三叉神经痛是指三叉神经分布区的发作性剧烈疼痛，是一种临床常见的脑神经疾病。其人群患病率为182/10万，年发病率为（3~5人）/10万，多发生于成年及老年人，70%~80%病例发生在40岁以上，高峰年龄在48~59岁。女性略多于男性。三叉神经痛可分为原发性和继发性两种。继发性三叉神经痛指有明确病因（如肿瘤、血管病变、多发性硬化或颅底畸形等）压迫或刺激三叉神经而引起面痛。舌咽神经痛是指局限于舌咽神经或者迷走神经的耳咽支分布区的发作性剧烈疼痛。舌咽神经痛少见，与三叉神经痛之比为1∶100。

原发性三叉神经痛和舌咽神经痛的病因和发病机制至今尚不明确，可能有下列两种机制。

（一）压迫学说

该学说认为大多数三叉神经痛是由于微血管压迫三叉神经感觉神经根入脑干（REZ）段造成的。该学说最早由Dandy（1934）提出，并得到很多学者尤其是外科学家和影像学家的支持，是目前被广泛接受的导致三叉神经痛的原因。Gardner和Miklos（1959）首先行血管减压手术正是基于这一理论。Jannetta和Zorub（1967）进一步研究发现，三叉神经根进入脑干段的中枢与周围鞘膜间存在5~10mm长的移行带，由于鞘膜形成常不完整，造成对机械性刺激的敏感性增加，并认为所谓原发性三叉神经痛大多是由于血管压迫三叉神经入脑干段所致。老年人因脑动脉粥样硬化，使血管变长或扭曲，容易引发三叉神经痛。Jannetta（1996）报道1204例三叉神经痛中，小脑上动脉是最主要的压迫因素。在青少年患者，则以静脉或静脉与动脉联合压迫为主。

但是，为什么无三叉神经痛的个体中也可发现三叉神经根入脑干段有血管压迫现象？真正原因不清楚。Kerr（1967）显微解剖研究发现三叉神经根的鞘膜可局灶增生或呈脱髓鞘变，后者可造成轴突间出现短路（cross talk），在神经纤维间形成“假性突触”。一些相邻的上行或下行非痛性刺激通过“假性突触”传递形成疼痛感觉。舌咽神经痛的病因尚不完全明确，微血管压迫舌咽神经可能是主要原因，以小脑后下动脉等小血管压迫最为常见。

（二）其他病因

有学者提出三叉神经根可能受到压迫等刺激，会造成节段性兴奋性增高，导致三叉神经中枢核团的过度兴奋，出现三叉神经痛。临床应用卡马西平或苯妥英钠等药物，可增加节段性抑制，提高痛阈，缓解三叉神经痛的现象支持该学说。

另外，有研究表明多发性硬化可能是引起三叉神经痛的原因之一。多发性硬化的脱髓鞘斑块，可以包绕三叉神经的REZ段造成三叉神经痛，但是研究发现，只有1.7%~15%的三叉神经痛患者合并多发性硬化。此外，还有学者发现糖尿病患者三叉神经痛的发病率较高，也可能是导致三叉神经痛的发病因素之一。舌咽神经痛与多发性硬化无明确关系。

原发性三叉神经痛和舌咽神经痛的治疗原则：明确诊断后，首选药物治疗，药物治疗无效方选用非药物治疗。继发性三叉神经痛药物治疗疗效不确切，主要是根治病因。

1.药物治疗

三叉神经痛和舌咽神经痛的药物治疗相同。药物治疗无效或仅部分有效时，必须考虑诊断是否正确。

（1）卡马西平：治疗三叉神经痛的疗效确切，目前仍是首选药物。其机制是降低神经元对刺激的反应。初服100mg/次，1~3次/天，症状不能控制，每天增加100mg，直至疼痛缓解或出现不良反应。最大剂量为800~1200mg/d。不良反应约见于30%的病例，其中剂量依赖性的有头晕、嗜睡、眼球震颤等。非剂量依赖性的有药物性肝炎、骨髓抑制、低钠血症、充血性心力衰竭、皮疹等。妊娠妇女忌用。周期性监测血象非常必要。血药浓度测定没有帮助。

（2）奥卡西平：奥卡西平是卡马西平的衍化物，此药能够迅速分解为一种有药理活性的，半衰期为14~26小时的成分。奥卡西平的使用剂量类似于卡马西平，但是因为其副作用有所减轻，通常较大剂量的奥卡西平也可以耐受，起始剂量每次150mg，2次/天，最大剂量为1800mg/d。

（3）巴氯芬：作为卡马西平过敏患者的替代药物。为γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，作用机制可能是在GABA受体突触前与之结合，抑制兴奋性氨基酸的释放以及单突触反射和多突触反射，缓解痉挛状态。一次5mg，每日3次，逐渐增加剂量。常见的不良反应有恶心、皮疹、头昏、嗜睡、肝功能影响、诱发癫痫等。

（4）苯妥英钠：其机制也可能是降低神经元对刺激的反应。目前仅用于复发或不能耐受卡马西平的病例。每日200~500mg。与抗癫痫治疗不同，血药浓度与疼痛控制的效果不相关。不良反应有皮疹，肝脏损害，骨髓抑制等。

（5）七叶莲：为木通科野木瓜属又名假荔枝的一种草药。镇痛疗效达60%左右。口服每次0.4g，每日4次。无严重不良反应，少数可有口干、中上腹不适，食欲减退、轻微头昏等，停药后可恢复。与苯妥英钠、卡马西平合用可提高疗效。

（6）加巴喷丁、拉莫三嗪、普瑞巴林可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛和舌咽神经痛。

2.外科治疗

当药物治疗的疗效减退或者出现患者无法耐受的药物副作用而导致药物治疗失败时，可以尽早考虑外科手术治疗。三叉神经痛的外科手术方式有多种，包括经皮三叉神经半月神经节射频毁损术、Meckel囊球囊压迫术、Meckel囊甘油注射、γ刀治疗及微血管减压手术（MVD）。

（1）三叉神经痛的经皮穿刺射频毁损术：

1932年Kirschner报道经皮穿刺射频毁损三叉神经节治疗三叉神经痛，后White和Sweet等（1969年）规范了此治疗方法，并加以改进。治疗机制主要根据Letcher Goldring的研究发现，即与传导触觉的Aalpha和Adelta类纤维不同，传导痛觉的Adelta和C类纤维的动作电位可被较低的温度所阻断。射频治疗应用合适的温度，选择性地毁损三叉神经Adelta和C类纤维，达到治疗疼痛并保存面部触觉的目的。

1）适应证：

①药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者；②高龄或一般情况差，不能耐受开颅手术者；③合并多发性硬化者。

2）手术方法术前准备：

患者可门诊手术或短期住院治疗。如术前患者全身情况较差，应先纠正。抗凝治疗者应暂停用抗凝剂。术前6小时禁食，常规术前用药。体位和穿刺部位标记：仰卧位。疼痛不论是左侧，还是右侧，右利手的手术者总站在患者的右侧。在患者面部标记3个解剖标志点：外耳道前3cm，瞳孔内侧下方，口角外侧2.5cm。前两点是卵圆孔的位置，第三点是针穿刺下颌皮肤的位置。

进针：消毒后，局麻下，口角外2.5cm处进针（21号腰穿针），手术者的示指放在翼突外侧的下方，防止刺破口腔黏膜，并将针导入卵圆孔的中部。在患者口内放置通气道，防止咬伤。在左右方向上，对准同侧瞳孔的内侧；在前后方向上，对准外耳道前3cm。在侧位X线透视下，在鞍底下方5~10mm，对准岩骨和斜坡的交角。进入卵圆孔时，患者突然感到疼痛，咬肌收缩。针芯拔除后三叉神经池的脑脊液会流出。进针必须在侧位X线透视监测下。避免进入其他骨孔，如眶上裂、颈静脉孔、颈内动脉管等。穿刺深度不得超过斜坡边缘后方8mm，否则可能损伤Dorello管内的展神经或刺入颞叶。若针尖偏向前靠近海绵窦，可能损伤滑车神经和动眼神经。避免损伤颈内动脉，穿到动脉时，针管会有搏动或发现监测节律性温度变化。

有3个点易损伤动脉：①破裂孔处，穿刺针偏内后方，会刺破动脉表面的软骨，刺到动脉；②下颌支腹侧的Meckel囊处，此处动脉无骨质保护，穿刺时偏后外方，并进入岩骨易入此处；③海绵窦处，穿刺偏前内侧，会损伤动脉。一旦穿到动脉，必须立即拔出针，用手压迫颈部颈内动脉片刻。观察1~2天。

射频治疗：电极直径1mm，表面绝缘，尖端裸露。在透视下，电极经导管放入，头端外露5mm。电极尖的位置再用电刺激进一步确定。刺激参数是：方波、50Hz、0.2~0.3V、间隔1毫秒。刺激引起疼痛或感觉异常，表示电极位置正确。射频毁损初始温度60~70℃/60s。患者面部出现与毁损神经分布一致区域的泛红，提示定位准确。重复检查患者面部感觉，当疼痛消失，触觉开始减退时，应停止治疗。如效果不明显时，温度可增加5℃，增加20~30秒，增加毁损点。当获得预期治疗效果后，暂停毁损，15分钟后，检查毁损灶是否固定不变。治疗结束后应观察患者4小时。术后注意保护角膜，经常用眼药水，注意口腔卫生。术后1周软食，避免咬硬物，逐渐活动锻炼下颌。

3）疗效和并发症：

总结文献大组病例共6205例，平均随访6年（2个月至33年），疼痛缓解率为98%（术后即刻），复发率为23%，并发症发生率0.2%，主要为面部麻木、角膜溃疡和咀嚼困难等。其他少见的并发症为颅内出血、脑梗死、脑膜炎、复视、颈内动脉海绵窦瘘、颞叶脓肿、癫痫。死亡率0.03%。

（2）舌咽神经痛的经皮穿刺射频毁损术

1）适应证：

年龄较大不适宜开颅手术的患者。

2）解剖基础：

颈静脉孔在颅底形成直角三角形，顶点指向前内侧。自底面观察颅底发现颈静脉孔位于卵圆孔的正后方，其前外侧壁是颞骨，后内侧壁是枕骨。一条纤维或骨性带将颈静脉孔分成两部分。前内侧部较小，是神经部位，含舌咽神经。后外侧部较大，是静脉部位，含颈静脉球、迷走、副神经，偶有脑膜后动脉。这两部分通常是完全分开的。尸体解剖发现6%的舌咽神经行于骨管中，Andersch最上神经节，在2/3病例中位于颈静脉孔或颅外，在1/3病例中位于颅内。

3）手术方法：

手术准备同三叉神经痛的经皮穿刺射频治疗。徒手穿刺针方向与穿刺卵圆孔的方向位于同一水平位，但向后夹角为14°。在透视下颈静脉孔位于颞下颌关节后方，枕骨髁前方，距离鞍底27~33mm。先选用1毫秒、10~75Hz、100~300mV的电流或者40℃低温刺激，会引起患者耳和喉部疼痛，说明电极位置正确。应用60℃射频毁损90秒，以后增加5℃重复毁损，直到咽部疼痛消失。术中必须密切监护，如果刺激或损伤迷走神经，会发生严重的并发症，如高血压、低血压、心动过缓、晕厥甚至心脏停搏。

4）疗效和并发症：

90%以上病例疼痛缓解。常见的并发症有声音嘶哑、一侧声带麻痹和言语困难等。精确的定位、毁损时严密的观察和检查、选用较小的毁损电极可减少并发症，近来已经有报道应用立体定向方法，定位精确，以提高疗效，减少并发症。

（3）γ刀（放射外科）治疗：

1970年Leksell等应用γ刀毁损三叉神经感觉神经根，以三叉神经节为靶点，治疗三叉神经痛。1993年Hakanson和Lindquist等报道选择三叉神经接近脑桥的神经根的位置作为靶点，取得较好的疗效。近来Lunsford和Kondziolka报道了应用高磁场的MRI定位，治疗80例三叉神经痛的经验。对舌咽神经痛尚无应用γ刀治疗的报道。

1）适应证：

①药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者；②其他治疗无效或复发者；③合并多发性硬化者；④身体情况差或年迈不能耐受手术或不能因手术而停用某些药物（如抗凝剂）治疗者。

2）定位和靶点：

CT不能显示病灶，必须选用MRI定位。采用水平位和冠状位的增强的T1加权，层厚1mm扫描，一般在脑桥中段的3~6张图像上，可以显示从脑桥至Meckel囊的三叉神经根。靶点是三叉神经的中点，一般在神经与脑干交点前方2~4mm。

3）剂量：

在GammaPlan工作站上进行剂量设计，用4mm的准直器，50%的等剂量线覆盖约4mm的三叉神经。最大剂量为70~80Gy，剂量率要高。

4）疗效和并发症：

治疗后可当天出院，一般在1~2个月内80%~90%的病例疼痛缓解，其中70%的病例疼痛消失，其余明显缓解。治疗无效约10%。并发症发生率小于6%，主要为面部麻木。无死亡病例，无脑干和血管受损表现。

（4）三叉神经痛的微血管减压手术

1）适应证：

①药物治疗效果不满意或患者不能耐受药物副作用的原发性三叉神经痛；②射频热凝、球囊压迫、γ刀治疗无效的原发性三叉神经痛；③微血管减压术后复发的典型原发性三叉神经痛；④患者一般状况较好，无严重器质性病变，能耐受手术，排除了多发性硬化或桥小脑角肿瘤等病变。

2）手术方法

患者体位：全身麻醉，侧卧位或3/4侧俯卧位，患侧朝上，后背尽量靠近手术床边缘，头略下垂前屈，下颌离胸骨2横指，患侧肩用布带向下牵拉，使颈肩夹角大于100°。

切口：二腹肌沟延长线与枕外粗隆至外耳道连线的交点为横窦与乙状窦的交角。取耳后紧贴发际内缘长5~7cm皮肤直切口。切口在交角上1/3，交角下2/3。

骨窗形成和硬膜切开：分层切开皮肤、肌层，暴露枕骨鳞部外侧部和乳突后部。形成骨窗约2cm×2.5cm，外上缘必须暴露横窦和乙状窦夹角，这是获得良好暴露三叉神经根的重要标志。可“V”或T形剪开硬脑膜，以乙状窦后缘为底边，上端起自横窦乙状窦夹角，充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。

暴露三叉神经和微血管减压：采用经小脑裂入路。自小脑背外侧向腹内侧解剖。切开硬脑膜后，充分剪开蛛网膜和缓慢释放脑脊液、打开小脑裂、自外向内解剖，可直达三叉神经REZ区。通常不需要使用甘露醇或行腰穿释放脑脊液，也无需使用脑压板牵拉、避免持续压迫对脑组织带来的损害。过度牵拉还可能将岩静脉从其进入岩上窦处撕裂，这会引起灾难性后果。岩静脉可能会不同程度影响暴露，但应尽量设法保留。有时蛛网膜增厚，需打开蛛网膜才能看清楚三叉神经的全长与周围结构的关系。锐性剪开三叉神经表面的蛛网膜。通常可发现邻近脑桥1cm以内的三叉神经根受血管压迫，神经上常可见压痕，并被推移或扭曲。最常见的是小脑上动脉。由于侧卧位可引起小脑诸动脉移位，因此凡距三叉神经根1~2mm内的血管可视为与神经有接触。需要注意的是除了三叉神经REZ段，由于三叉神经颅内段的无髓鞘部分较长，其抵御周围血管压迫能力差，其神经根的任何部位都有可能发生神经血管压迫，因此，行三叉神经根减压术时要暴露探查该神经根的颅内段全长。任何与三叉神经后根存在解剖接触的血管都可能是责任血管。要注意发现多发血管的压迫，特别是位于三叉神经根前部和远端的血管易被忽略。根据血管与神经的关系，可以采用Teflon棉固定、悬吊、胶水黏附等方法移位责任血管，确保血管不再压迫和接触三叉神经根。Teflon棉的作用仅是为了防止血管弹回造成对神经再次压迫，因此，垫片的位置和数量应该适当，尽可能避开神经受压迫的部位。如果是静脉压迫分离困难，也可用双极电凝器凝固后切断。当未找到肯定的压迫病因时，可以考虑做选择性三叉神经感觉根切断术。手术方法：用45°微神经钩或剪，从下后侧开始割断脑桥旁三叉神经感觉根。如为第3支痛，割断感觉根50%；第2~3支痛，割断80%，三支全痛，割断全部感觉根。

关颅和术后处理：仔细止血后，严密缝合硬脑膜，分层缝合肌层、皮下组织和皮肤。术后予以常规补液，床头抬高30°卧床，2~3天后可活动。围术期预防性使用抗生素。

3）疗效和并发症：

1204例三叉神经痛微血管减压术后，5年随访率91%，10年随访率87%。术后1周，疼痛完全缓解82%，部分缓解16%，2%没有效果。术后1年，疼痛完全缓解75%，部分缓解9%。10年后，疼痛完全缓解64%，部分缓解4%。术后5年内疼痛的复发率为2%，10年内为1%。常见的并发症有：脑脊液漏、听力障碍、面部麻木和脑膜刺激征等。死亡2例，分别死于小脑梗死和脑干梗死，术中脑干诱发电位监测有助于发现该并发症。

（5）舌咽神经痛的微血管减压术

1）适应证：

药物治疗无效的病例；排除继发于肿瘤的舌咽神经痛者；症状严重，影响患者日常生活；患者及家属有强烈手术意愿。

2）手术方法

麻醉和体位：同三叉神经痛微血管减压术。切口和骨窗同面肌痉挛微血管减压术，但皮肤切口和骨窗均偏下，接近颅后窝底。

舌咽神经的暴露：剪开硬脑膜后，用脑压板抬起小脑外下部，打开小脑延髓池侧角，从下向上依次辨认副神经、迷走神经和舌咽神经。颈静脉孔处舌咽神经位最上面（近内耳孔），其外形较细，为2条或几条小的神经纤维组成，其下为迷走神经，两者间有一狭窄的间隙或硬脑膜间隔。迷走神经比舌咽神经更细小，由多支纤维组成。再下方为副神经。在延髓下端，面神经根下方，橄榄核背侧2~4mm处，舌咽神经进入脑干。舌咽神经的感觉根较粗大，位于运动根的背侧。

舌咽神经减压：压迫神经的血管多为小脑后下动脉及其分支、椎动脉等。可用Teflon棉将舌咽神经入脑干段与周围血管隔离。舌咽神经和迷走神经第一支切断：用于找不到压迫血管或微血管减压无效者。用剥离子把颈静脉孔处的舌咽和迷走神经头端1~2根分支分别挑起，微剪切断。单纯切断舌咽神经镇痛效果不佳。切断舌咽神经时少数患者可有血压增高，切断迷走神经分支可引起心脏期外收缩和血压下降。

关颅和术后处理：同三叉神经微血管减压。

3）疗效和并发症：

手术后早期疗效，79%病例疼痛完全消失，10%部分消失，10%无效。经6~170个月随访，76%的病例疼痛完全消失，15%部分有效，8%疼痛仍然存在。绝大多数患者术后疼痛立即消失。少数有复发。术后常见的并发症主要是舌咽神经和迷走神经受损，约20%出现吞咽困难和呛咳，其中大部分为暂时性的，少数有永久的声嘶或饮水呛咳等，其他并发症如伤口感染、脑脊液漏等少见。死亡率低。

（6）其他手术：

三叉神经痛的手术治疗方法除上述外，还有一些经皮穿刺的方法，如经皮穿刺三叉神经球囊压迫治疗（近期疼痛缓解率93%，复发率21%，并发症1.7%）、经皮穿刺神经节甘油注射治疗（近期疼痛缓解率91%，复发率54%，并发症1%）等。而以往一些破坏性手术，如神经节减压手术、部分神经切断术和神经节切除术等，由于疗效差、复发率高、损伤大，现已较少采用。

3.复发三叉神经痛的处理

虽然微血管减压可使95%~98%的三叉神经痛得到缓解，但是仍有一些患者术后无效或复发，经再次手术探查，常可见下列原因：①微血管减压不完全；②衬垫物移位；③衬垫物压迫或形成瘢痕压迫；④新的血管压迫，如动脉（特别是粥样硬化者）或静脉再通或侧支形成；⑤无明确原因。一般讲，术后早期复发或新开展这项手术缺乏经验者，以第一种原因多见。如在术后1年以上复发，则其他几种原因均有可能。

对复发三叉神经痛的处理，有积极主张再手术探查，有主张改用药物、伽马刀或射频毁损治疗等不同意见，我们认为应根据不同原因、复发发生的时间、患者的年龄和全身状态等综合考虑。下列情况，应再次手术探查：①术后近期内（3个月）发生；②不能排除手术技术因素；③患者全身情况良好，能耐受手术。再次手术探查时，除根据不同原因给予相应处理外，对无明确原因者，可作选择性三叉神经感觉根切断术。