自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）是指非外伤引起的脑动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血，是神经内外科最常见的难治性疾病之一，也是世界范围内致死、致残的重要原因。根据病因将其分为原发性和继发性脑出血，其中原发性脑出血占80%～85%，主要包括高血压脑出血（占50%～70%）、淀粉样血管病脑出血（占20%～30%）和原因不明脑出血（约占10%）。继发性脑出血常指病因明确的脑出血，主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉瘘、烟雾病、血液病或凝血功能障碍、使用抗凝药物或溶栓治疗、脑肿瘤、血管炎及静脉窦血栓等（表1）。原发性脑出血常合并高血压。在我国虽无大规模流行病学数据，但文献资料显示高达70%～80%原发性脑出血患者合并高血压，因此我国一直沿用“高血压脑出血”命名。在国外文献中，多统称为自发性脑出血。本文将以其中最常见的高血压脑出血重点进行介绍。

表1 引起自发性脑出血的各种病因

高血压脑出血大多发生在脑内一级大动脉直接分出来的第二级分支，如大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的脑桥支等。这些动脉较细小，管壁结构较薄弱，但却承受较大的血流压力。在长期高血压的影响下，脑小动脉管壁的结缔组织发生玻璃样变或纤维样坏死，管壁内的弹力纤维大多断裂，使动脉管壁内膜弹性减弱；同时又因动脉粥样硬化使管腔狭窄扭曲，血流阻力增大。血管舒缩功能减退，在小动脉的某些特别薄弱处出现微小粟粒状囊状动脉瘤，或小动脉内膜破裂形成微小夹层动脉瘤。另外，波动性高血压诱发小血管反复痉挛也加重了血管壁的病理变化，致使小血管周围的脑组织缺血软化，从而降低了血管周围组织对血管壁的支持保护作用。在此基础上，当患者在体力活动、情绪波动或其他原因血压骤然升高时，可引起病变动脉破裂出血，形成血肿。此外，也可能在脑小动脉粥样硬化狭窄和痉挛基础上发生局灶脑梗死，继而出血。

高血压脑出血在大脑半球深部的内囊-基底节区最常发生，约占50%，其次分别为大脑皮质10%～20%，脑桥10%～15%，丘脑15%，小脑10%，脑干1%～6%。基底节区出血以壳核出血较多见，以其为中心又分为内侧型和外侧型。内侧型为壳核内侧的苍白球，内囊纹状体和丘脑出血；外侧型为壳核、外囊或带状核出血。出血的部位不同决定着血肿的大小和临床症状的严重程度。大脑皮质下出血，常可达60ml甚至更多，但却没有明显的阳性体征。壳核出血若是血肿不大，症状可较轻，丘脑、脑桥及小脑出血则早期即可引起极严重的神经功能障碍，故一般就诊时血肿都不会太大。脑出血早期病理损害主要由血肿压迫产生，出血后局部形成凝血块，推移、压迫邻近脑组织，撕裂或闭塞邻近的小血管，引起局部脑水肿及小的脑梗死或新的出血。出血发生后小动脉痉挛，血流阻力增大，管壁破裂口处血栓形成。同时因血肿形成，局部高压，血管管壁及破裂处受到压迫，出血多自行停止。当出血量较大，局部压力较高时，血肿沿白质纤维向薄弱处弥散，可破入脑室或侵入脑叶皮质下、脑干，亦可向脑表面渗透入蛛网膜下腔和硬脑膜下腔。高血压脑出血发病后，血肿体积变化大多发生在起病后3～6小时以内。血肿形成后，局部颅内压增高引起周围脑组织受压移位、缺血水肿、软化坏死，严重时可导致小脑幕裂孔疝以及脑干的继发性损伤或出血。出血24～36小时后，血肿腔周围脑软化带形成，出现胶质细胞增生，尤其是小胶质细胞及部分来自血管外膜的细胞形成格子细胞。此时血红蛋白开始逐渐分解，格子细胞吞噬含铁血黄素。出血亚急性期内血肿崩解产物，例如凝血酶原等物质对周围脑组织产生细胞毒性作用，可以进一步加剧周围脑水肿反应。出血侧大脑半球水肿、肿胀进一步加剧，继发性脑损害恶化。之后，凝血块开始收缩、机化，呈褐色。7～10天后，血肿腔内凝血块溶解、吸收，血肿腔逐渐缩小，周围脑组织的淤点状出血及水肿也逐渐消退。1～2个月后，凝血块完全分解吸收，形成狭窄的囊腔。腔壁因坏死组织的吸收，星形胶质细胞增生、产生胶质纤维瘢痕而变为平整。胶质纤维瘢痕中有含铁血黄素沉积而染成棕黄色，可保持数月或数年。

1.神经影像

神经影像检查是诊断ICH的重要方法，主要包括：颅头颅CT、MRI和脑血管检查等。

（1）CT扫描：使用广泛，对于急性出血十分敏感，是诊断脑卒中首选的影像学检查方法，同时也被认为是ICH诊断的“金指标”。根据多田公式可粗略计算血肿体积：血肿量（ml）=ABCπ/6（ABC为血肿三维层面中的最大径），也可利用软件精确计算血肿体积。

（2）多模式CT扫描：包括增强CT、CT血管成像（CTA）和CT脑灌注成像（CTP）。CTA及增强CT扫描发现造影剂外溢或在血肿内发现高密度对比剂（又称“点状征”）提示血肿扩大的风险较高，且高密度“点”越多，血肿扩大的风险也越高。CTP能够反映ICH发生后血肿周边脑组织灌注情况。

（3）MRI扫描：根据血肿的时间长短，ICH在MRI上的表现各异。超急性期（0～2小时）：血肿为T₁低信号、T₂高信号，与脑梗死不易区分；急性期（2～72小时）：T₁等信号、T₂低信号；亚急性期（3天～3周）：T₁、T₂高信号；慢性期（＞3周）：T₁低信号、T₂高信号。MR梯度回波序列及T₂加权成像对于急性出血的诊断与CT敏感性相当，但在陈旧出血及发现脑血管畸形方面优于CT。

（4）多模式MRI扫描：主要包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）、磁敏感加权成像（SWI）及MR血管成像（MRA）等，它们能够为ICH提供更多的信息，如SWI对微出血较敏感等。

2.脑血管检查

脑血管检查有助于了解ICH病因，尤其是早期发现血管异常能够指导制定正确的治疗方案并改善患者的预后。常用的检查方法包括：MRA、MR静脉成像（MRV）、CTA、CT静脉成像（CTV）、脑血管造影（DSA）。

（1）CTA、CTV、MRA、MRV：用于评价颅内外动脉、静脉及静脉窦的非侵入性影像学检查方法，有助于发现一些出血原因，如：脑动静脉畸形、动脉瘤、动静脉瘘、烟雾病、脑静脉系统血栓等，然而阴性结果并不能完全排除继发性病因的存在。

（2）DSA：脑血管病诊断的金标准，可以清晰显示病变的位置、大小、形态及分布，当高度怀疑或无创性检查提示存在潜在的血管病变时，应对患者进行DSA检查。但是，当脑血管造影阴性，特别是在脑内血肿较大时，也应考虑破裂的动脉瘤或血管畸形因暂时受压不显影（隐匿性）的可能。

治疗前首先要针对引起自发性脑出血的疾病进行仔细鉴别，然后根据病因进行积极治疗。高血压脑出血应采取内科保守治疗还是外科手术治疗一直存在争议。

1.非手术治疗

ICH患者在发病初期病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测和及时的神经系统评估，定时复查头颅CT扫描，尤其是发病3小时内行首次CT患者，应于发病后8小时、最迟24小时内再次复查CT，密切观察病情及血肿变化。

ICH治疗的首要原则是保持安静、稳定血压、保持气道通畅及防止继续出血。目前非手术治疗主要包括止血、降低颅内压、防治脑水肿、血压管理、癫痫防治、维持内环境平衡、体温管理、营养支持、神经保护及并发症防治等。

（1）血压管理：对于收缩压在150～220mmHg、无急性降压治疗禁忌证的ICH患者，将收缩压紧急降至140mmHg是安全的，并且可能改善患者的功能预后。当发病时收缩压＞220mmHg时，在持续血压监测下积极予以持续静脉降压可能是合理的。

（2）颅内压监测及治疗：脑室外引流治疗脑积水是合理的，尤其当患者意识水平下降时。当患者GCS≤8分，伴小脑天幕疝、脑室内出血或脑积水时，可考虑给予颅内压监测及相应的治疗。结合患者脑血管自动调节能力，将脑灌注压控制在50～70mmHg可能是合理的。不应将皮质醇用于ICH患者颅高压的治疗。

（3）凝血功能异常的处理：对于凝血因子严重缺乏或严重血小板减少症患者，应当予以相应的凝血因子替代治疗或输注血小板。因使用维生素K拮抗剂（VKA）导致INR升高的ICH患者，应停止使用VKA，接受维生素K依赖因子替代治疗并静脉使用维生素K调整INR。由于凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrates，PCCs）相对新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FPP）并发症少，并能快速纠正INR，可优先考虑使用PCC。重组活化第七因子（recombinant activated factorⅦa，rFⅦa）也能降低INR，但不能取代所有凝血因子并可能无法在体内恢复凝血过程，因此不推荐用于VKA相关的ICH。对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的患者，可个体化使用活化的PCC第八因子旁路活性抑制剂（factorⅧ inhibitor bypassing activity，FEIBA），以及可以考虑其他如PCC或rFⅦa。若2小时前服用以上药物并发生出血时可使用药用炭；服用达比加群的患者可考虑血液透析治疗。硫酸鱼精蛋白可用于急性ICH后中和肝素。给使用抗血小板聚集药物治疗后的ICH患者输注血小板的作用尚不明确。rFⅦa可限制非凝血异常患者血肿进一步扩大，但也增加了血栓栓塞性并发症的风险，而对于ICH患者非选择性应用rFⅦa并未改善结局，因此不推荐使用rFⅦa。

（4）预防下肢深静脉血栓形成：ICH患者自入院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防DVT，逐级加压式弹力袜并不能降低DVT发生率或改善临床预后。对于活动受限的患者，在确定出血停止后，可在发病后1～4天开始予以皮下低剂量低分子肝素或普通肝素以预防深静脉血栓栓塞性并发症。

（5）癫痫防治：在临床上癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗。出现精神状态改变、脑电图提示痫性异常放电应给予抗癫痫药物治疗。出现与脑损伤程度不符的意识障碍加深的ICH患者可能需要进行持续脑电监测。不推荐预防性使用抗癫痫药物治疗。

（6）血糖及体温管理：ICH患者入院时高血糖与预后不良相关且病死率升高，与是否合并糖尿病无关；但是近期更多的研究结果表明低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，也需要及时纠正。因此，临床上有必要监测血糖水平，避免患者高血糖或低血糖。由于初步的动物及人体试验表明，降温可减少血肿周围血肿，故对ICH患者发热予以降温治疗可能是合理的。

（7）营养支持：营养状况与患者的临床预后密切相关。临床上可采用营养风险筛查2002（nutrition risk screen，NRS 2002）等工具全面评估患者的营养风险程度。对于存在营养风险的患者尽早给予营养支持，可在起病后24～48小时内开始，原则上首选肠内营养，当肠内营养无法满足需求时可考虑肠外营养与肠内营养交替或同时使用。

（8）神经保护：在脑出血研究领域，有文献报道神经保护剂有助于神经保护，促进疾病恢复，但是目前神经保护剂在脑出血治疗中的疗效仍不确切。

（9）并发症防治：ICH患者常出现肺部感染、心脏疾患、消化道出血和水电解质紊乱等多种并发症，应高度关注并发症的防治。肺部感染是脑出血最常见的并发症之一，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物有助于降低肺部感染的风险。脑卒中并发心脏疾患并不少见，急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常可直接导致心源性死亡。因此，ICH后进行心电图及心肌酶谱检查以筛查心肌缺血及梗死是合理的。高血压脑出血患者易发生消化道出血，防治方法主要包括：应用组胺H2受体或质子泵抑制剂，避免或少用糖皮质激素，尽早进食或鼻饲营养。一旦发生消化道大出血，应及时使用止血药、输血、输液以纠正休克，必要时采用胃镜下或手术止血。

2.手术治疗

手术治疗ICH在国际上尚无公认的结论，我国目前手术治疗的主要目的在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者的生命，并尽可能降低血肿压迫导致的继发性脑损伤。

（1）手术适应证：高血压脑出血常发生在高血压病的晚期，患者的心血管、脑及肾脏等重要脏器已有不同程度的损伤。麻醉和手术创伤可对机体功能进一步扰乱，影响疗效，因此把握手术适应证是十分必要的。目前具有共识性并由指南推荐得手术指征包括：①幕上血肿超过30ml、深度位于皮层下1cm内、并局限于单个脑叶；②小脑血肿大于10ml，或引起枕骨大孔疝的风险；③脑室内出血导致第四脑室积血，引起梗阻性脑积水。

有下列表现之一者，可考虑紧急手术。

1）颞叶钩回疝。

2）CT、MRI等影像学检查提示明显颅内压增高（中线结构移位超过5mm、同侧-侧脑室受压闭塞超过1/2、脑沟模糊或消失）。

3）实际测量颅内压（ICP）＞25mmHg。

（2）手术方法：骨瓣开颅脑内血肿清除是传统的手术方法。目前微侵袭手术技术逐步发展，有取代传统的骨瓣开颅手术的趋势。后者包括：小骨窗开颅血肿清除术、CT立体定向血肿穿刺抽吸术、B超引导下血肿穿刺抽吸术和神经内镜辅助血肿清除术等。在微侵袭手术的基础上还可结合纤溶药物溶化残余血肿引流术。

1）骨瓣开颅血肿清除术：骨瓣开颅虽然创伤大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，当颅内压下降不明显时还可以去除大骨瓣减压，故仍然是一种有效的手术方法。可用于部位较浅，如皮质下、壳核等的出血，出血量大及意识状况逐渐恶化的脑疝早期患者。小脑出血亦以颅后窝骨窗开颅清除血肿为主。

2）小骨窗开颅血肿清除术：小骨窗开颅术（即锁孔手术），选CT所示血肿最大层面的中心在颅骨上的投影为钻孔点。以壳核血肿为例，在耳廓上方做沿颞肌纤维投射方向的斜切口，颅骨钻孔后扩大至直径2.5cm的小骨窗。十字形切开硬脑膜，在颞上沟切开皮质约1cm，可至岛叶表面，继续深入达基底核区血肿腔。此皮质切口即可避开优势半球感觉性语言中枢，又比经外侧裂入路容易避开侧裂血管，效果佳。小骨窗开颅术损伤小，手术步骤简便，可在局麻下迅速入颅，能清除大部分血肿，减压效果多理想。虽然术野较小，但随着凝血块的清除，血肿腔内操作空间较大，仍能直视下满意止血。并可在血肿腔内置一根硅胶引流管，引流残余血肿。对多数内囊-基底核出血、皮质下出血均适用，老年或有较严重疾患者首选。

3）CT立体定向或B超引导下血肿穿刺抽吸术：采用基于CT影像的有框架立体定向技术或神经导航技术可进行脑内血肿穿刺，结合纤溶药物或机械破碎血肿后将血肿抽吸或置管引流。血肿穿刺抽吸过程也可在B超实时引导下进行，对血肿排出量做定量监测，并能判断有无术野再出血而采取相应措施。该项技术对脑内深部血肿亦适用。

4）血肿纤溶引流术：使用较广的药物包括尿激酶、基因重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）和基因重组链激酶（r-SK）等。均有较显著的溶化血肿的效果，且对脑组织无毒性反应。采用小骨窗开颅结合纤溶药物溶化血肿引流术，血肿在2周内均完全消失，无再出血发生，亦无过敏反应。高血压脑出血死亡率降至15%左右，疗效较好。

5）脑室内出血的手术治疗：原发性脑室内出血少见，多为邻近脑内血肿破入脑室所致。临床上除原发出血灶的表现外，还有脑室扩大，对周围重要组织结构如下丘脑或脑干压迫和刺激所产生的影响，以及出血堵塞脑脊液循环通路引起颅内压迅速增高的一系列表现，病情多较严重。非手术治疗效果极差，生存率低。单纯脑室引流，引流管易被凝血块堵塞，致治疗效果不佳，死亡率60%～90%。脑室穿刺术结合r-SK等药物脑室内注入溶化血肿引流，有明显疗效，一般1～2周脑室内积血完全消失。虽然目前证据提示脑室内注射rt-PA治疗脑室内出血的并发症率较低，但其安全性及有效性仍不明确。同时，内镜治疗脑室内出血的效果也尚不明确。

6）神经内镜在脑内血肿清除术中的应用：一般认为适应于发病6～24小时内，血肿量小于50ml，无脑疝的患者。神经内镜可以避免开颅进行直视下操作，借助激光、微型活检钳等器械分离较韧的凝血块，彻底清除血肿，有效地制止活动性出血。对于一般情况差及老年病例提供了新的手术方法。如能与基于CT影像的神经导航技术结合，更能大大扩展手术定位的准确性，疗效更佳。

各类手术的方法的优劣尚需继续总结经验再作结论。不论采用何种手术，术中都要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新损伤，术后仍应继续采用积极的内科治疗。

（3）不同出血部位手术指征及要点

1）基底核区出血：可行骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术、立体定向骨孔血肿抽吸术（详见手术方法），手术要点是尽量显微镜下精细操作、保护脑组织、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未破裂出血的豆纹动脉、脑皮质切开一般不超过2cm，保存无牵拉或轻牵拉操作、轻吸引、弱电流，保持在血肿腔内操作，避免损失血肿周围的脑组织和血管等。

2）丘脑出血：手术方法包括各种血肿清除术及脑室钻孔外引流术，后者适用于丘脑出血破入脑室、丘脑实质血肿较小但发生梗阻性脑积水合并继发颅高压，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。手术要点参照基底核区脑出血。

3）脑叶出血：参照基底核区脑出血。

4）脑室出血：①外科手术指征：少量、中量出血，患者意识清楚，GCS＞8分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰大池持续外引流；出血量较大，超过侧脑室50%，GCS＜8分，合并梗阻性脑积水应行脑室钻孔外引流；出血量大，超过脑室容积75%甚至脑室铸型，GCS＜8分，显著颅高压，建议开颅手术直接清楚脑室内血肿。②手术要点：参照基底核区脑出血

5）小脑出血：①外科手术指征：血肿超过10ml，第四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅高压；脑疝；合并明显梗阻性脑积水；实际测量颅内压（ICP）＞25mmHg；②手术方法：幕下正中或旁正中入路，骨瓣开颅血肿清除术；③手术要点：参照基底核区脑出血。

6）脑干出血：严重脑干出血保守治疗死亡率及残疾率很高，国内有手术治疗的相关报道，有助于降低死亡率。但手术指征、方法及疗效等目前尚不清楚，有待后续研究与探索。

（4）影响手术疗效的因素：目前公认的因素有：①意识状况：术前患者GCS评分越低，疗效越差。②出血部位：深部（如丘脑）出血手术疗效较差，脑干出血的死亡率更高，而皮质下出血、壳核出血手术效果较好。③血肿量：血肿量越大，预后越差。但还需要与出血部位结合起来分析。④年龄不作为一个影响预后的独立因素，必须结合既往健康状况作具体分析。一般认为大于70岁患者较难耐受手术。⑤术前血压：血压≥26.6/16kPa并难以控制的患者，手术效果差。⑥手术时机：在高血压脑出血发病后7～24小时以内，其手术疗效较好，术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症发生率较低，是最佳手术治疗时间窗。⑦术后系统并发症：主要指呼吸与心血管系统并发症。

近年来，对高血压脑出血的多器官障碍综合征（MOF）更为重视。目前高血压脑出血手术治疗总体死亡率20%左右，术后并发症中MOF发病率为26.8%，是主要致死原因之一。其中发生率最高为胃肠道（64%），其余依次为神经系统、肾脏和肺脏。呼吸与心血管系统衰竭者死亡率最高，其次为肾脏、中枢神经系统及胃肠道衰竭。每增加一个器官衰竭，死亡率增加30%，4个器官衰竭，死亡率达100%。因此积极及时控制各个器官的并发症，防治多器官功能衰竭，是提高高血压脑出血疗效的关键之一。

（5）预防复发

1）对所有ICH患者进行血压控制。ICH发病后立即开始控制血压治疗，收缩压控制在＜130mmHg，舒张压控制＜80mmHg作为长期目标血压。

2）考虑下列复发的危险因素：初次出血部位位于脑叶、高龄、GRE显示微出血及数量较多、使用抗凝药物、携带载脂蛋白E 2或4等位基因。

3）改变生活方式，包括减少酒精摄入、戒烟及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

4）对于非瓣膜性房颤患者，考虑到较高的复发风险，可能需要避免长期使用华法林进行抗凝治疗。

5）非脑叶ICH后的抗凝治疗和任何类型ICH后单一抗血小板聚集药物治疗是可以考虑的，尤其这些药物具有较强的使用指征。

6）达比加群、利伐沙班和阿哌沙班对房颤患者及ICH后降低复发风险的有效性仍不明确。

（6）康复和疾病恢复：考虑到潜在的严重不良预后、进展性残疾的复杂模式及康复治疗有效性，所有ICH患者应该接受综合康复治疗。如果存在可能，应尽早进行康复并在社区内持续进行，这种有组织有序的“无缝”康复计划可以使患者缩短住院时间，提前回归家庭、社会，从而获得更好的康复效果。一般来说，患者生命体征平稳后即可开始康复治疗，发病后3个月是康复黄金期，6个月是有效康复期。主要康复治疗方法包括：基础护理、保持抗痉挛体位、体位变换、肢体被动运动、床上翻身运动、桥式运动、坐位训练、站位训练、步行训练、日常生活功能训练、语言功能的康复训练及心理康复治疗等。

（7）临终关怀：为终末期患者提供治疗为辅、护理为主的临床关怀服务，是脑出血治疗的最后环节。2015年美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发表的有关姑息治疗卒中患者的声明强调，对于所有严重或致命卒中患者及家庭，基本的姑息治疗应贯穿于整个疾病的治疗始末，并应为其“量身定制”姑息疗法。我国关于脑出血的临终关怀才刚起步，尚缺乏科学、规范的姑息治疗体系以及相关的专业医护人员。

（8）展望：关于自发性ICH急性期合理的血压控制、微侵袭手术治疗ICH的疗效及神经保护剂的疗效等一系列研究将成为今后的热点，为进一步规范ICH的诊治提供理论依据。