蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是由各种病因引起颅内和椎管内病变血管突然破裂,血液流至蛛网膜下腔的统称,分为自发性和外伤性两类,本节仅述自发性蛛网膜下腔出血。

颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形,占自发性蛛网膜下腔出血的70%,前者较后者多见,其他原因有动脉硬化、烟雾病(Moyamoya disease)、脑肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症等。

气候、环境、生活习惯等对脑血管病的发病率有显著影响，因此世界各地自发性SAH的发病率也大相径庭。在地区分布上，中国、印度和中东地区的发病率最低，为每年1/100 000~2/100 000。日本和芬兰发病率较高，为每年26.4/100 000~96.1/00000。北美每年约有2.8万人罹患自发性SAH，其中导致死亡或伤残者1.8万人。最近的系统回顾数据则显示全球自发性SAH的年发病率为（2~16）/100 000。由于自发性SAH起病急骤，可迅速致死，大量患者在进入医疗机构前已死亡，因此统计后的发病率可能较实际略低。随着脑血管疾病先期诊断技术的提高，使得大量隐匿性的脑血管病患者在出血前得到医治，所以自发性SAH的发病率呈现降低趋势。年龄是影响自发性SAH发病的又一重要因素。自发性SAH的平均发病年龄大于50岁。儿童发病率极低，但随着年龄的增长，呈逐渐上升趋势，直至60岁左右达到高峰，此后反而随年龄增长而逐渐下降。另外，性别与自发性SAH出血风险也存在一定的相关性，大量研究表明女性发病率高于男性。人种可能也对自发性SAH发病率有影响，但此方面研究尚无明确结论。

1.脑膜和脑反应

血液流入蛛网膜下腔后逐步在脑表面的蛛网膜下腔、脑池及脑沟内淤积。随着时间推移，红细胞逐渐溶解，释放的含铁血黄素引起脑皮质黄染的同时与血液中游离的一氧化氮紧密结合，造成一氧化氮失活，影响其舒张血管的功能。部分红细胞随脑脊液进入蛛网膜颗粒，使后者堵塞，产生脑积水。多核细胞、淋巴细胞在出血后数小时即可出现在蛛网膜下腔，3天后巨噬细胞也参与反应，10天后蛛网膜下腔出血纤维化。严重自发性SAH者，可伴有下视丘出血或缺血。

2.动脉管壁变化

自发性SAH造成血管壁痉挛收缩，具体病理过程包括典型的血管收缩变化（管壁增厚、内弹力层折叠、内皮细胞空泡变、平滑肌细胞缩短折叠）以及内皮细胞消失、血小板黏附、平滑肌细胞坏死、空泡变性、纤维化。

3.其他

还可伴有心肌梗死或心内膜出血、肺水肿、胃肠道出血、眼底出血等。

1.颅高压

由动脉瘤破裂引起的SAH在早期即可引起颅内压急骤性升高。出血量较多时，颅压可迅速升至舒张压水平，引起颅内血流短暂中断。这一过程可导致意识障碍。若出血量极大，诱发的长时间脑缺血可引起永久性昏迷。高颅压对SAH的影响有利又有弊：一方面可阻止进一步出血；另一方面则引起严重的全脑暂时性缺血和脑代谢障碍。

2.脑血流、脑代谢及脑血流调节功能

已有大量研究表明，自发性SAH的患者受到血管痉挛、颅内压升高及脑水肿的影响，脑血流（cerebral blood flow，CBF）呈下降趋势。其下降的幅度与自发性SAH的临床分级以及是否存在脑血管痉挛呈正相关。世界神经外科联盟分级Ⅰ~Ⅱ级、无脑血管痉挛患者的CBF为每分钟42ml/100g（正常为每分钟54ml/100g），如有血管痉挛则下降至每分钟36ml/100g。世界神经外科联盟分级Ⅲ~Ⅳ级、无脑血管痉挛患者的CBF为每分钟35ml/100g，有脑血管痉挛者则为每分钟33ml/100g。脑氧代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen，CMRO₂）同样随着临床级别和临床痉挛的严重程度增高而下降。而局部的脑血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）因远端脑内小动脉代偿性扩张而增加。这一现象在一些有严重神经功能障碍和血管痉挛的患者中尤为显著。

3.脑内生化改变

脑内生化改变包括：乳酸性酸中毒、氧自由基生成、激活细胞凋亡路径、胶质细胞功能改变、离子平衡失调、细胞内能量产生和转运障碍等，这些都与SAH后脑缺血和能量代谢障碍有关。由于卧床、禁食、呕吐和应用脱水剂，以及下视丘功能紊乱、患者血中抗利尿激素增加等，还可引起全身电解质和糖代谢异常，其中低钠血症及高血糖最为常见。

4.脑血管痉挛（cerebral vasospasm, CVS）

脑血管痉挛的确切病理机制尚未明确。目前认为血红蛋白的降解物氧化血红蛋白（oxyhemoglobin，oxyHb）在血管痉挛中起主要作用。除了能直接引起脑血管收缩，还能刺激血管收缩物质如内皮素-1（ET-1）和类花生酸类物质的产生，并抑制内源性血管扩张剂如一氧化氮的生成。进一步的降解产物如超氧阴离子残基、过氧化氢等氧自由基可引起脂质过氧化反应、刺激平滑肌收缩、诱发炎症反应（前列腺素、白三烯等）、激活免疫反应（免疫球蛋白、补体系统）和细胞因子作用（白介素-1）从而加重脑血管痉挛。

5.早期脑损伤（early brain injury, EBI）

近些年EBI逐渐成为SAH病理生理研究的热点，其定义为SAH发病后72小时内整个脑组织发生直接损伤的病理生理过程，包括颅内压升高、全脑血流量减少、血-脑屏障破坏、脑水肿、脑积水、微循环功能障碍及神经元死亡等。关于EBI的发病机制还未完全阐明，目前研究提示可能与急性脑缺血、脑水肿、细胞死亡及血-脑屏障破坏等因素相关。

1. CT  蛛网膜下腔出血后48小时内,非强化高分辨率CT可发现≥95%的SAH。第一周内CT显示最清晰。显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以环池最多,大脑中动脉瘤破裂血液积聚病侧外侧裂,大脑前动脉瘤出血集中在前纵裂池。基底动脉瘤破裂后,血液主要聚积于脚间池与环池附近(图1)。

图1 头部 CT 平扫示环池及右侧外侧裂蛛网膜下腔出血

CT血管造影(CT angiography,CTA)是诊断动脉瘤和血管畸形的首选无创检查,对SAH的鉴别很有帮助。

2. MRI蛛网膜下腔出血后  24 ~ 48 小时内不敏感(高铁血红蛋白过少),4~7天后敏感性增加(对亚急性SAH,10~20天效果佳) 。 磁共振 FLAIR 像是检查蛛网膜下腔出血最敏感的影像学检查。

3. 数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）  可明确动脉瘤尺寸、部位、单发或多发,有无血管痉挛(图2),动静脉畸形的供应动脉和引流静脉,以及侧支循环情况,有利于SAH病因诊断。对怀疑脊髓动静脉畸形者应行脊髓动脉造影。

4. 腰椎穿刺已确诊的SAH不需再作腰椎穿刺。腰椎穿刺获取脑脊液化验检查在SAH伴有颅内压增高时可能诱发脑疝。

图2 左侧颈内动脉DSA，示左颈内动脉后交通段巨大动脉瘤

(1)左颈内动脉正位；(2)左颈内动脉侧位；(3)三维血管造影

1.非手术治疗

（1）神经监护及相关物理治疗：

患者在病因得到彻底治疗前需要进入NICU进行严密监护。相关医务人员需要有评估患者吞咽功能并预防吸入性肺炎的经验。在发病后至少7天内需要进行心电监护并检测血压，同时进行GCS、局部神经功能、体温、瞳孔等项目的持续评估。如为高Hunt-Hess分级患者，持续评估时间也需相应延长。所有患者均需留置导尿以便在发病首周内每隔6小时进行出入量计算。在监护病房内，患者需绝对卧床，头抬高30°，保持呼吸道通畅。避免各种形式的用力，用轻缓泻剂保持大便通畅。低渣饮食有助于减少大便的次数和大便量。同时进行对症治疗并准备完善血管造影准备，等待手术。已行病因治疗的患者待神经功能状况良好方可考虑转出监护室。

（2）对症治疗：

头痛是患者最为常见的主诉，适量给予对乙酰氨基酚有利于改善症状，同时缓解患者因发病产生的紧张情绪。水杨酸类解热镇痛药因有抗凝作用，应避免在可能需行开颅手术或脑室引流术的患者中使用。如患者头痛症状严重，可使用可待因或阿片类药物加以控制，但需注意药物剂量，避免成瘾。如有严重呕吐症状，可加用中枢性镇吐药物。

（3）血糖监测：

临床上约有1/3的患者出现高血糖。由于高血糖是预后不良的独立预测因子之一，因此需予以纠正。但进行此类血糖控制是否能改善预后目前仍有待进一步研究证实。一项小样本回顾性研究显示较之常规的分次胰岛素注射，使用持续胰岛素输注法对血糖进行控制能够降低SAH患者转归不良的风险。但由于该研究样本量较小，不具有说服力。但目前认为对于血糖10mmol/L以上的患者进行血糖控制是有必要的。

（4）体温监测：

即便使用了对乙酰氨基酚，仍有半数以上患者有发热症状，这一临床表现在高临床分级的患者以及出血破入脑室的患者中尤为显著。同时，发热也是造成预后不良的独立危险因素。在SAH患者中，除了因感染引起的发热外，主要是由于蛛网膜下腔内积血引起的炎性反应所致。对于发热的患者可进行相应物理降温或药物降温。但目前尚无证据证实进行此类治疗可改善预后。

（5）血压控制：

SAH急性期患者往往出现高血压。但是否需要控制血压始终存在争议。一些观察性研究报告显示，积极地降压治疗可以减少再出血的风险，同时也增加了再发脑卒中的可能。目前已形成的共识是控制SAH后早期高血压直至彻底完成病因治疗。但关于血压控制的具体水平尚无定论。所谓的血压高限由于个体差异难以达成一致。目前最新的欧洲SAH指南提出，在病因治疗前推荐将收缩压控制于180mmHg以下。通常，使用镇痛药物及尼莫地平即可达到这种效果。如果使用这两类药物后血压仍高，则使用其他降压药包括尼卡地平、拉贝洛尔、硝普钠等。与后两者相比，尼卡地平能更加平稳地控制血压，但尚无临床证据证实其对改善患者预后方面存在优势。

（6）抗纤溶药物的使用：

目前对止血剂在SAH治疗的作用仍有争论。一般认为，抗纤溶药物能减少50%以上的再出血，可是由于抗纤溶促进脑血栓形成，延缓蛛网膜下腔中血块的吸收，从而易诱发缺血性神经并发症、脑积水等，同时还增加了发生深静脉血栓、肺栓塞的风险，抵消了其治疗作用。一项包含9个随机化研究的系统分析结果显示，抗纤溶药物可以减少再出血的风险，但对死亡率及预后几乎无任何影响。直至目前，氨基己酸和氨甲环酸均未被美国食品药品管理局批准作为SAH患者再出血的预防用药。Ⅶa因子复合物可能对预防再出血有益，但其临床使用的安全性尚有待进一步研究。一些小规模的临床研究显示，无论动脉或是静脉，都有可能因为使用Ⅶa因子复合物导致血栓形成。

（7）控制颅内压：

颅内压波动可诱发再出血。Wardlaw（1998）用彩色TCD监测，发现当颅内压降低时，脑动脉瘤可变大，搏动减弱；当颅内压增高时，动脉瘤可变小，搏动增强。提示颅内压变化可诱发动脉瘤破裂。临床也常见腰穿或脑室引流不当可引起出血。颅内压低可诱发再出血；颅内压接近舒张血压时，出血可停止，但脑灌注压也明显降低，易发生脑梗死。SAH的临床分级通常与颅内压有一定相关性（表3）。因此，SAH急性期，如颅内压不超过3.99kPa（30mmHg），此时患者多属Ⅰ ~Ⅱ级，一般不需降低颅内压。当颅内压升高或Ⅲ级以上者，则应适当地降低颅内压。一般应用20%的甘露醇1gm/kg。

表3 临床分级与颅内压变化间关系

2.手术治疗

（1）手术时机的选择：

动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中有15%在初次发病后数小时内发生再出血。即使发病后首日存活者仍有累计高达35%~40%的再出血率及40%的死亡率。而在发病1个月后再出血率降至3%。手术的目的是去除病因，考虑到再出血率较高且对预后有较大影响，应尽快在排除手术禁忌的情况下进行病因治疗。Meta分析显示针对低级别SAH患者进行早期病因治疗较之非早期治疗可获得更好的预后。在高级别患者中，虽无明显统计学差异，但仍可见这一趋势。目前认为对于中低级别患者（WFNS1-4；Hunt&HessⅠ ~Ⅳ），应尽早在急性期进行病因治疗（发病后72小时内）。如患者罹患多发动脉瘤，则首先应对责任病变进行处理，而后根据患者预后、年龄条件、病变大小、部位、特征等决定下一步治疗计划。其他病因的SAH患者由于再出血风险低于脑动脉瘤，可选择在血管造影明确诊断后现行保守治疗，待出血吸收后择期进行病因治疗。

（2）手术方法：

根据SAH病因进行相应治疗。脑动脉瘤可行动脉瘤夹闭或血管内栓塞术；脑动静脉畸形可行血管内栓塞术；烟雾病可在急性期后行颅内外血管重建术。具体手术方法及其利弊可参看相关疾病章节。

3.相关并发症的治疗

（1）脑积水的治疗：

对于SAH相关的急性脑积水患者，通常应进行脑室外引流术（external ventricular drainage，EVD）或腰穿引流进行治疗。一系列随机对照研究、荟萃分析和非随机病例对照研究均提示EVD能够改善发生急性脑积水患者的远期神经功能。如何选择EVD手术时机仍然是一个颇具争议的议题。部分研究结果认为，EVD可增加动脉瘤再出血的风险，理应在动脉瘤处理完毕后再行EVD。但也有研究认为EVD不会增加此类风险。腰穿引流治疗在一些回顾性研究中被认为是有效的治疗急性脑积水的方法。同时，通过引流蛛网膜下腔内的积血有助于降低CVS的风险。但对于合并实质性脑内血肿的患者，由于存在严重颅高压，腰穿可能诱发脑移位并引起脑疝。目前认为，如果患者存在三四脑室铸形，可行脑室外引流术，一方面可调节颅内压，同时可引流部分积血。如患者未使用镇静药物且三四脑室并未铸形，可考虑行腰穿引流术，但需加强监护以免脑疝。对于慢性脑积水，通常需要行脑室腹腔分流术。以往认为终板造瘘术可降低分流依赖性脑积水的发生率，但现有文献资料汇总推翻了这一观点。因此不推荐常规施行。

（2）抗癫痫治疗：

大约7%的SAH患者以癫痫起病，但其对预后的影响仍不明确。另有10%的患者在发病后数周出现癫痫。另外，过往的随机对照研究证实，接受血管内治疗的患者发生癫痫的几率显著低于开颅手术。虽然癫痫发作与患者神经功能转归之间的联系尚不明确，但已有的大样本回顾性研究表明，非惊厥性癫痫持续状态是SAH患者转归不良的强烈预测因素。虽然缺少高质量的证据支持针对SAH患者常规使用预防性抗癫痫治疗，但在危重患者中，由于癫痫发作可能导致额外脑损伤或动脉瘤再次破裂出血，因此可考虑预防性用药。目前针对临床明确有癫痫的患者进行抗癫痫治疗的益处是明确的。

（3）其他并发症的治疗

1）深静脉血栓的预防：

由于预防性使用低分子肝素可能诱发脑出血，因此针对SAH患者推荐使用弹力袜或充气装置。研究证明，两者配合使用可以显著减少深静脉血栓形成的风险。如果存在使用低分子肝素的指征，则可在开颅手术24小时后或介入治疗完毕后使用。

2）内科相关并发症的治疗：

心电图异常者应给予α或β肾上腺受体阻断剂，如普萘洛尔。水电解质紊乱常见低钠血症，引起原因有脑性盐耗综合征和抗利尿激素（ADH）分泌异常综合征（SIADH）。前者是尿钠排出过多导致低血容量和低钠血症，治疗应包括输入生理盐水和胶体溶液，不限制水分。SIADH则因ADH异常分泌增多，引起稀释性低钠血症和水负荷增加，治疗除补钠外，还包括限水和应用抑制ADH分泌药物如苯妥英钠针剂等。