英文名称 ：intracranial metastatic tumor

颅内转移瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤转移到颅内者。据统计，死于全身癌肿患者中，1/4有颅内转移，这一数字比死于原发性中枢神经系统的恶性肿瘤者高9倍以上。近年来由于诊断技术的提高，对恶性肿瘤采用综合治疗，使颅腔外其他脏器原发性肿瘤的治愈率和缓解率显著提高，可是颅内转移瘤发生率和致死率仍较高。因此，提高对本病的认识，及时而有效地诊治患者具有重要的意义。

颅内转移瘤的发生率因不同时期、不同人群、不同检查方法而差别颇大，随着诊断方法改进和人类寿命的延长，癌症患者的生存率得到增加，颅内转移瘤的发生率也相应增加。现在一般估计颅内转移瘤的发生率为20%~40%。在神经外科，脑转移瘤占脑瘤手术总数的比例也在增加，从5%~11%（20世纪40年代）增至12%~21%（20世纪60年代）。在各种肿瘤中，肺癌、胃肠道癌、乳腺癌致死数和发生颅内、脑内转移数最多，但是以每种肿瘤发生颅内和脑内转移的频率看，则依次为黑色素瘤、乳腺癌和肺癌最常见。与全身癌肿一样，颅内转移瘤好发于40~60岁，约占2/3。儿童的颅内转移瘤异于成人，其实体性肿瘤的颅内转移率仅为成人的1/4~1/2，好发颅内转移的原发肿瘤依次为白血病、淋巴瘤、骨源性肿瘤、横纹肌或平滑肌肉瘤、类癌瘤、肾肉瘤、卵巢癌等。男性多见于女性，性别之比为2.1∶1。

《2012中国肿瘤登记年报》中上海市区前五位主要恶性肿瘤：男性为肺癌、大肠癌（包括结肠癌和直肠癌）、胃癌、肝癌和前列腺癌，女性为乳腺癌、大肠癌（包括结肠癌和直肠癌）、肺癌、胃癌和甲状腺癌。以全身恶性肿瘤颅内转移率为25%计，2009年上海市区恶性肿瘤的发病数25 366例，则颅内转移6341例，为同期脑部恶性肿瘤发病数713例的8.9倍。

癌肿转移是一个复杂的过程，迄今未完全了解。一般讲它包括以下重要步骤：癌细胞从原发癌肿上脱落，经血或淋巴等途径播散，在靶器官内生长和增大。这三个步骤相互衔接和交错，并受许多因素影响。血行播散和直接浸润是两条主要的颅内转移途径，淋巴转移和脑脊液转移较少见。

1.直接浸润

头颅外围和邻近器官、组织，如眼、耳、鼻咽、鼻窦、头面、颈部软组织等均为原发和继发肿瘤的好发部位，常见有中耳癌、鼻咽癌、视网膜母细胞瘤、颈静脉球瘤，他们可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜，或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。颅底孔隙中的神经和血管周围结构疏松，易于肿瘤细胞侵入，有的孔隙不仅其骨膜与硬脑膜相续，而且与蛛网膜下腔相通，如眼和眼眶。肿瘤细胞侵入颅内后，或在蛛网膜下腔随脑脊液广泛播散，或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质。

2.血液转移

大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径，其中最多是通过动脉系统，少数肿瘤可通过椎静脉系统（batson plexus）向颅内转移。原发肿瘤生长到一定体积后，新生血管长入，肿瘤细胞浸润小血管，多为静脉，随血流回流至心脏，再经颈动脉和椎动脉系统向颅内播散。常见经血液转移的原发肿瘤为肺癌（12.66%）、乳腺癌（16.96%）、绒毛膜上皮癌（8%）、黑色素瘤（7.98%）、消化道癌（7.68%）、肾癌（7.66%）、其他（12%）和不明者（12.06%）。在淋巴造血系统肿瘤中，以白血病较多见，其颅内转移率与肺癌相近。

3.脑脊液转移和淋巴转移

一些脑和脊髓肿瘤尤其是室管膜瘤和分化较差的胶质瘤，可沿蛛网膜下腔播散而种植，常发生在肿瘤切除术后或活检术后。头颅外围和邻近部位的恶性肿瘤可借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉丛，进一步发生颅内转移。

1.分布及部位

转移灶在脑内的分布与脑血管的解剖特征有关。由于脑血管在脑灰白质交界处突然变细，阻止癌细胞栓子进一步向前移动，因此转移灶多位于灰白质交界处，并且常位于脑内大血管分布的交界区，即所谓的分水岭区（watershed area）。另外，转移灶的分布部位与中枢神经系统各分区的体积和血液供应有关，许多研究发现80%~85%的转移灶分布在大脑半球，10%~15%分布在小脑半球，约5%位于脑干。此外，转移灶还可以分布在脑神经、脑内大血管、硬脑膜、静脉窦及颅骨内板等处。

2.转移灶数目

按转移瘤的数目和分布可分单发性、多发性和弥漫性三种，大部分脑转移瘤是多发的，单个转移灶较少见，弥漫性更少见。过去的研究发现约50%脑转移瘤是多发的，近期研究发现，由于使用了高分辨率CT、MR等先进检查手段，70%~80%脑转移瘤病例被发现为多发的。单个转移灶常见于结肠癌、乳腺癌、肾癌，多发转移灶最常见于肺癌和恶性黑色素瘤。弥漫性转移瘤又分脑膜转移和弥漫脑浸润两型。

3.大体表现

可分皮质结节、脑膜皮质、脑粟粒癌病和脑神经转移四型，前两型适合手术治疗。

（1）皮质结节型

最常见。呈圆形、结节状，有时呈楔形，尖端指向脑室，底与脑平面平行，大小不一，但边界多清楚。小者则需借助显微镜才看清，大者直径达数厘米，重达60g以上。瘤质地可坚实或坏死、出血、囊变，切面呈灰白色或灰红色。绒毛膜上皮癌则为特有的紫红色，瘤中央常软化或坏死。囊液可似脓液或呈半透明草黄色液体或黏液状，量达70ml，遇空气易凝固。肿瘤附近脑水肿或肿胀严重，水肿程度与肿瘤大小不成比例为其特点。

（2）脑膜皮质型

又称假脑膜瘤型，肿瘤位于脑表面，与脑膜粘连，可是肿瘤与脑皮质和脑膜易分离，颅骨多不受累，这有别于颅骨转移伴硬脑膜粘连。肿瘤表面凹凸不平，切面呈猪油状或坏死。少数呈扁平状，位两大脑凸面。

（3）脑粟粒癌病型

常伴脑膜转移，特别见于黑色素瘤脑转移，脑膜黑染，颇具特征。

（4）脑神经转移型

单独出现很少，多伴脑膜转移。

4.镜下表现

脑转移瘤的组织学形态同原发癌，即最多见为腺癌，其次是绒毛膜上皮癌、鳞状上皮癌，再次为乳头状癌、黑色素瘤、淋巴上皮癌、肾上腺癌、淋巴细胞肉瘤、纤维肉瘤等。镜下观察脑转移瘤的边界不像肉眼所见那样清晰，相反可见瘤细胞呈条索状或团块状侵入周围脑组织内，或沿血管周围间隙伸到远方，转移瘤四周脑组织反应明显，血管扩张、充血，星形细胞和小胶质细胞增生。肿瘤出血时，血管周围可有淋巴细胞聚集。有时转移瘤较原发瘤分化更好或更差，因此单纯依靠组织学检查来统计原发灶不是十分可靠，而且约有1/3病例肿瘤的组织学形态不能归类。

许多患者的原发瘤不表现症状或症状隐蔽，常因神经症状就诊于神经外科而误诊为原发脑瘤。80%病例在原发瘤已经治疗或切除后才出现脑转移瘤症状，间隔时间可从数月到15年，平均12个月，为异时性转移瘤。有些脑转移瘤也可与原发瘤同时被发现，为同时性转移瘤。一般肺癌脑转移的潜伏期最短，乳腺癌最长。还有些患者经目前检查方法仍不能找到原发肿瘤。

包括类固醇激素、手术、放疗、立体定向放射外科、化疗和靶向药物治疗、肿瘤内治疗等。基本原则是：①采用综合治疗，重视一般治疗。综合治疗优于单一种治疗，有助于提高疗效，延长生命。重视一般治疗，为手术和放疗等为主的综合治疗提供条件；②根据病程和病情确定先治疗脑转移瘤还是原发肿瘤；③根据患者的具体情况选择治疗方案，即个体化治疗，充分利用现有医疗资源在治疗疾病和治疗患者过程中的最大优化；④定期随访原发癌肿的器官及其他器官，观察原发癌肿和转移灶的治疗情况，并监测新转移灶，若出现新脑转移灶，应根据具体情况进一步选择合适的治疗方案。

1.手术

具有以下条件的脑转移瘤患者可考虑手术：①单发脑转移瘤位于可手术部位；②位于可手术部位的多发脑转移瘤，尤其当它们对放疗或化疗不敏感（如黑色素瘤、肾癌），或病灶太大不适于行立体定向放射外科治疗（直径>3.5cm）；③对放疗敏感的多发脑转移瘤中，有危及生命的较大肿瘤，可先切除较大肿瘤，再做放疗；④与颅内其他病变（如脑膜瘤、脓肿、血肿等）鉴别诊断困难；⑤伴有危及生命的颅内出血；⑥有恶痛症状需放置Ommaya储液囊，做鞘内或脑室内注射化疗药物或阿片制剂；⑦伴脑积水需做分流手术。

2.放射治疗

常规放疗或适形调强放疗适应于多数脑转移瘤，是仅次于外科治疗的另一种常用手段。适应证有：①脑转移瘤术后；②对放疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌；③对放疗较不敏感的肿瘤，如非小细胞肺癌、肾上腺肿瘤、恶性黑色素瘤；④预防性头部放疗适用于极易发生脑转移的小细胞肺癌和非小细胞肺癌，已成为肺癌标准治疗的重要部分，研究发现可显著降低脑转移的发生率和死亡率。

一般主张行分次放疗，总剂量不大于50Gy，每天小于2Gy，于1个月内完成。近年来，全脑放疗导致的认知功能障碍备受关注，应用避开海马的全脑放疗技术（hippocampal avoidance WBRT）和服用改善记忆功能的药物memantine（美金刚），效果显著。

3.立体定向放射外科

包括γ刀、直线加速器放射外科（X刀和射波刀）、粒子束刀（质子刀和重粒子治疗），其中以γ刀应用较多。γ刀在治疗脑转移瘤上有较广的适应证，近年来有增加趋势，1类证据支持立体定向放射外科联合全脑放疗治疗可以手术切除的单发转移灶，2B类证据支持单独使用立体定向放射外科治疗数量有限的脑转移瘤。资料显示γ刀治疗脑转移瘤的局部控制率为80%~90%，平均生存时间为8~11个月，对单个脑转移瘤，其治疗效果与手术+全脑放疗相似。同手术一样，γ刀并不能预防颅内出现新的转移灶，因此有人主张于γ刀术后辅以20~30Gy的全脑放疗。射波刀（cyber knife）是一种新型放射外科设备，因其可以采用分次治疗的方法，常用来治疗某些较大肿瘤，且肿瘤内的剂量分布差异较小，对某些重要部位如脑干内肿瘤可提高照射剂量，且术后不良反应轻。

4.类固醇激素

主要作用为减轻肿瘤引起的脑白质水肿，减少脑血管通透性，少数病灶可缩小。对晚期患者或其他姑息疗法无效时，类固醇激素不仅可使患者对这些疗法（如放疗）变得敏感，而且可使头痛减轻，从而延长患者的生命和减轻其痛苦。可单独使用，也可与其他疗法合用，一般提倡早期使用。

5.化疗

生殖细胞瘤、小细胞肺癌、某些乳腺癌、淋巴瘤和恶性黑色素瘤等脑转移瘤适于化疗，常用的药物有VM26、双氯已基亚硝基脲（BCNU）、顺铂、多柔比星等，但多与手术或放疗联合应用。最近，有报道应用新型烷化剂-咪唑四嗪类衍生物temozolomide（TMZ）治疗脑转移瘤，尤其与福莫司汀联用或联合全脑放疗被认为是治疗黑色素瘤脑转移的最有效方案。

6.靶向药物治疗

随着对恶性肿瘤转移和复发机制的深入研究，分子靶向药物（targeted molecular therapy）在治疗颅内转移瘤的作用日益受到重视。一批作用于不同分子水平的药物被不断研发并用于临床，如：表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂（gefitinib和erlotinib），血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂贝伐单抗（bevacizumab）、血管内皮生长因子融合蛋白、索拉非尼（sorafenib）和舒尼替尼（sunitinib，小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂），enzastaurin（蛋白激酶C抑制剂），表皮生长因子受体和HER-2酪氨酸激酶双重抑制剂拉帕替尼（lapatinib）等靶向制剂。分子靶向药物需与经典药物联合使用。虽然疗效仍有争议，但普遍认为治疗前景广阔。

7.组织间近距离治疗

在病灶无法切除或已接受最大剂量的放疗后可考虑使用组织间近距离治疗。通过立体定向的方法或术中直接将放射性物质、化学药物如BCNU缓释剂（wafer）等植入转移灶内，或经导管对流强化给药（convection-enhanced delivery，CED），使肿瘤内部得到较高的治疗浓度，而瘤周的正常组织很少受到影响。

8.复发性脑转移瘤的治疗

出现脑转移瘤复发往往是病情恶化的标志，治疗棘手，一般预后较差。尽管如此，许多学者仍主张积极治疗，并认为凡开始用过的治疗手段，均可再用，只是需要根据患者的具体情况作相应地、合理地选择和调整，如手术、放射外科、常规放疗等。