英文名称 ：trichomoniasis

在人体内寄生的滴虫（Trichomonas）共有三种：阴道毛滴虫（Trichomonas vagi‐nalis）、肠毛滴虫（Trichomonas hominis）和口腔毛滴虫（Trichomonas buccalis），分别寄生在泌尿生殖系统、肠道和口腔。临床上的滴虫病（trichomoniasis）通常就是指由阴道毛滴虫所引起的泌尿生殖道感染。滴虫病女性发病率高于男性，尤以中年妇女多发。女性感染阴道毛滴虫后可引起阴道炎、外阴炎，临床上称为滴虫性阴道炎。男性感染阴道毛滴虫后可表现为非淋菌性尿道炎和龟头炎。少数人感染阴道毛滴虫而无临床症状称为带虫者。

阴道毛滴虫属于厌氧寄生原虫，只有滋养体而无包囊期。主要寄生在女性阴道后穹隆，在男性则主要寄生在前列腺和尿道。典型的阴道毛滴虫为梨形或椭圆形，长7～32μm，宽5～12μm，在新鲜标本中其细胞质均匀、光润、透明，而死后或退化的虫体变圆、细胞质中充满折光颗粒。从虫体前端的毛基体发出4根前鞭毛和1根后鞭毛，同时发出波动膜和基染色杆或称肋。波动膜是虫体细胞膜和细胞质向体外延伸形成的波浪形膜结构。后鞭毛附在波动膜一侧与之平行，向后延伸。阴道毛滴虫借其前端4根鞭毛的摆动而前进，并以波动膜波动作螺旋式运动。轴柱贯穿虫体，从末端伸出，有附着作用。细胞质中有许多氢化酶颗粒沿轴柱和基染色杆分布，这是阴道毛滴虫所特有的。虫体可形成伪足，供其取食或附着用。电镜下，虫体前端有一椭圆形的核，核膜双层并有核孔，核内有6～8个电子密度高、大小相近的染色质颗粒和一个核仁。核膜外周有内质网并与核孔间有微管相通。核附近有副基体和副基纤维。在核与副基纤维的背侧有高尔基复合体。虫体前端有一锥形中心体器（毛基体复合体），由3部分组成，外面为双层膜的鞘，中央为中心体环，内有产生5个毛基体的中心体。阴道毛滴虫以二分裂法或多分裂法繁殖，通过渗透方式吸取营养。阴道毛滴虫的结构见图1、图2。

阴道毛滴虫对环境的适应能力很强，能在25℃～42℃适宜环境中生长繁殖，3℃～5℃的低温下可生存21日，在46℃时仍能生存20～60分钟。脱离人体后在半干燥情况下亦可生存数小时。滴虫最适宜在pH 5.5～6.0生长繁殖，pH＜5或＞7.5时其生长繁殖均受到抑制。正常阴道分泌物中含有大量乳酸杆菌，可分解阴道内的糖原而产生乳酸，故正常阴道pH 3.8～4.4，不利于滴虫生长。然而滴虫能消耗阴道内的糖原，影响乳酸浓度，改变阴道酸碱度，使阴道pH值转为中性或碱性，破坏了防御机制。妊娠及月经后的阴道生理周期使pH值接近中性，故有利于滴虫繁殖，易感染和复发。

图1 阴道毛滴虫的结构

图2 阴道毛滴虫超微结构示意图

阴道毛滴虫是所有致病原虫中最常见者。世界范围内每年有1.2亿妇女遭受滴虫性阴道炎的困扰，仅在美国每年多达300万名妇女受染，1994年WHO调查显示滴虫性阴道炎是发展中国家一些地区常见的感染。滴虫病与其他STD有密切的流行病学相关性。阴道毛滴虫可在30%～40%感染妇女的男性性伙伴中发现。获得阴道毛滴虫的危险因素包括性活动、妊娠、绝经期。

滴虫性阴道炎病人、带虫者及男性感染者为传染源。

阴道毛滴虫通常经性接触而传播。本病的最高发病率见于有多个性伙伴的妇女以及有其他STD者。阴道毛滴虫能在潮湿环境中生存一定时间，可发生非性交传染，如被污染的浴池、浴巾、游泳池、衣物、污染的器械及坐式马桶边等。本病也可由感染的母亲通过产道传给新生儿。

人群普遍易感。妇女妊娠或月经后发病率高。感染后不形成持久免疫力，故可反复感染。

阴道毛滴虫在男性尿道炎病因中的重要性尚有争议。一个近来研究显示，阴道毛滴虫存在于17%非衣原体感染的非淋菌性尿道炎中，提示阴道毛滴虫与非淋病性尿道炎之间有较高的相关性。

阴道前庭、阴道黏膜及宫颈充血、水肿或出现散在出血点。阴道黏膜可见红色斑点，以后穹隆处多见，这就是所说的滴虫病的“草莓子宫颈”表现，为炎症部位的血管扩张所致。镜下观察，阴道黏膜覆盖一层凝固性物质，内含阴道毛滴虫、白细胞和红细胞。阴道上皮一般是完整的，但由于毛滴虫在细胞间移行，有些细胞边缘呈腐蚀现象。表皮下层为淋巴细胞及浆细胞浸润，有时可见明显的坏死区，其内常可见毛滴虫。

1.悬滴法

滋养体借助鞭毛引起的颤动而运动，悬滴法检测的精确性是基于以特殊形态学确定活动的原虫。这种检测常规用于评估妇女阴道滴虫病，在大约60%的感染妇女阴道分泌物湿载片上可见滋养体，但用于男性患者尿道分泌物敏感性低。女性由阴道后穹隆、子宫颈及阴道壁拭取分泌物；男性取尿道分泌物、尿沉渣或前列腺液镜检。取材后置于含有温热生理盐水的载玻片上混匀，制成悬液，立即镜检。如有滴虫，可见其呈波状游动。

采用悬滴法检查时应注意标本保暖，以免阴道毛滴虫活动力下降影响观察。检查前不做阴道灌洗或局部用药，取材前24～48小时避免性生活。

2.涂片染色法

取分泌物涂片作赖特或吉姆萨染色镜检。这种方法阳性率高于悬滴法，且可同时检测阴道内存在的其他微生物。

3.培养法

培养是诊断最可靠的方法，现已经有市售的试剂盒供应。在收集尿液作滴虫培养之前进行前列腺按摩是最灵敏的诊断步骤。

4.血清学方法

已有酶免疫方法、核酸扩增技术、免疫荧光等方法的应用。曾有报道提出原虫抗原高度异质性和表型的变异性，而近年一些研究认为，阴道毛滴虫α‐辅肌动蛋白是一种结构蛋白，在原虫整个生活期都能表达，并且存在于所有分离株中，无地区差异，故可作为共同免疫原。血清学检查缺乏灵敏性和特异性。

在全球范围内加强对滴虫病的有效治疗非常重要，但更重要的是在那些医疗保健贫乏而HIV高度传播的发展中国家。策略在于治疗妇女感染，并确认性伙伴也被治疗。考虑复发主要来自性伙伴的再感染或者不能完成全程治疗。近年来对滴虫病高度关注是因为阴道炎的存在增加HIV传播的可能性。

治疗原则为早期，足量，足疗程治疗。可采用全身用药和局部用药。由于阴道毛滴虫不仅存在于阴道内，还可隐藏于子宫颈腺体及泌尿道下段，单纯局部用药不能彻底消灭滴虫，停药后易复发，故应以全身用药为主。

1.全身用药

甲硝唑（灭滴灵）和其他硝基咪唑类药物（如奥硝唑、替硝唑、尼莫唑、卡硝唑、塞克硝唑）用作抗滴虫制剂已经有30年历史，其中应用最广泛的是甲硝唑。甲硝唑通常的剂量是2.0g，一次顿服；或者250mg，每日3次，连服7日。若上述治疗方案失败，应再给予甲硝唑500mg，每日2次，连服7日；若治疗仍失败，则可加大剂量，改用甲硝唑2.0g，每日1次口服，连用3～5日。因月经后本病易复发，故下次月经过后最好再治疗1个疗程，以巩固疗效。可在5～7日和30日左右重复检测来分别评估治疗的迅即成功及短期复发率。治疗后检查阴道毛滴虫阴性时，连续3次月经后复查阴道分泌物，如为阴性可作为治愈。

副作用偶见胃肠道反应，症状轻者可不必停药，若出现皮疹或白细胞减少时应立即停药。甲硝唑也有戒酒硫样作用，病人服用此药同时饮酒可发生严重的恶心、呕吐和潮红，故用药期间应避免酒精饮品。

替硝唑属于硝基咪唑类抗厌氧菌及抗原虫药，其抗菌谱包括所有厌氧菌和嗜二氧化碳的所有微生物。替硝唑耐受性好，有较长的体内半衰期，比甲硝唑有更长的药物作用持续时间。剂量为2.0g，一次顿服，必要时1周后再服1次，或500mg，每日2次，连服7日。

2.局部用药

采用0.5%乳酸或醋酸溶液，或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗阴道可增强阴道防御能力。合并细菌感染者，可用1∶2000新洁尔灭溶液冲洗。然后乙酰胂胺（滴维净）1片，或卡巴砷400mg，或甲硝唑200mg，塞入阴道后穹隆内，每晚或隔晚1次，7～10日为1个疗程，可连用2～3个疗程。

3.性伙伴及带虫者治疗

性伙伴导致的再感染是滴虫病的一个主要问题。性伙伴治疗可明显减低再感染发生。带虫者多为女性，也应积极治疗。治疗方法见全身用药。

4.孕期用药

妊娠早期服甲硝唑有引起胎儿畸形的可能，故在妊娠20周前不应服用，而应以局部用药为主，但疗效不甚理想。对于妊娠中期以后仍有严重症状的患者可以考虑甲硝唑2.0g，1次顿服疗法。

5.难治的滴虫病

甲硝唑治疗有时无效。某些是因为再感染，另一些是由于顺应性不良，但一部分患者显然是由于对甲硝唑有耐药性。由于耐药不是绝对的，且甲硝唑耐药滴虫病从未在人群中成群的出现，多数临床医生会用高剂量的甲硝唑，经常是口服、局部和静脉内结合用药来解决耐药性。这种方法取得了一定的成功。甲苯咪唑和呋喃唑酮（痢特灵）一般作为抗原虫药用于肠道感染。在体外试验中，对甲硝唑耐药性阴道滴虫病有作用。但实际应用中作用不大或无效。有报道应用引入甲硝唑之前的药物治疗取得成功的案例。这些药物包括巴龙霉素和砷（乙酰砷胺）阴道栓剂，硫酸锌灌洗结合甲硝唑，聚乙烯吡酮碘灌洗或结合甲硝唑制成栓剂。壬苯醇醚和聚乙烯吡酮碘都能使滴虫性阴道炎的妇女症状得以缓解，但不能根除感染。

1.由于曾接受过毛滴虫治疗的女性有较高的再感染率（一项研究中，3个月内再感染率达17%），所以推荐在初始治疗后3个月，对所有性活跃女性重新进行检测，不管她们是否确信其性伴侣经过治疗（见诊断注意事项部分）。可以在治疗后2周尽快使用NAAT进行检测。没有足够的数据支持对男性进行重新检测。

2.性伴侣管理:在治疗患者的同时，对其所有性伴侣进行治疗，这对症状的缓解、微生物根除及预防疾病传播和再感染都是至关重要的。当前伴侣应进行假定治疗，以防止患者再感染。应劝告所有伴侣停止性交，直到患者及其性伴侣经过充分治疗且所有症状消退。EPT可能对滴虫病的伴侣管理有益，并可在法律允许的州实施；然而，没有任何伴侣管理干预措施可有效降低再感染率。对依从性好、再感染可能性较低的持续或复发滴虫病患者，虽然没有权威性的数据指导其伴侣的治疗，但其伴侣还是可以获益于接受评估以及采用与患者相同的方案进行治疗（见持续性或复发性滴虫病部分）。

如同其他STD一样，滴虫病所面临的一个主要问题是那些疾病高危人群，包括有多个性伙伴的人，是很难管理、随访的。但其较高的发病率及其与HIV传播之间的可能相关，使这方面的工作显得尤其重要。应积极宣传教育，开展普查普治，以减少传染源，并加强对传染途径的消毒管理。具体包括：医疗单位应作好严格消毒隔离，防止交叉感染。滴虫病患者及带虫者不得进入公共游泳池。洗澡用淋浴。治疗期间保持外阴清洁，每日清洗1～2次，避免性生活或采用避孕套以防止交叉感染；内裤、毛巾等应煮沸消毒至少15分钟。