英文名称 ：chronic ulcers

慢性溃疡是与创伤部位和宿主有关的创面在期望的时间内不能正常愈合，或是长期不愈合伤口的统称。其定义目前尚未得到统一的界定，临床多习惯将经1个月正规治疗未能愈合，也无明显愈合倾向的创面称为慢性溃疡。体表慢性溃疡是外科临床常遇到的一种疑难疾患。由于其形成的原因、迁延的时间、存在的形态、溃疡的程度及发生部位不同，其处理方法与预后也不尽相同。

对溃疡目前尚无统一的分类标准，临床有多种不同的分类方法。

1.借鉴传统伤口的分类概念，可以分手术、烧伤、日常损伤、褥疮、感染性等溃疡。

2.根据溃疡污染程度可分为清洁、污染、感染的溃疡创面。

3.把皮肤连续性作为衡量标准，依解剖深度分为浅层、半层、全层及皮肤以下深层组织溃疡。

4.欧洲RYB分类法：将2期或延期愈合的开放创面，按组织形态区分为红、黄、黑和混合型创面，不仅形象，而且反映了创面组织成分的现有状态。如红色创面，代表溃疡面内有炎症，处于增殖期或成熟期；黄色创面代表感染创面可能含有纤维蛋白腐痂，预示该创面无愈合准备；黑色创面代表创面内含有坏死组织，没有愈合准备；混合创面则是以上两种或多种的组合。临床上这种分类有利于对慢性溃疡的基本评价，便于有针对性地处理创面，有助于个体化治疗。

5.系统性伤区评分法：将创面肉芽、纤维粘连组织和焦痂变化、伤口渗出液等指标具体量化分类。比较细致但繁琐，缺乏操作性。

6.根据溃疡形成的原因分类

（1）创伤性溃疡：有明确的外伤史，如车祸、枪伤、挤压或热力所致的烧（烫）伤；晚期可形成残余溃疡创面，深及皮肤层，或达深层的肌肉、肌腱、关节与骨组织；烧伤后形成广泛性不稳定性瘢痕，可因局部张力或感染导致创面时愈合时破溃，反复不愈，若病程过久还可引发癌变，形成马氏溃疡（Marjolin’s ulcer）。

（2）自身免疫性溃疡（药物性溃疡）：因患者自身处于高免疫状态，对自身正常组织或伤口分泌物过敏，产生细胞或体液免疫，溃疡逐渐扩大、加深，迁延数年乃至数十年。

（3）结核性溃疡：属特殊性感染。好发于淋巴组织聚集丰富的部位，如颈部、腹股沟及骨关节处。其特点是增殖与坏死同时存在，迁延数年，常合并窦道。

（4）压迫性溃疡：褥疮是其中之一，临床较为常见。因局部受压，造成皮肤或皮下组织缺血坏死而形成的溃疡。常发生在卧床老年患者的骨性突出部位，如骶尾部、枕部、足跟部。这些地方软组织少，耐压能力弱，固定体位、较长时间压迫就可产生溃疡。机体某一部位因长期过度压迫，由压力、剪切力或摩擦力而引起的皮肤和深部组织溃疡，也称褥疮。褥疮不仅给患者带来肉体上的痛苦，同时也给社会和家庭带来巨大的经济负担。在美国，褥疮发生率虽然只为住院患者的4.3%，但每年的医疗费用则高达10亿美元。在英国，每年花费近2亿英镑（约3.3亿美元）用于褥疮患者。我国虽然还缺乏具体的统计数字，但医疗费用也不会很少。临床表现一般分为3期：第一期为红斑期；第二期为水疱期；第三期为溃疡期。褥疮的预防一般有以下几方面：①避免局部长时间受压；②做好皮肤护理，保持皮肤清洁和干燥；③加强功能锻炼，不停地缓解局部组织的压力；④预防性坐垫和装置；⑤行为、心理教育。

（5）癌性溃疡（恶性溃疡）：指原发或继发的体表癌性溃疡，久治不愈，创面组织细胞处于无序和不可控制的增殖与分化过程。

（6）放射性溃疡：多在乳腺癌、鼻咽癌和口腔癌放射线治疗过程中并发，在头、颈及躯干部位多发。

（7）血管性溃疡：是由于下肢静脉曲张、脉管炎引起的下肢溃疡，以小腿远端及踝部多见，是下肢慢性功能不全晚期并发症。发病机制是静脉回流严重受阻，局部静脉压增高、水肿，导致氧弥散障碍，皮肤营养缺乏。患者有长期的静脉原发病史，创面一般为单个，较为表浅，创基晦暗，创周皮肤粗糙且有明显的色素沉着。局部皮温很低。常规创面换药疗效很差，即使行断层皮片移植，疗效也极不可靠。

（8）糖尿病性溃疡：是糖尿病患者的严重并发症之一。发病机制为：中小血管功能及结构改变（血管改变，中小血管功能及结构）。神经组织变性，引起组织神经营养性不良，导致皮肤感觉迟钝，容易受伤。白细胞防御功能减弱，组织抗感染能力下降，轻微损伤即易导致组织坏死。由于足部末梢血管更易受累而产生溃疡，因此足部发生率更高，称之为糖尿病足。表现为间歇性跛行，疼痛、足趾坏死。糖尿病足不仅发生率高，治疗费用也相当可观。英国每年糖尿病足的医院床位使用达到125万张，治疗费超过32 500万英镑（约54 000万美元），欧洲国家社区中的糖尿病性足部溃疡患者是医院中同类患者的7倍。美国的糖尿病性足部溃疡患者占全部住院糖尿病患者的20%，占全部非创伤性截肢患者的50%。大多数有足部溃疡的糖尿病患者都伴发有神经系统疾病，既有神经病变又伴有血管病变的占15%～20%。

（9）神经营养不良性溃疡：因感觉神经缺失，不能正常释放感觉神经肽P物质而产生的溃疡。而P物质与成纤维细胞表达的表皮生长因子、碱性成纤维生长因子蛋白质的含量有密切关系。缺乏P物质，新生组织就会形成脂质化，直接影响创面内肉芽组织的形成和愈合。

（10）感染性溃疡：因创面反复感染导致无法愈合，一般为细菌感染，尤以金黄色葡萄球菌感染为常见。

病因分类可指导从病因入手而治本，突出不同溃疡的个性特征。但纵观各类溃疡，原因虽不同，一旦形成溃疡，其局部病理生理及愈合机制则大致相同。

慢性溃疡愈合的实质是机体对损伤刺激动态的交互反应，是组织细胞有序和可控的增殖与分化的共同结果。慢性溃疡所处的病理生理状态决定其微观上必定涉及多种细胞、细胞外基质、可溶性介质、细胞因子间复杂的相互作用和应答；宏观上经历了3个不同的却又相互重叠的阶段：①炎症阶段；②增殖阶段；③成熟和重建阶段。

1.炎症阶段

包括了血管通透性增加，细胞（如多形核白细胞）从血循环中向伤处的趋化，细胞因子和生长因子在局部的释出，以及迁移细胞的激活。伤处局部形成的纤维蛋白凝块，为诸如中性粒细胞、单核细胞、成纤维细胞以及内皮细胞等的长入起到了支架作用。中性粒细胞大约于受伤后24小时出现，成为第一个进入伤处的免疫细胞。中性粒细胞的迁移是血管通透性的增加和趋化物质的浓度梯度共同作用的结果。中性粒细胞在创伤处的主要作用是吞噬和清理创面。同时，中性粒细胞也是促炎因子的来源，而促炎因子很可能是激活成纤维细胞和角质形成细胞的早期信号。虽然中性粒细胞减少了创面感染的可能性，但它并不是创面早期修复所必需的，因为它在吞噬以及抗感染方面的作用可以被巨噬细胞所代替。

血循环中的单核细胞受到趋化因子的影响在伤处聚集，并分化为巨噬细胞。巨噬细胞在创伤后48～96小时迁入伤处，先于成纤维细胞的迁移和复制，成为伤处的主要细胞群落。巨噬细胞参与并最终终止了炎症过程。巨噬细胞的抗感染作用包括了吞噬和活性自由基的产生，如氧化亚氮、氧以及超氧化物等。巨噬细胞受到趋化作用的影响迁入创面后随即发生了功能的激活，也就是说，巨噬细胞因局部介质的作用在生化及功能特性方面发生了转化。巨噬细胞在初始受到血小板短暂释放的生长因子的作用而活化。巨噬细胞活化后所具有的补体受体的功能，使它发挥了类似中性粒细胞的作用。然而，与干扰素及随后的细菌或病毒产物的相互作用引发了巨噬细胞进一步的分化从而完全被活化。干扰素增强了巨噬细胞的胞吞作用，调整了新迁入创面巨噬细胞表面受体的功能。一旦巨噬细胞的浸润被阻断，创伤愈合过程将会严重受损。

2.增殖阶段

在愈合早期，创面并没有血管长入。在原有血管基础上新生血管的发生是和创伤愈合的增殖阶段同时进行的。新生的组织基质是新生血管从创周未受损的真皮血管长入和分支所必需的物理支撑，而血管发生提供了胶原及其他连接组织合成所必需的氧和营养物质，所以，胶原合成和毛细血管的新生是相互依赖的。

成纤维细胞和内皮细胞是这一阶段在数量上增长的主要细胞。成纤维细胞产生的富含胶原的新的基质替代了原来的纤维蛋白凝块，对肉芽组织的形成有重要作用。此外，成纤维细胞产生并释放黏蛋白和黏多糖，黏多糖和黏蛋白同样是肉芽组织细胞外基质的重要组成成分。一旦有足够的胶原在创面沉积，成纤维细胞将不再产生胶原。

愈合与修复过程中所激活的血管发生是一个基本的生物学机制。这一过程以内皮细胞的侵入、迁移和增殖为特点。在血管发生刺激因素的作用下，最接近创面一侧的血管内皮细胞开始迁入创面。内皮细胞的胞质首先向创面方向产生伪突，接着，整个细胞迁入血管周围间隙。最终，这些末梢相连形成了肉芽组织中新的毛细血管丛。留在原先血管中的内皮细胞也有增殖，以补充迁移细胞的数量。生长中的内皮细胞能产生一种降解酶——纤溶酶原活化因子，并由此为它们穿过基质开辟了一条道路。

迄今，已发现多种血管发生的刺激因素。由血小板、巨噬细胞、淋巴细胞以及角质形成细胞产生的成纤维细胞生长因子a和b、转化生长因子α和β、表皮生长因子、肝细胞生长因子和白细胞介素-1等已显示出对新生血管的形成有着潜在的刺激作用。

创面的缺氧使得在创面周边的血管化区域和创面中央之间形成了氧的梯度，促进了增殖，同时，刺激巨噬细胞释放血管生成因子。乳酸和细胞外基质蛋白如层粘连蛋白和纤维蛋白原也介入了内皮细胞的生长和趋化。

在创伤愈合的迁移过程中，血管基底膜区表达数种黏性蛋白，如von Willebrand因子、纤维连接蛋白和纤维蛋白等。内皮细胞上调了α_vβ₃整联蛋白黏附受体的表达，这一受体接受von Willebrand因子、纤维连接蛋白和人纤维蛋白原等的调控，从而引发钙依赖的信号转导途径，导致内皮细胞的迁移。

T淋巴细胞于增殖期在伤后5天随炎细胞和巨噬细胞之后迁入创面，于第7天达到高峰。T淋巴细胞在迁入后的功能还不十分清楚，有研究认为，T淋巴细胞可能与创伤愈合增殖期的控制有关。一旦创面充满了肉芽组织，血管的新生就停止了，许多血管开始蜕变，最终凋亡。

3.成熟与改建阶段

成熟阶段主要的特点就是胶原蛋白在创面的沉积，基质沉积的速率、质量以及总量决定了瘢痕的强度。在创伤愈合过程中，创面基质的成分是变化的。起初，主要由来源于凝血过程及巨噬细胞产生的纤维蛋白和纤维连接蛋白组成；接着，氨基葡聚糖和蛋白聚糖合成，为基质沉淀与改建作基础；随后，胶原蛋白成为构成瘢痕的主要蛋白质。基质金属蛋白酶和组织中的金属蛋白酶抑制因子控制着基质成分的变化。

健康的皮肤主要由Ⅰ型胶原组成，而Ⅲ型胶原更多见于肉芽组织，并随着伤口的愈合含量逐渐减少。正常的真皮中，胶原蛋白呈现网状的波浪形的排列，而在瘢痕组织中，原本与皮肤平行排列的较薄的胶原纤维逐渐变厚而且按照伤口的应力方向重排，这一变化的发生伴随着瘢痕张力的增强，提示胶原纤维的厚度及排列方向与伤口的张力强度及方向成正相关。尽管这种重排与改建过程持续超过1年，瘢痕组织中的胶原纤维改建仍难以达到与正常真皮相同的程度。在愈合过程中，胶原的分解在早期就已出现而且在炎症过程中非常活跃，这一阶段的胶原酶来自炎细胞、内皮细胞、成纤维细胞和角质形成细胞。

胶原纤维在细胞外几乎只被特定的胶原酶分解。这些酶能在特异位点分解原本十分稳定的三重螺旋结构，使分解后的分子更易被其他蛋白酶分解。而胶原酶的激活与细胞因子紧密相关。

针对慢性溃疡，准确的病因性诊断很关键。即使诊断明确，由于潜在的病理生理及复杂的合并症特点，临床疗效的好坏仍受制于多种因素，这一情况使得在临床中各种治疗手段并存。除病因治疗外，新型敷料、创面用药、湿润疗法、清创技术改进等代表着当前基础外科理论和技术水平，也决定着溃疡创面最终的预后。由于慢性溃疡本身及其背景情况的复杂性，在治疗中，往往需要整形外科学、营养学、传染病学、护理学、物理疗法、介入放射学、麻醉学、药理学、手足外科学、血管外科学和普通外科学的共同参与。在实施治疗过程中，要把各种病因综合起来，同时，考虑患者的个体需求，从众多可接受的治疗方案中选择最适宜的方案并制订出治疗计划，使每项治疗计划都是在对患者有利或有害以及治疗成本方面反复权衡后产生。

1.病因治疗

糖尿病引起的慢性溃疡首先要控制好血糖水平。一般要求空腹血糖稳定在10mmol/L以下。血管因素造成的慢性溃疡应改善局部血循环和氧供应，包括卧床休息、抬高患肢及改善微循环药物。压力性溃疡要缓解局部压力、注意变化体位。放射性溃疡应停止局部射线照射等。

2.保守疗法

保守疗法是手术治疗的基础和前提。重点是采取理疗如超短波、红外线照射等以改善局部血液循环。清洁伤口需局部换药，及时清除坏死组织和分泌物，并进行分泌物细菌培养和药物敏感试验。

3.清创

清创是用外科手段干预溃疡创面，实现由污染创面（黄色、黑色或二者混合型）向相对清洁创面（红色创面）、由无准备愈合向愈合准备创面转化。慢性溃疡创面不同于其他创面，同一创面内并存不同形态的组织，局部血运差，肉芽老化，感染菌种繁杂。这就决定清创要分步、多次实施。遵循“先易后难、先边缘后中心、先血运好的部位后血运差的部位”；清除坏死组织应先深层（骨、肌肉、肌腱）后浅层（脂肪、皮下组织）；坚持“清除坏死组织”与“保护肉芽（皮岛）”同步；判定失活组织应坚持“切之不出血、触之软如泥、夹之不收缩”。除外科清创外，生物清创疗法也被推崇，如利用蛆清创。蛆能分泌蛋白水解酶，使坏死组织崩解、溶化并吞噬，而不破坏正常组织，还可促进结缔组织生成，加快溃疡创面的愈合。

1962年Winter首先提出“伤口湿性学说”，直到20世纪80年代诞生第一代保湿敷料这一学说才逐渐应用并被公认。它顺应人体生命规律，减少治疗中的继发损伤，调动人体再生本能，创造适宜组织细胞再生的生理性湿性环境，达到原位再生干细胞复制组织的生理性修复溃疡的目的。湿润疗法强调不再刺激或损伤创面，不使创面疼痛，保持创面不出血、干燥、湿润但不浸渍。临床观察显示，相对于传统纱布、棉垫包扎疗法，经保湿疗法的创面愈合快、疼痛轻、瘢痕少，明显提高患者的满意度并降低费用。创面保湿可采用制式保湿敷料、鸡蛋内膜、封闭式持续灌洗、恒定负压吸引装置等。

4.各种皮瓣、肌皮瓣手术的应用

原则为彻底切除坏死组织连同四周及基底的瘢痕组织，若伤及骨质时应将坏死骨组织一并去除。遗留的空腔最好选用邻近的皮瓣或肌皮瓣覆盖。因皮片抗摩擦力弱，皮片移植后溃疡极易复发，故修复褥疮时一般不作为首选，除非病情严重，为防止蛋白质大量丧失，而在转移皮瓣之前用于暂时性封闭创面。

利用各种皮瓣、肌皮瓣修复创面目前仍然是一个十分有效的手段，可以使皮瓣、肌皮瓣丰富的血运和良好的抗感染能力以及在耐压、耐摩擦方面的优势得以发挥。创面的修复一般选用血运丰富、组织量丰厚的岛状肌皮瓣、轴型皮瓣、任意型皮瓣或其他组织瓣。这些组织瓣血供丰富，抗感染力强，且可改善局部血运，提高生长因子的生物效应，有利于清除残余坏死组织，促进创面愈合。

具体应用哪种皮瓣，要根据创面的部位而选择：①对于头部创面，由于头皮较厚，血供丰富，在无骨外露情况下，只要能够保留颅骨骨膜以上组织即可行全厚皮片治疗；若颅骨外露，则可应用局部皮瓣或斜方肌肌皮瓣等修复创面。②对于面颈部创面，可选择的皮瓣有局部皮瓣、胸三角皮瓣、斜方肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、胸锁乳突肌肌皮瓣等。③对于前胸部创面，可选择的皮瓣有同侧背阔肌肌皮瓣、对侧胸大肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等。④对于腹部、胸背部创面，一般选用局部皮瓣修复，若缺损较大，可选择两个皮瓣并联在一起进行修复。⑤对于四肢的创面，可选用局部旋转皮瓣或皮管等。

5.创面用药

科学、恰当地创面用药可大大加速溃疡的愈合。细胞老化、组织缺血和细菌定植是溃疡形成、迁延不愈的主要因素。局部用药的配伍选择应围绕控制感染、促进组织再生和改善局部缺血的品种，并要遵循溃疡修复的阶段规律，做到全身与创面、有效性与不良反应、配伍与剂型等诸多因素的统筹兼顾。创面愈合过程的每一阶段应配制个性化的创面用药。炎症期为防止真菌、厌氧菌、TB（结核杆菌）、铜绿假单胞菌感染，局部宜选用两性霉素、利福平、磺胺嘧啶银及敏感抗生素，不仅可改善创面局部炎症，还可减少因全身用药对重要脏器的毒性反应。增殖期可用各种细胞、神经生长因子（如金因肽）、血管活性药物如胰岛素、山莨菪碱、前列腺素E1等，促进细胞增殖和分化，改善局部缺血状态，提高溃疡组织内的氧分压，加速愈合过程。此外，补充锌元素、脂肪移植、明胶微粒、巨噬细胞悬浊液、胶原基质等对创面愈合都有不同程度的促进作用。

6.创面封闭负压引流技术（vacuum-assisted closure，VAC）

VAC技术是将聚乙烯醇-明胶海绵组成的医用高分子复合材料作为修复和覆盖软组织创面的一种新治疗技术。其原理是以此材料作为引流管与引流面的中介，使引流由点到面，变开放创面为相对闭合创面，防止污染和继发感染。在负压作用下，创面血流量增加，刺激肉芽组织生长，同时有压迫止血作用。已有临床研究证明，VAC技术有较明显的优点：①持续高负压吸引彻底清除创面及腔隙内的渗液，保证了创面洁净，彻底引流，避免局部渗液积聚，加速组织消肿，改善局部循环，刺激肉芽组织健康、快速生长，促进罹患组织的修复，有利于感染创面早期修复。②与早期采用常规换药和引流治疗的同类患者相比，需要二期处理的时间、总住院时间明显缩短，换药次数及材料消耗大为降低，患者住院的总费用降低，效/价比高。③在引出渗液的同时使引流腔壁内陷，材料逐渐退出后，腔壁紧密闭合，防止了残余脓肿及死腔的形成。④生物透性薄膜具有良好的透氧透湿性，防水隔菌，能有效地避免交叉感染。⑤负压封闭引流可保持5～10天，不需要更换敷料，减轻了频繁换药给患者带来的痛苦及医护人员的工作量。⑥接受VAC治疗的患者中，无全身和局部的毒副作用，无创面的继续出血，其使用的安全性是肯定的。⑦在局部创面或创腔冲洗和清创后使用VAC治疗，能缩小缺损面积，缩短修复时间，消除已有的感染，为皮瓣转移、植皮等后期处理创造了条件。

7.高压氧治疗

高压氧对抗生素有协同和增效作用，通过增加氧弥散，使创面血氧含量增加，氧分压提高，纠正病灶组织的氧供，增强白细胞杀菌能力；高压氧能降低全血黏度、血浆黏度和血小板聚集率，可增加红细胞变形能力，改善微循环；促进侧支循环的建立，改善毛细血管通透性，有效阻止血浆水分的外渗，减轻创面水肿。

8.生物工程皮等产品

有许多生物工程皮或皮肤替代物已用来治疗包括烧伤在内的急、慢性创伤。从角质形成细胞皮片应用以来，许多构造更加复杂的产品开始在人的创面中试用。皮肤替代物可以包括活细胞，如成纤维细胞或角质形成细胞或二者兼有，也可以无细胞或含有活细胞提取物。生物工程皮可能是通过传递了适合环境的活细胞来发挥作用的。已有证据证实一些有活力的“皮肤”能释出生长因子和细胞因子，但并未能完全解释它们发挥作用的机制。这些同种异体“皮肤”的活力成分在慢性创面上往往活不过几个星期。这类同种异体“皮肤”上的活细胞得自新生儿的包皮，在随机对照实验中已表明它们能加快神经病变型糖尿病足溃疡的愈合并已可以在临床使用。这类同种异体“皮肤”的使用，较常规治疗方法缩短了15%～20%的愈合时间。

9.基因治疗

目前，采用这项技术已可以利用各种物理或生物媒介（包括病毒）等方法将特定基因导入创面。细胞在重新导入创面前需先经过体外处理。这一方法通过简单的注射或者基因枪即可实现，更加方便快捷。在对系统性疾病进行治疗时，基因产物的不稳定性和不能持续表达这一缺点对难愈性创伤来说实际上是个优点。因为在慢性溃疡的愈合过程中，仅仅需要短暂的基因产物表达。迄今，大部分创伤愈合基因治疗的研究工作还仅限于实验室研究和动物模型，但能够发现某种促进人类创伤愈合的基因疗法仍然让我们充满期待。据报道，编码血管内皮生长因子基因的未修饰的质粒DNA的引入，促进了患者的伤口愈合和血管发生，这些患者患有动脉供血不足性的溃疡。

10.干细胞疗法

人们推测，多能造血干细胞较特定基因的引入会更为有效，因为它能分化为各种细胞表型，包括成纤维细胞、内皮细胞、角质形成细胞等，而这些细胞是愈合过程中的关键细胞。然而，干细胞研究本身仍充满争议。

11.抗氧化治疗

一种旨在纠正糖尿病患者创伤愈合中异常情况的方法是减少自由基产物的量。Raxofelast（雷索司特，抗变态反应药）是一种保护性的膜抗氧化剂，通过刺激血管发生，改善了糖尿病鼠的伤口愈合。在影响糖尿病患者伤口愈合方面，抗氧化剂大有潜力。

因此，治疗的原则是手术切除全部受放射线损害的组织，应用带血运的皮肤组织进行修复。但临床上很难彻底切除全部受损组织，只能应对受照射的病变范围尽可能扩大切除，即切除溃疡病灶及周围受累而形成的瘢痕组织，以免术后病损皮肤再次破溃；而在深度方面以不暴露主要大血管、不损伤重要组织或脏器为前提，可遗留少许瘢痕组织于血管周围，以防止遭受放射线损伤的血管在术后发生破裂出血，导致严重后果。必要时采取姑息性清创，切除到基底露出正常质地或血液供应的组织为止。