节感染或深部窦道形成者，应采用手术治疗。创口的早期闭合可减少液体和营养物质的流失，改善患者的全身健康状况，并使其早日活动及重返社会。压疮的手术方法包括直接闭合、皮肤移植、皮瓣或肌皮瓣转移等。若干燥稳定的焦痂下出现发红、压痛、水肿、脓液、波动感、异味等时，说明压疮已经发展，甚至可能出现全身感染，需急诊进行外科引流和/或清创术。

压疮的预防是基于对病因学的理解，着重于能影响患者损伤的危险因子，卫生状况和良好的皮肤护理也尤为重要。

1.体位变换

对所有的存在压疮风险（如运动功能障碍）或压疮患者应积极变换体位。体位变换的频率需要根据局部组织耐受程度、活动及移动能力、皮肤状况、舒适程度等决定，并制订减压时间表，教会患者使用抬起减压法或其他合适的减压手法。对存在瘫痪或有多处压疮的患者应用交替式充气床垫，避免持久受压，但应禁止使用橡皮圈，以免影响血流进而影响组织生长。对卧床患者应至少每2小时翻身一次，翻身时间并不是固定的，但翻身时必须检查皮肤情况。正确体位的目标是使压力分布在最大体表面积上，并避免骨突处受压，过度肥胖、痉挛、挛缩、矫形支具、牵引及疼痛会加大体位摆放的困难。

体位姿势的改变主要有4种：仰卧位、俯卧位、右侧和左侧卧位。可通过使用泡沫楔形物和枕头进行体位摆放。将患者抬离床面时，需教给患者减少身体和肢体通过床或椅面时的摩擦力和剪切力的技术。

2.使用适合的轮椅及坐垫

轮椅坐姿应保证达座位区域的最大支撑面，足踏板应置于不将重量传送到坐骨而是让大腿承重的高度。若需侧面支持以维持躯干直立时要注意不能引起局部受压。坐轮椅时至少每半小时进行一次姿势改变，在轮椅上减除身体重量有多种方法，包括向后、前、侧面倾斜及向上抬高身体等。

3.定期检查皮肤

定期进行皮肤检查与护理是预防压疮的基础，每天至少需要检查皮肤2次，特别要注意骨突部位的皮肤情况，同时要随时保持皮肤清洁、干燥，对受压部位的皮肤应避免按摩，避免加重对局部毛细血管的损伤。通过变换体位、采用特制的减压装置，使作用于皮肤的压力减小或均匀分布，缩短局部持续受压时间，恢复局部的微循环。另外，应特别注意避免碰到热源造成烫伤。要积极治疗原发病，补充营养，对患者及其家属进行健康教育，消除可能的危险因素，减少发生压疮的可能。

4.其他

包括早期活动、微环境的控制（支撑面的温湿度情况）、预防性敷料的使用（骨隆突部位预防性使用聚氨酯泡沫敷料）、纤维织物和纺织物代替棉织物降低剪切力与摩擦力、电刺激等方式。