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已收藏英文名称 ：nocardiosis
诺卡菌病（nocardiosis）系指由诺卡菌（Nocardia）感染所致的一类疾病，常见感染部位在肺部，亦可感染中枢神经系统及皮肤，感染常见于免疫力低下患者。
诺卡菌曾被列入真菌，因其无完整的核，细胞壁的成分及对噬菌体、抗生素的反应亦不同于真菌，现在将诺卡菌归属细菌，属诺卡菌科诺卡菌属，与放线菌近缘。能引起人类疾病的诺卡菌有许多种，但主要致病菌包括星形诺卡菌（N.asteroides）、巴西诺卡菌（N.brasiliensis）及皮疽诺卡菌（N.farcinica）。细菌为细小的革兰染色阳性杆菌，有细长的菌丝，菌丝末端不膨大。抗酸染色阳性，但在1%的盐酸酒精中较长时间可完全脱色，这可与结核杆菌相区别。
本菌属为专性需氧菌，在普通培养基或沙氏琼脂培养基中生长缓慢，常需5～7日才形成肉眼可见菌落，在5%～10%的二氧化碳浓度及有氧条件下则生长旺盛。星形诺卡菌菌落表面无白色菌丝；巴西诺卡菌菌落表面有白色菌丝生长。诺卡菌在液体培养基中常在表面生长形成菌膜，下部液体澄清。
诺卡菌广泛分布于土壤，亦可散落在稻草、牧场及腐烂的杂草中，非人体正常菌群，为外源性感染。因诺卡菌病非法定上报的感染病，该病流行特征尚不明确。虽然诺卡菌广泛分布，但它们很少在人类导致显性感染，据估计诺卡菌病年发病率约为1/25万人。
然而，免疫系统受损的人群中如使用免疫抑制剂、HIV感染（尤其是CD4＋T淋巴细胞计数低于100×10６/L患者）、使用抗炎药物如肾上腺皮质激素、抗肿瘤坏死因子单克隆抗体等，发生诺卡菌显性感染的风险将大大增高，发病率可为普通人群的1000倍以上。此外，罹患肿瘤、柯兴综合征、慢性肉芽肿、异常丙种球蛋白血症亦会增加诺卡菌病的发病风险，且慢性肺部疾病尤其是肺泡蛋白沉积症亦会增加诺卡菌的易感性；尚有1/3的诺卡菌病患者没有原发基础疾病存在。本病不存在人与人之间的直接传播。
诺卡菌主要通过呼吸道侵入宿主，少见直接污染皮肤伤口导致感染。细菌侵入机体后，机体的细胞免疫及体液免疫都会对细菌发挥抑制作用，但以细胞免疫为主。感染部位中性粒细胞及巨噬细胞将细菌吞噬并包被在吞噬体中，然后合成超氧化物及过氧化氢将吞噬体中的细菌杀灭。然而，诺卡菌能够通过自身的保护机制抵抗杀菌机制，如细菌可产生超氧化物歧化酶，能够灭活有毒氧代谢产物，同时诺卡菌亦能产生霉菌酸，又称为索状因子，能够阻止溶酶体与吞噬体的膜融合，阻止蛋白酶或其他一些抗菌物质直接与细菌接触，从而保护吞噬体内的细菌不被杀灭。
因此，吞噬作用可抑制诺卡菌生长，却不能彻底将其消灭。当宿主存在细胞免疫及体液免疫受损的情况下，发生诺卡菌病的风险增高。诺卡菌所致的化脓性病变病理变化与其他细菌所致者相类似，但包裹脓肿周围的纤维组织增生甚少，病原体易于从原发病灶内播散出去。
在皮下或其他病理组织内，可见含有大量嗜中性粒细胞的脓肿，附近有增生的成纤维细胞。革兰染色法显示组织内尤其脓肿内有广泛散布的革兰阳性分枝细丝，是由杆菌连接而成。耐酸染色法可使杆菌轻度染色。
一、放射学
对于肺部诺卡菌病，肺部X线片的改变多种多样，最常见的病变为肺部结节影，此外尚可出现实变、伴有气液平面的空洞、渗出性肺间质性病变及胸腔积液等征象。计算机断层扫描（computed tomography，CT）能够更加有效地对病变的性质、部位及范围进行判断。
AIDS患者肺部的渗出性病变常见于肺上叶，合并肺部结节的数量往往较多，较易出现结节空洞。在部分患者尤其是免疫力正常的患者，肺部渗出性病变可自行吸收消散。然而，数月后仍可能会发生脑脓肿，可能由短暂的诺卡菌血症所致。诺卡菌脑脓肿与其他细菌所致的脑脓肿影像学表现相似，但病灶内分隔常见，CT或磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）增强影像最常见的改变为环形增强病灶。
二、组织病理学
诺卡菌病的组织病理学改变呈以中性粒细胞聚集为特点的急性炎症反应，常伴有多腔的小结节性脓肿形成。革兰染色可见革兰阳性、分支且呈串珠状排列的细菌，此细菌形态与放线菌属极为相似，但后者的抗酸染色阴性，而诺卡菌因细胞壁含有大量脂质表现为抗酸染色阳性。
三、细菌培养
脑脓肿组织标本体外培养分离得到诺卡菌是此病确诊依据，呼吸道或皮肤标本培养出诺卡菌高度提示本病。诺卡菌在5%～10%的二氧化碳浓度及有氧条件下生长旺盛，在血琼脂平板上则生长缓慢，常需3～5日才能形成肉眼可见菌落，若标本中（如痰或皮肤标本）含有其他生长快速的微生物，会掩盖诺卡菌菌落的存在，且许多革兰阴性细菌可抑制诺卡菌的生长。因此，如果临床上考虑诺卡菌病的可能，在培养时尽可能使用选择性培养基并延长培养时间。细菌培养阳性者须同时进行药物敏感实验。
肺部及皮肤诺卡菌感染的治疗首选磺胺类药物，复方磺胺甲基异唑。成人常用剂量为口服或静脉给予每日5～10mg/kg（以甲氧苄啶含量计算），分2～4次给药。
脑诺卡菌病及全身播散性诺卡菌病由于磺胺单药治疗的存活率不到50%，推荐联合治疗方案；此外，皮疽诺卡菌感染时亦需采用联合治疗，因该菌常发生血行播散，且此菌对磺胺耐药。经典联合治疗方案为静脉给予复方磺胺甲基异噁唑（剂量如前述或阿米卡星）7.5mg/kg，每12小时1次）联合头孢曲松（2g，每12小时1次）或亚胺培南（500mg，每6小时1次）或利奈唑胺（600mg，每12小时1次），长疗程治疗时药物可能对骨髓造血产生毒性作用，应注意监测患者的外周血象，建议每周至少复查一次血象。新一代喹诺酮类药物莫西沙星（每日400mg）及加替沙星（每日400mg）亦证实对多种诺卡菌有效，如皮疽诺卡菌、巴西诺卡菌。亦可选择米诺环素（100mg，每日2次）及阿莫西林-克拉维酸（875/125mg，每日2次）。
个体化的治疗方案以细菌药物敏感试验结果为依据。因为诺卡菌在细胞内能够抵抗溶酶体的吞噬作用且生长缓慢，抗菌药物治疗疗程较长，对于免疫力正常的人群，用药4～6月，免疫力下降的患者需将用药疗程延长至6～12月以防止复发。对于有脑脓肿及皮下脓肿的患者必要时需外科引流进行辅助治疗。
