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已收藏英文名称 ：diffuse astrocytoma
弥漫性星形细胞瘤（diffuse astrocytoma）（WHOⅡ级）为浸润性生长肿瘤，多数肿瘤切除后有复发可能，且复发后肿瘤可演变成间变性星形细胞瘤及胶质母细胞瘤。
星形细胞瘤占脑肿瘤的10%~15%，多见于25~45岁的成人，平均年龄约37.5岁。无明显性别差异。肿瘤主要位于大脑半球，以额叶多见（46%），其次为颞叶（31%）、顶叶（15%），位于间脑与枕叶者较少见。
弥漫性星形细胞瘤有4种病理形态，即原浆型、纤维型、肥胖细胞型及混合型。纤维型中又分为弥漫型和局灶型两类：
1.原浆型星形细胞瘤
为最少见的一种类型，主要见于大脑，多位于颞叶。部位表浅，主要侵犯大脑皮质，使受累脑回增宽、柔软、变平为其特点。肿瘤呈灰红色，切面呈半透明均匀胶冻样。深部侵入白质，边界不清，常有变性，形成囊肿，囊肿的大小、数目不定，周围为瘤组织。光镜下肿瘤细胞形态具有原浆型星形细胞特征，形态和分布一致，间质嗜伊红染色，状如蛛网，无胶质纤维。
2.纤维型星形细胞瘤
常见，见于中枢神经的任何部位，及各年龄组患者。在成人中多见于大脑半球，在儿童和青少年中较多见于小脑、脑干与丘脑。肿瘤质地坚韧，有时如橡皮。弥漫型肿瘤切面呈白色，与四周脑组织不易区别，邻近皮质可被肿瘤浸润，色泽深灰，与白质分界模糊，肿瘤中心可有囊肿形成，大小数目不定。局灶型肿瘤边界光整，主要见于小脑，常有巨大囊肿形成，使肿瘤偏于一侧。光镜下纤维型星形细胞瘤突出的特点为肿瘤内富含神经胶质纤维，肿瘤细胞类似白质内的纤维型星形细胞，细胞小，数量丰富，呈卵圆形，肿瘤细胞分化好，核质比接近正常，无核分裂与异形，瘤内出血罕见。
3.肥胖细胞型星形细胞瘤
好发于成人大脑半球，占成人大脑半球神经上皮源性肿瘤的5%~10%，占星形细胞瘤的25%。这类肿瘤生长较快，呈灰红色，质地软，结节状。光镜下见典型的肥胖细胞，体积肥大，呈球状或多角形，胞质均匀透明，突起短而粗，瘤细胞核小，偏于一侧，瘤细胞分布致密，有时排列于血管周围形成假菊花样，神经胶质纤维局限于细胞体周围。
4.混合型星形细胞瘤
此型亦较常见，为上述多种类型瘤细胞的混合体。
与弥漫性星形细胞瘤的诊断、预后以及治疗预测相关的重要分子生物学标记包括以下六种。
胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）GFAP为胶质细胞特有的一种中间丝蛋白，广泛分布于星形胶质细胞质和突起内。具有向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤及60%~70%少突胶质细胞瘤对GFAP呈阳性表达。
异枸橼酸脱氢酶1（isocitrate dehydrogenase 1，IDH1）基因第132位点的杂合突变出现于80%以上的低级别胶质瘤，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤，进一步研究显示IDH1突变型的预后明显好于野生型。因此，对于IDH1基因突变的确定是病理诊断和预后评估的重要参考指标。同时，可通过免疫组织化学方法检测IDH1基因突变的表达产物mIDH1R132H的特异性抗体，有利于胶质瘤标记和鉴别诊断。
α-地中海贫血/智力缺陷综合征X染色体连锁基因（α-thalassemia/mental retardation syndrome X-linked，ATRX）在大部分星形细胞胶质和混合型少突星形胶质瘤中表达缺失，而在毛细胞型星形细胞瘤中未见表达缺失，对鉴别毛细胞型和弥漫性星形细胞瘤具有重要的参考价值，尤其是在小活检样本时。ATRX突变、联合IDH突变及1p/19q状态，有助于高级别胶质瘤患者的预后评估。
p53蛋白（p53 protein）对星形细胞肿瘤进行免疫组织化学标记。TP53是一种抑癌基因，分为野生和突变二种亚型，其基因的表达产物p53蛋白存在于多种肿瘤组织中。TP53基因突变或缺失是导致肿瘤发生的原因之一。同时，p53蛋白也是细胞凋亡的调控因子。在星形细胞起源的胶质瘤或继发性胶质母细胞瘤中，TP53基因突变率达65%以上。p53免疫组织化学显示10%以上弥漫性星形细胞肿瘤瘤细胞呈强阳性表达，高度提示TP53基因突变。
细胞增殖活性标记物Ki67抗原（MIB-1）Ki67抗原为一种细胞增殖的核抗原，主要用于判断肿瘤细胞的增殖活性。研究表明Ki67增殖指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密切关系，是判断肿瘤预后的重要参考指标之一。
神经元特异核蛋白（NeuN）特异性地与趋于成熟的神经元细胞核的抗原结合，该抗体可以与中枢神经系统多种类型的神经细胞反应，包括来自小脑、大脑皮质、海马锥体神经元、丘脑和脊髓的神经细胞。采用免疫组织化学技术，抗原性主要定位于神经细胞的细胞核，特异性强，对判断肿瘤中的神经元成分具有重要意义，主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。
弥漫性星形细胞瘤在CT上最常见的表现为一低密度的脑内病灶，较均匀一致，占位效应不明显，瘤内无出血灶或坏死灶，瘤周无明显水肿影。部分肿瘤CT上呈等密度，从而使肿瘤在CT上难以发现，此时MRI可明确显示肿瘤影。MRI至少应包括T1W、T2W和FLAIR序列，增强后行T1W扫描。弥漫性星形细胞瘤在MRI上T1W呈低信号，T2W或FLAIR呈高信号。MRI可清楚显示肿瘤浸润脑组织的程度。增强后星形细胞瘤一般不强化，少数肿瘤有周边斑点状轻度强化影。另有少数星形细胞瘤可表现为囊性或瘤内出血。星形细胞瘤与脑梗死急性期和脱髓鞘性疾病的急性期难以鉴别，只有加强随访才能进行区别。急性脑梗死和脱髓鞘疾病分别在5~10天及3~6周后，头颅CT与MRI影像会出现病变的典型变化，而星形细胞瘤短期内在影像学上不会发生变化。
一些较新的MRI成像序列对于弥漫性星形细胞瘤的影像学诊断有补充价值，例如：DWI高信号区提示肿瘤细胞密度高，可用于指导活检和判断肿瘤残留或复发；磁共振波谱成像（MRS），对照对侧正常脑组织，可见胆碱（Cho）峰增高（提示细胞增殖），N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰降低（提示正常神经元坏死），并可出现Cr和LIP峰等；PWI包括灌注和渗透性成像两法，可分别测量肿瘤的血容量情况和血管渗透性情况；BOLD可用于胶质瘤重要皮质功能区显示；DTI可用于胶质瘤重要皮质下纤维束显示；PET-CT或PETMR可能对鉴别肿瘤和放射性坏死、肿瘤分级有帮助，或提示活检最佳靶点。示踪剂有FDG、MET和FET，前者是含糖，后两者是氨基酸，建议有条件者选用后两者。
弥漫性星形细胞瘤是低级别胶质瘤的代表性病种。关于低级别胶质瘤的治疗策略和治疗时机存在不同意见，尤其是偶然发现的无症状低级别胶质瘤，或患者仅有癫痫症状又可被药物良好控制，或肿瘤较小时。由于功能区手术可能致残，在影像学稳定的状态下，有观点认为允许“观察-等待”。但是，这类肿瘤无可避免要持续生长并伴发恶性转化，逐步进展为高级别肿瘤。因此，对于弥漫性星形细胞瘤，仍推荐最大限度地切除肿瘤而尽可能地保护神经功能。手术目标：明确组织病理学和分子病理学诊断；降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件；降低颅内压；缓解神经功能障碍；维持生活质量；延长患者生存期。
新的手术辅助技术，尤其是脑功能定位，可以增加患者影像学全切和次全切的比例，减少术后永久性神经功能缺陷的可能。唤醒手术技术扩大了在功能区实施手术的指征。针对非功能区或邻近功能区的低级别弥漫性星形细胞瘤，脑功能定位技术可以实现低级别胶质瘤最大限度地安全切除，包括影像学全切甚至超范围切除。低级别胶质瘤手术后12周内应进行影像学复查。肿瘤切除程度的判定主要依据病变区MRI T2WI或FLAIR高信号影像，所以需要在MRI影像上比较术前和术后的肿瘤影像。
放疗是治疗低级别胶质瘤的重要手段，但对术后放疗的最佳时机、远期放射性神经毒性的风险一直存在争议；通常根据患者预后风险高低来制订治疗策略。低级别胶质瘤患者的不良预后因素包括：组织学含星形细胞成分、年龄≥40岁、KPS<70、最大径≥6cm、肿瘤跨中线、术前存在轻度以上的神经功能缺陷、1p和19q仅有1个或无缺失、IDH1或IDH2野生型。具有3个或3个以上不良预后因素，即判定为高风险。EORTC 22845的前瞻性随机对照研究显示：术后高风险低级别胶质瘤早期放疗可明显延长患者的PFS，但对OS并无明显改善。2015版NCCN指南简化了风险判定的条件，对年龄较大（>40岁）或术后有残留（未全切除的）满足其中之一就为高风险。
低级别胶质瘤患者术后放疗前应常规行MRI复查以确定是否残留，并以此确定放疗靶区。同时强调参考术前MRI以排除由手术创伤所致的异常信号干扰。低级别胶质瘤放疗的总剂量为45~54Gy，分次剂量一般推荐为1.8~2.0Gy。低级别胶质瘤患者放疗后有生存获益，随之而来的是远期神经毒性反应，主要表现为认知能力减退和脑组织局灶性坏死。在制订治疗计划时，还应充分考虑这种由放疗引起的远期风险。
化疗在低级别胶质瘤治疗中的作用逐渐得到重视和肯定，RTOG9802临床试验证实了高风险低级别胶质瘤患者术后辅助治疗方案：放疗联合PCV方案化疗，或放疗联合替莫唑胺化疗，或放疗联合替莫唑胺同步和辅助化疗。但对1p/19q联合缺失、IDH1突变的患者也可以选择单纯化疗。
复发患者的治疗首选再手术，术后或不能手术时可以进行化疗，尤其是对于曾行放疗者，当原化疗无效时可依次如下处理：①更换化疗方案；②可考虑再放疗；③支持对症处理。一般放疗1年以后复发的患者，再放疗也是一个选择，主要针对以下情况：①新病灶在原靶区范围之外；②复发病灶较小；③复发病灶的几何位置更有优势。对于之前未做过放疗的复发患者，首选再手术，术后或无法手术者可考虑进行放化疗。再手术后组织病理有改变者，应重新评估，进行新的治疗方案制定。复发患者的挽救化疗根据患者的情况实施个体化的化疗，包括：替莫唑胺、亚硝基脲类、PCV方案、铂类为基础的方案。
