中文别名 ：缺血性脑卒中

脑血管狭窄闭塞性疾病，是由脑血管狭窄或闭塞所引起脑血供不足，使相应的脑组织轻则缺血，重则梗死而导致神经系统症状的一组疾病，包括短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）、脑动脉血栓形成（cerebral thrombosis）和脑栓塞（cerebral embolism）。脑血管狭窄闭塞性疾病占脑卒中的75%~85%。脑梗死30天病死率为15%~33%，生存者有程度不同病残。虽然在许多国家大力开展对脑血管危险因素的防治，曾一度使脑血管病的发生率和死亡率在20世纪70年代有所降低，但在80年代初它们又有所回升，因此脑血管病的治疗仍是我们面临的重大挑战。

在各种可引起脑血管狭窄或闭塞的疾病中，以动脉粥样硬化最多见（表1）。在常见病因的基础上，一些情况将引起脑血流量骤然下降，导致脑缺血发作。这些情况包括：①主动脉-脑动脉粥样硬化斑块脱落，导致反复出现的微栓塞；②广泛性脑动脉痉挛；③心脏功能障碍或其他原因导致的严重低血压和周围循环衰竭；④脑侧支循环受阻或闭塞；⑤各种原因引起的血液成分改变；⑥头部血流的改变或盗血现象。脑动脉的狭窄或闭塞可以发生于颅外的头臂动脉起始部、颈总动脉的起始部、椎动脉起始部、颈总动脉的分叉处、颈内动脉的起始部，甚至整个颈总动脉、椎动脉和颈内动脉全长；也可发生于颅内颈内动脉虹吸部、大脑中动脉或大脑前动脉起始部以及颅内外动脉同时受累等。脑动脉狭窄或闭塞可限于一侧，也可双侧，可只发生于颈内动脉系统或椎动脉系统，也可两系统都有不同程度的病变。在欧美，好发颅外血管病变，在亚洲则好发颅内颈动脉系统病变。

表1 脑血管狭窄或闭塞的常见原因

人脑是一个高耗氧性器官，而本身缺乏能量储备，因此对缺血缺氧十分敏感。一般身材青年正常脑血流量为50~55ml/（100g•min），若脑局部血流量骤然下降，而侧支循环未能及时有效地进行代偿，则必然发生不同程度的缺血性脑损害。在清醒猴脑卒中研究模型中，可见下列3种脑缺血阈值：①神经功能缺血阈值：脑血流（CBF）由正常的55~56ml/（100g•min），降到23ml/（100g•min）以下时，出现肢体偏瘫；②神经元电活动缺血阈值：CBF<20ml/（100g•min），脑电活动减弱，CBF至10~15ml/（100g•min），电活动处于静息状态；③膜泵功能缺血阈值：CBF≤10ml/（100g•min）时，ATP耗尽的神经元释放K+浓度升高，并伴有神经元内钙超载和胶质细胞内Na⁺、Cl^-和水的异常增加。局灶性脑缺血中央区（又称暗带）的神经元多处于膜泵功能衰竭，即使在短时间内恢复脑血流，仍不能存活。但是缺血的周边区（半暗带）的神经元处于电活动或功能缺血阈之间，尚能耐受较长时间缺血而不发生死亡。近来研究发现，在暗带和半暗带之间存在细胞凋亡现象。现代外科治疗脑缺血就是利用半暗带神经元耐受缺血的时间（治疗窗），采用各种方法恢复脑血流，挽救濒死的神经细胞，防止细胞凋亡的发生和发展。治疗窗的长短取决于缺血时间和有效侧支循环的建立，一般认为人类的脑缺血治疗窗为缺血发生后3~6小时，如侧支循环好，大脑中动脉阻断8小时恢复血流，预后仍好。临床观察和病理检查发现缺血性脑卒中病例的症状和脑梗死范围并不与脑动脉狭窄或闭塞的程度成正比，这是因为颅内存在自发的侧支循环代偿。若侧支循环代偿良好，即使脑动脉狭窄严重甚至闭塞，也可以没有脑梗死，反之亦然。这解释了部分烟雾病（moyamoya disease）及无脉病（Takayasu disease）患者虽然有严重的脑动脉狭窄或闭塞，但在相当长的时间内没有脑缺血症状发生。另一种情况是锁骨下动脉盗血综合征（subclavian artery cerebral steal syndrome），由于该动脉的起始部狭窄，患侧上肢的血供有赖于椎动脉血的倒流。当该侧上肢活动增加，需要更多的血液来维持，即可导致整个椎动脉系统供血不足而诱发脑缺血。类似的情况见于其他有明显脑盗血的疾病如颈动脉海绵窦瘘、颅内较大的AVM等。

脑梗死一旦发生，目前内外科治疗多不能逆转病情，仅能缓解病情进一步恶化。因此，本病的处理应当防重于治，晚治不如早治。积极开展脑卒中流行病学研究和危险因素干预，普及脑卒中卫生知识，建立脑卒中防治网和急救绿色通道，已在一些国家和地区显示出其重要性和优越性。下面介绍闭塞性脑血管病常用的手术方法。

1.颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy。CEA）

适应证：①近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中，颈动脉狭窄≥50%，预计围术期并发症率和死亡率风险<6%；如双侧动脉均有狭窄，狭窄重侧优先；如双侧狭窄相似，前交通充盈侧优先；如颈动脉近端、远端均有病灶，近端优先；②近期发生TIA，虽颈动脉狭窄<50%，但有溃疡斑块者；③无症状颈动脉狭窄者应根据狭窄程度、侧支循环、溃疡斑部位、CT或MRI脑梗死灶等决定手术与否，但狭窄<50%不推荐；④综合考虑年龄、性别和并存疾病。如无早期再通禁忌证，建议在2周内进行手术。对急性颈动脉阻塞，如血管造影显示侧支循环血流可到达岩骨段ICA者，应急诊手术。手术目的在于清除动脉管腔内的凝血块，剥除管壁上的粥样硬化斑，使狭窄的管腔扩大，术中根据需要可行管壁扩大缝合（用人造血管片或自体静脉片）。

2.颅内外血管重建手术（extracranial-intracranial arterial bypass, EIAB）

指用外科手术方法建立脑的侧支循环通路。20世纪60年代起，该术式的发明及临床应用曾在世界范围内掀起过颅内外血管重建手术治疗缺血性脑血管病的高潮。但1985年一项前瞻性多中心随机对照研究却发现，EIAB没有减少脑卒中的发生，这对EIAB的热潮起到了极大的降温作用。此后很多学者提出，对闭塞性脑血管患者中血流动力学损害的亚群行EIAB后，能够逆转“贫乏灌注”（misery perfusion），提高rCBF，改善脑代谢，这使得EIAB在90年代中期有所回暖。但2011年JAMA杂志发表的北美颈动脉闭塞外科研究（Carotid Occlusion Surgery Study，COSS）有对EIAB疗效提出异议，该研究将脑血流动力学受损的患者作为纳入标准，用来比较单纯药物治疗组与药物治疗加EIAB两者的疗效，结果认为EIAB不能减少颈内动脉闭塞的脑低灌注患者再发生脑卒中风险。COSS研究也引起广泛争议，如入选标准、手术者水平等。目前，尽管围绕这方面的临床应用仍然存在广泛争议，但颅内血管重建的应用在近年来又有增加趋势。

颅内外血管重建术式层出不穷，归结较常用的手术方法如下：①颅内外血管直接吻合术，如颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（STA-MCA）、枕动脉-小脑后下动脉吻合术（OA-PICA）等；②颅内外自体血管移植搭桥术（EC-IC grafting operation），用以搭桥的血管多为静脉，有时也用人造血管或动脉；③大网膜颅内移植术，常分为带蒂和带血管两种；④其他，如头皮-硬脑膜动脉-颞肌-脑皮质粘连术，常用于治疗Moyamoya病。

手术适应证：①TIA或脑梗死患者经规则药物治疗半年后疗效不佳者（有再发作）；②颅内血管重度狭窄或闭塞伴侧支循环代偿不充分、颈内动脉重度狭窄或闭塞不适合CEA或CAS；③一侧颈内动脉狭窄，对侧颈内动脉闭塞，欲做狭窄侧CEA者，应先作闭塞侧血流重建；④区域性脑血流测定有局部或偏侧脑低灌注；⑤颅内动脉瘤（特别是巨大型动脉瘤）及颅底肿瘤手术时，常需阻断脑底大动脉，为防止脑缺血，常需做血流重建术。

手术禁忌证：①有严重全身性疾病如肺、心、肝、肾及严重糖尿病者；②脑卒中急性期；③PET提示相关缺血区域脑细胞代谢缺损；④梗死面积大，已有严重的神经功能后遗症。

3.血管扩张成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）

系指经皮肤穿刺动脉，送入特制的球囊导管，扩张狭窄的动脉，以恢复或改善动脉供血。一般认为PTA有下列作用：①挤压动脉内血栓或软的硬化斑，犹如把雪踩实，可以扩大血管腔；②压榨坚实的硬化斑，使硬化斑中间造成裂隙通道；③通道扩大，改善脑血供，减少脑梗死发生。适应证：①经内科治疗无效的有症状的颅内动脉狭窄，狭窄≥70%；②造成动脉狭窄的病变应是血栓形成、粥样硬化斑、纤维肌肉营养不良、血管炎、血管内膜剥脱，钙化的粥样硬化斑引起者不宜用PTA；③蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛；④急性脑栓塞时配合溶栓治疗；⑤患者不适合外科手术。血管扩张成形和支架植入往往配合使用。

4.血管内支架成形术（endovascular stenting）

即血管内置入特制支架以保持管腔通畅的一种治疗方法。①颈动脉颅外段狭窄支架成形术（CAS）：具有相对于CEA微创、便捷以及较少局部损伤等优势，是CEA的有效替代方案，尤其适用于高位颈动脉狭窄、外伤性或医源性颈动脉狭窄伴有颈动脉夹层动脉瘤、颈动脉内膜纤维组织形成不良、肿瘤压迫性颈动脉狭窄、一般情况差不能耐受手术以及CEA后再狭窄者。②颅内血管内支架成形术：近年来随着对脑血管病研究的深入、血管内介入治疗技术的成熟和完善以及高性能支架的问世，颅内血管内支架成形术逐渐投入使用，并取得了一定疗效。目前支架主要分为球囊扩张支架、药物洗脱支架以及自膨式支架。SAMMPRIS试验是目前唯一正规的颅内自膨式支架RCT研究，以比较积极药物治疗与积极药物治疗并行PTAS（Wingspan支架系统治疗）2组的疗效差异，但无论是2011年的前期结果还是2014年的随访数据，均显示药物治疗较支架置入有显著优势。2015年发表的另一项关于颅内球囊扩张支架RCT研究——VISSIT试验的结果支架的效果也不尽如人意。由此，目前对于颅内支架成形术持保留态度，仅建议对于内科治疗无效且脑血流动力学障碍的颅内动脉狭窄患者选择支架成形术，并建议此作进一步研究。

5.急性闭塞性脑血管病溶栓疗法

为采用溶栓剂溶解血栓，使血管再通，从而达到恢复脑血流的一种治疗手段，常用溶栓剂有尿激酶（UK）、重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）以及一些新型药物。适应证：①年龄18~80岁；②发病4.5小时以内（rtRA）或6小时内（尿激酶）；③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；④CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤患者或家属签署知情同意书。

溶栓途径分为经静脉内和经动脉内。静脉内溶栓操作简便、省时，但受药物剂量的限制和药物浓度被动稀释的影响，以至于难以在血栓部位形成有效的药物浓度，从而影响治疗效果。动脉溶栓可将纤溶药直接注入血栓内部，因此所需剂量较小，理论上可降低脑和全身出血并发症发生风险，但操作复杂且费时。1999~2007年间连续发表的EMS、IMS-Ⅰ以及IMS-Ⅱ研究均认为，单纯静脉溶栓治疗很少能够实现闭塞的大血管再通，而动静脉联合溶栓的安全性和血管再通率虽均优于单纯静脉溶栓，但并未带来相应的临床转归改善。另外，在发病6小时内行动脉溶栓的疗效也不确切，未得到指南推荐。

自2014年底起，以MR CLEAN为代表的四项研究陆续发表，一致认为对于前循环有大血管闭塞的急性缺血性卒中，血管内介入治疗特别是机械取栓，相对于内科治疗，能够显著提高血管再通率及临床疗效。而最新发表于JAMA杂志（2015）的荟萃分析也认同上述观点，但也指出两者在症状性颅内出血以及90天内所有死亡率方面未见显著性差异。

结合2015版美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南以及欧洲多学会联合声明，目前认为：①重视影像学检测，筛查大血管闭塞；重视半暗带的评估，避免无效甚至有害的开通。②满足下列条件应予以机械取栓：发病前mRS为0~1分；发病4.5小时内接受了rt-PA溶栓；梗死由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致；年龄≥18岁，NIHSS≥6分，ASPECTS≥6分；可在6小时内穿刺。③尽量缩短发病到治疗的时间，再灌注时间每延误30分钟，获得良好预后（mRS 0~2）的几率就降低10%，建议影像学检查在入院45分钟内完成，入院60分钟内药物溶栓，发病6小时内穿刺，尽早达到再灌注TICI 2b/3级。④新一代取栓装置（支架取栓装置）更为安全有效。⑤推荐使用评分量表而非观察患者临床反应以判断预后。⑥围术期规范管理以及抗凝、抗血小板药物的合理应用。

6.大面积脑梗死去骨瓣减压术

对大脑或小脑大面积脑梗死的患者，经积极内科治疗后，病情仍进行性加重，在符合下列适应证时可采用去骨瓣减压术：①患者经积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期；②CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5mm，基底池受压；③颅内压（ICP）≥30mmHg（4kPa）；④年龄≤70岁；⑤排除严重的系统疾病。对病变在幕上者可行额颞顶部去骨瓣减压术，要求骨瓣范围要大，骨窗下缘平中颅底。病变在小脑者可行枕下减压术和（或）脑室外引流术。目前，许多临床资料显示在符合手术适应证的条件下，及时行去骨瓣减压术不仅可挽救部分患者的生命，而且可减少脑梗死面积，改善神经功能，其中小脑梗死者效果更好。