收藏
已收藏英文名称 ：deep vein thrombosis
下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是严重的常见疾病，不仅发病率高，其并发症与后遗症还严重影响患者的生存质量及劳动能力，甚至可威胁患者的生命。在重症监护室内DVT的发生率为25%~32%，其中30%的患者会在10年内复发，其中9%DVT会导致致命性的肺栓塞。因此积极预防及治疗，挽救患者的生命、改善生活质量有着重要意义。
Virchow三因素：静脉壁损伤、血液淤积和高凝状态是下肢深静脉血栓发病的主要机制，但是往往DVT是多因素作用的结果。
1.静脉壁损伤
引起静脉壁损伤的因素包括血管的直接损伤、感染，也可通过血管活性物质（5-羟色胺、组胺和缓激肽）引起。静脉内膜损伤后释放出凝血因子Ⅲ、组织凝血活素，激活外源性凝血途径。
2.血液淤积
长时间仰卧、长期肢体制动，全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可引起静脉淤滞，另外解剖因素也是引起静脉淤滞的重要原因。髂静脉被夹在右髂总动脉和骶骨之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁压迫，静脉回流受阻，还可能形成髂静脉腔内纤维束带粘连。由于血液淤滞，导致组织缺氧，淤滞的血小板促进凝血酶的产生和释放，损伤静脉壁内膜，导致血小板沉着及凝血因子活化，进而血栓形成。
3.高凝状态
手术和外伤增加循环组织的促凝血酶原激酶和激活前凝血质，降低纤溶活性，引起血液高凝状态。一些先天性高凝疾病，包括抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏等或者很多疾病都可使患者发展成获得性的高凝状态，如恶性肿瘤、妊娠、服用雌激素、播散性血管内凝血、肝素诱导血小板减少、骨髓及骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及肾病综合征等都有DVT的危险。
4.其他因素
（1）炎症与DVT：
近年来，大量研究认为在DVT形成过程中，炎症作为一独立的危险因素可能起了关键作用，它可通过活化单核细胞和内皮细胞释放细胞因子和趋化因子参与凝血系统的激活，促使机体形成高凝状态。急性炎性损害时，白介素-6、单核细胞趋化蛋白-1、白介素-8血浆浓度明显增高，这些炎性因子可下调凝血酶调节蛋白（TM），TM的下调不仅减少蛋白的活化，而且增加内皮对炎症介质的敏感性，从而促进白细胞的黏附，增加血管的通透性以及降低内皮表面抗栓特性。
（2）高同型半胱氨酸血症与DVT：
同型半胱氨酸（Hcy）是体内蛋氨酸代谢的中间产物，血液中总Hcy的浓度病理性升高导致高同型半胱氨酸血症在血栓栓塞性疾病的发病机制中起重要作用，已被认为是独立的危险因素之一。Hcy可直接激活Ⅴ、Ⅹ和Ⅻ因子，抑制凝血酶调节蛋白在内皮细胞表面的表达及活性，进一步抑制蛋白C的激活，从而减少对Ⅴa、Ⅷa和凝血酶的灭活。Hcy是血小板活化剂，它可损伤血小板一氧化氮（NO）/一氧化氮合酶（NOS）系统，使NO生成减少；改变花生四烯酸代谢，使血栓烷A2合成增加，前列环素生成减少；诱导黏附分子P-选择素等表达，抑制组织纤溶酶原激活物的形成，抑制二磷酸腺苷酶的活性，增强ADP对血小板的黏附和聚集作用，从而促进血小板黏附、聚集以及血栓形成。
Hull等将手术患者的DVT易感因素分为低危、中危、高危三种。
低危：年龄小于40岁，在全麻下的腹部或胸部手术时间在30分钟内小腿DVT机会小于10%，下肢近心侧DVT机会小于1%，致命性肺动脉栓塞机会小于0.01%。
中危：年龄大于40岁，在全麻下的腹部或胸部手术时间超过30分钟。小腿DVT机会10%~40%，下肢近心侧DVT机会2%~10%，致命性肺动脉栓塞机会0.1%~0.7%。
高危：有DVT或肺动脉栓塞病史、有严重外伤史、因恶性肿瘤需行腹部或盆腔广泛手术、下肢特别是髋关节手术。小腿DVT机会40%~80%，下肢近心侧DVT机会10%~20%，致命性肺动脉栓塞机会1%~5%。
Heit等人研究认为其他独立的危险因素，如卧床制动、高龄、手术、外伤、伴有肢体麻痹的神经系统疾病、中心静脉置管、经静脉的起搏器、曾经有表浅静脉血栓、恶性肿瘤、静脉曲张、充血性心力衰竭、妊娠、口服避孕药物、激素治疗、严重的感染、凝血酶原基因突变、蛋白C或蛋白S缺乏、因子Ⅴ的突变、抗心磷脂抗体阳性、抗凝血酶缺乏、红斑狼疮、Cockett综合征、肥胖、下腔静脉畸形等，都会导致深静脉血栓的发生。
按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：①红血栓：最为常见。组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；②白血栓：基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；③混合血栓：由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。
静脉血栓形成所引起的病理生理改变，主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的淤血状态，毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。
在静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况下，会引起淋巴淤滞，淋巴回流障碍，加重肢体的肿胀。
1.下肢顺行静脉造影
下肢顺行静脉造影是诊断DVT的金标准，可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环情况。患者仰卧，取半直立位，头端高30°~45°。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉，在1分钟内注入40%泛影葡胺80~100ml，在电视屏幕引导下，先摄小腿部X线片，再摄大腿及骨盆部X线片。但是受制于静脉造影的不方便、射线、造影剂过敏反应等不足，静脉造影在急性深静脉血栓的诊断应用逐渐被超声等无创检查代替。
2.静脉测压
用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头，穿刺足或踝部浅静脉，站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O。停止活动后，压力回升，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高，回升时间增快。这种检查用于病变早期侧支血管建立之前，才有诊断价值。
3.血管无损伤性检查法
近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展，无损伤技术的发展为本病的诊断提供了多种途径，彩色超声、阻抗体积描记（IPG）、磁共振静脉造影（MRV）、放射性核素检查及D-二聚体浓度测定等对本病的诊断都有较高准确性。
（1）超声波检查：
多普勒超声能清晰地显示静脉形态、血栓部位、血管周围组织等，分辨率高的甚至能显示静脉内随血流浮动的血栓。超声检查目前在临床上应用最广，有相当高的检出率。其优点是：①无损伤；②能反复检查；③对有症状或无症状的患者都有很高的准确率；④能区别静脉阻塞是来自外来压迫或静脉内血栓形成；⑤对小腿静脉丛及静脉血栓再通的患者也有满意的检出率。超声检查结果完全依赖检查者的诊断水平，要求超声检查者对血管的解剖相当熟悉，否则其准确性将受到很大的影响。根据各家报道，超声对DVT的确诊率高低悬殊，自31%~94%不等。
（2）电阻抗体积描记法：
其原理是正常人深吸气时，能阻碍下肢静脉血回流，使小腿血容易增加；呼气时，静脉血重新回流，下肢血容量恢复常态。电阻抗体积描记法可以测出小腿容量的改变。下肢深静脉血栓形成的患者，深呼吸时，小腿血容量无明显的相应改变。检测时在大腿上绑充气压脉带，小腿上绑电极带。先将充气带内压力升至50mmHg，持续1~2分钟，使下肢静脉充分扩张，静脉容量达到最大限度。再将充气带快速放气，测定电阻的下降速率。这种检查可以正确地诊断较大静脉的血栓形成，但对小腿较小静脉的血栓形成，对静脉未完全阻塞的无症状下肢静脉血栓，对已再通或侧支循环已形成的陈旧性血栓检出率低。
（3）磁共振静脉造影（MRV）：
随着技术的不断发展，MRI对下肢深静脉血栓形成的诊断优势逐渐得到体现。MRI具有很高的软组织对比度，可以反映组织的特征和成分变化，因此，MRI可以直接显示血栓，并能反映血栓的新旧。
（4）放射性纤维蛋白原试验：
其原理是125I标记人体纤维蛋白原，能被正在形成的血栓摄取、形成的放射性，可从体表上进行扫描。这种试验操作简单，正确率高，特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓，灵敏度高。因此这可作为筛选检查。但其缺点主要有：①不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取纤维蛋白原；②不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富的组织，有含核素尿液的膀胱，扫描时难以对比；③不能鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症、浅静脉血栓性静脉炎、新近手术切口、创伤、血肿、蜂窝织炎、急性关节炎及原发性淋巴水肿。
（5）D-二聚体浓度测定：
二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢静脉血栓形成同时纤溶系统也被激活，血液中D-二聚体浓度上升，但手术后或重症患者D-二聚体浓度也有升高，故其阳性意义并不大。如果D-二聚体浓度正常时，其阴性价值更可靠，基本可排除急性血栓形成的可能，准确率达97%~99%。
4.血管腔内超声
IVUS将超声探头装在导管头端，通过高频超声的从血管壁反射回来的信号，形成图像。在高位的静脉血栓或盆腔内的髂静脉内血栓诊治中，由于位置较深而且盆腔内的肠道气体可能影响普通的多普勒超声的诊断准确。IVUS利用能实时呈现血管的横断面的特点，使超声探头在血管腔内轴向移动，扫描出的血管横断面图像，能重建出扫描血管的三维立体图像，对于判断血管壁、血管内膜下病变及血流流速提供重要的信息。对于一些高度狭窄和闭塞的病变，导管的无法通过病变。欧美正在研究一些前视性的超声导管，如Ramnarine等采用三维前视（forward-viewing）IVUS导管，能观察到迂曲的病变血管或完全闭塞的血管远端-端数厘米的影像，并可以应用多普勒超声对其进行测量。IVUS下肢静脉性疾病也可以发挥重要作用，对于陈旧性血栓、隐匿性血栓以及髂静脉压迫综合征合并血栓的病变可以有更直观的认识。在介入治疗造影中发现不了的细节：如血管壁的局部钙化、血管壁的纤维束、局部的血栓、血管的痉挛、支架是否贴壁等。随着研究的不断深入，技术上不断成熟IVUS在临床上应用也会越来越广泛。
深静脉血栓形成能诊断明确后，治疗主要目的是减少肺栓塞、预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压、预防VTE的复发。因此治疗应包括急性期下肢静脉血栓本身、预防肺栓塞的发生以及慢性血栓后综合征的防治。抗凝治疗是静脉血栓栓塞性疾病治疗基础，新的治疗策略变化中，低分子肝素的治疗依旧是非常重要，口服维生素K拮抗剂（VKA）的时间更加明确，新型的抗凝治疗药物的日益得到认可，溶栓、介入或外科取栓及腔静脉滤器的适应证更加严格。
（一）急性期深静脉血栓的治疗
1.一般处理
下肢抬高，垫高床脚20~25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。应该早期开始下床活动时，穿弹力袜或用弹力绷带，可以减少下肢肿胀。
2.抗凝疗法
（1）普通肝素：
肝素具有明确的抗凝作用，其抗凝作用主要通过以下几方面发挥作用：抑制凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ的活性，阻止活性凝血酶形成；可直接灭活凝血酶；抑制凝血酶对因子Ⅷ的激活，阻止可溶性纤维蛋白多聚体转变为不溶性纤维蛋白；刺激血管内皮细胞释放血浆素原活化素，从而促进纤溶活性；阻止和破坏血小板的凝集作用，减少血液黏稠度，改善血液循环。肝素在体内起效快，半衰期为60分钟，3~4小时后作用消失。肝素水溶剂主要为每支12 500U，相当于100mg。
肝素用于治疗目的时可采用间断静脉注射或持续静脉点滴的方法。间断静脉注射为125~250U/kg，4~6小时1次。每次注射前查凝血时间调整下一次用量。采用持续静脉用药时先静脉一次性注射125U/kg，使肝素体内浓度快速达到峰值，然后将肝素稀释液（肝素200mg溶于5%糖水500ml）以30ml/h静脉持续滴注。3~4小时做1次凝血功能检查，根据结果调整滴速。
肝素用于预防目的时由于肝素有引起出血的不良反应，术前或术后用肝素，可能造成创面渗血，术中失血加大。鉴于此，目前主张小剂量法，减少出血危险。具体方法是术前2小时，肝素5000U皮下注射：术后每隔8~12小时，肝素5000U皮下注射。
统计显示，小剂量肝素能明显降低术后下肢深静脉血栓形成的发病率以及肺栓塞的发病率，不增加术中、术后大出血，但伤口局部血肿较常见。用药期间，一般不需要检测出凝血功能，但应监测血小板，以防发生肝素引起的血小板减少症。
肝素的剂量个体差异很大，因此需根据实验室监测，随时调节肝素的用量。目前最常用的肝素监测指标是部分凝血活酶时间（APTT），用药期间APTT控制在正常对照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次检测是在肝素5000U静脉注射后，以后每4~6小时检测一次，待稳定后可每12小时检测1次。
肝素常见的不良反应包括：①出血：用药期间出现皮下瘀点、瘀斑应引起重视，如出现血尿、消化道出血，则应减少或停止用药，出血量大时，可用鱼精蛋白按1∶1的比例静脉注射，对抗肝素的抗凝作用，但实际应用时需根据肝素注射后的时间来决定鱼精蛋白的用量，否则鱼精蛋白过量可引起血栓形成。一般注射肝素后30分钟，应用肝素剂量的半量鱼精蛋白对抗，1小时后用1/3的肝素剂量的鱼精蛋白对抗，鱼精蛋白一次用量不超过50mg。②肝素诱导的血小板减少症：可能与肝素引起的体内自体免疫反应有关，发生率为1%~2%，表现为血小板计数减少，严重时出现动脉、静脉内广泛性血栓形成。用肝素期间应注意检测血小板计数，如血小板低于10×109/L或在用药时出现血栓蔓延或有新的血栓出现，应考虑此并发症，并立即停药，改用阿加曲班（argatroban）或磺达肝癸钠。③骨质疏松症：当长期使用肝素时，可能会引起骨质疏松，甚至导致椎体或长骨骨折。
（2）低分子量肝素：
肝素是一种混合物，其分子量组成为4000~20 000道尔顿（Da），平均为15 000Da。而低分子量肝素是从肝素中提取出来，分子量组成为4000~6000Da，抗凝作用表现在对抗Ⅹa和Ⅱa因子。相对于肝素，其抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa因子（两者作用比为2~4∶1，而肝素为1∶1），因此它出血倾向较肝素小，而半衰期较肝素长，皮下注射后生物利用度较肝素高。目前低分子量肝素广泛用于临床，并代替肝素成为预防血栓形成的首选药物。由于各个厂家出品的低分子量肝素其组成各不相同，具体剂量应参照各产品的说明书。低分子量肝素由于半衰期较长，一天仅需皮下注射1~2次。低分子量肝素也能引起血小板减少症，但较肝素发病率低，由于两者之间有交差作用，因此对于肝素引起的血小板减少症的患者，不能用低分子量肝素来替代。使用低分子量肝素一般不需要监测出凝血功能。低分子量肝素如过量，同肝素一样，可用鱼精蛋白与之对抗。
（3）香豆素衍生物：
VKA是深静脉血栓治疗的重要药物，常用的有华法林（warfarin）、醋硝香豆素（新抗凝）和新双香豆素等，一般用药后24~48小时开始发生效用，故常与肝素“桥接”使用。华法林具体使用方法是：首日10mg口服1次，次日改为10mg口服1次，第3日起每天口服2.5mg，此剂量根据INR调整口服剂量。一般开始每周检测INR两次，将INR值控制在2~3之间，后改为每周检测1次，逐步过渡到每月检测1次，ACCP第九版推荐，对于接受VKA治疗如果INR持续稳定，可以最长12周时间检测1次。下肢深静脉血栓患者华法林的用药时间一般至少2个月，如有过肺栓塞史，华法林用药时间可延长至1年。华法林受食物和药物有较大影响，指南同时建议避免同时服用非甾体抗炎药物包括环氧化物酶-2选择性的非甾体抗炎药物和某些抗生素。如果华法林的过量，在新指南中推荐如果华法林过量，INR在3~4.5之间，仅需停药并继续监测INR和观察是否有出血的症状；如果INR在4.5~10之间不伴有出血，建议停用华法林，不建议常规使用维生素K；如果INR>10，不伴有出血的患者，需要口服维生素K。对于VKA治疗期间相关的大出血，建议用凝血酶原复合物快速逆转其抗凝作用，并且加用维生素K 5~10mg静脉缓慢推注，而不是用血浆。
（4）新型的抗凝药物：
近年来，出现了多种新型抗凝药物：人工合成戊糖磺达肝癸钠（fondaparinux）用于静脉血栓栓塞症的初始治疗，至少与低分子肝素或普通肝素同样安全有效。对于体重>100kg的静脉血栓患者，指南推荐间接Ⅹa因子抑制剂的磺达肝癸钠从常规剂量7.5mg增加到10mg。口服直接凝血酶抑制剂Ⅱa因子直接抑制剂达比加群酯和Ⅹa因子直接抑制剂利伐沙班，治疗与传统的低分子肝素之后加华法林治疗一样安全有效，不需要监测，与华法林相比较颅内出血事件明显减少，受食物药物相互作用较小，口服生物利用度高，半衰期长，但目前国内达比加群酯和利伐沙班的价格较为昂贵限制了它的广泛使用。
（5）一些特殊类型的患者抗凝治疗方法：
无癌症的DVT患者建议选择华法林长期治疗，伴有癌症的DVT患者建议低分子肝素抗凝治疗。
对于经中心静脉置管的患者发生DVT（UEDVT），建议抗凝治疗至少3个月，如果导管是通畅的而且患者需要长期使用导管治疗，可以不要移除导管。
对于妊娠妇女在妊娠期发生的VTE，低分子肝素由于有丰富的负电荷，不能通过胎盘，建议妊娠期用低分子肝素预防和治疗VTE。而华法林等口服抗凝剂可以通过胎盘导致胎儿畸形，避免在妊娠期使用口服的抗凝药物如VKA等。在哺乳期低分子肝素和华法林基本不进入妊娠妇女的乳汁中，因此哺乳期均可以使用。
肥胖患者（体重超过150kg）：根据体重调整的剂量可能导致过量。相反，采用固定剂量，容易出现剂量不足。此时应监测抗Ⅹa因子水平。
肾衰竭：对于严重肾功能不全（肌酐清除率小于25~30ml/min），普通肝素更为安全。如果使用低分子肝素，剂量应该减量并监测抗因子Ⅹa活性，以避免出血增加。
围术期的患者抗凝治疗：术前5天停用VKA，改用低分子肝素注射，手术前24小时使用最后一剂；如果手术止血充分建议手术后12~24小时恢复使用VKA。但是对于有高危出血风险的手术建议手术后48~72小时使用低分子肝素。接受腰麻和硬膜外麻醉的患者，还需要检测INR，如果INR>1.4建议口服维生素K。对于髋部手术的患者建议予抗凝治疗，治疗时间10~14天。
3.溶栓疗法
常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。由于抗凝治疗明显可以降低VTE的复发和死亡。所以在国际上对于VTE的治疗是否需要溶栓治疗目前还存在争议。
（1）链激酶（SK）：
链激酶是由β-溶血性链球菌产生，它在体内先与纤溶酶原按1∶1化学计量比组成链激酶-纤溶酶原复合物，然后激活纤溶酶原使之成为具有溶栓活性的纤溶酶，链激酶-纤溶酶原复合物逐渐转化为链激酶-纤溶酶复合物，该复合物同样具有激活纤溶酶原的作用。链激酶具有抗原性，所以在近期有过溶血性链球菌感染的患者以及半年内用过链激酶的患者，血液中链激酶抗体含量较高，链激酶进入体内后，容易被链激酶抗体中和，只有大剂量应用，方有溶栓作用。也正因为链激酶有抗原性，部分患者可能发生过敏反应，因此在使用链激酶前应作过敏试验。链激酶的使用方法如下：先将25万单位链激酶用30分钟时间缓慢静脉注射，然后再以每小时10万单位的速度维持，直到临床症状消失，并再继续维持3~4小时，疗程一般3~5天。用药期间，应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。凝血酶时间正常15秒左右，使控制在正常值的2~3倍。纤维蛋白原正常2~4g/L，不宜低于0.5~1g/L。在用链激酶前除应作过敏试验外，静脉滴注100mg氢化可的松有助于预防或减小过敏反应。对近期有过溶血性链球菌感染或半年内用过链激酶的患者，不应使用链激酶。
（2）尿激酶：
从尿中提取，或从培养的人胚胎肾细胞中提取。与链激酶不同，尿激酶不需要形成复合物，可直接激活纤溶酶原，溶解血栓。它对循环中的纤溶酶原和纤维蛋白结合的纤溶酶原同样有效，因此也无选择性。尿激酶无抗原性，不需要做过敏试验。其半衰期为14分钟。尿激酶的使用方法同链激酶类似，先用10分钟时间将每公斤体重4400单位的尿激酶静脉注射，随后以每小时每公斤体重4400单位的速度维持。
（3）组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）：
人体很多组织均能产生t-PA，t-PA是血块选择性PIg激活因子，其分子有一个纤维蛋白结合点，当与纤维蛋白结合时其触酶活性可增加1000~1800倍。对血栓表面的纤维蛋白具有较高的亲和力和专一的定向作用。使PIg迅速转化为P1来溶解血栓。t-PA不易与循环中的PIg结合，当血栓表面的P1释放入血后，可被血中α-抗P1灭活，一般不会引起全身性纤溶状态，其出血的危险性较上述两种溶栓药物小。目前t-PA主要是用基因工程从黑色素瘤细胞中提取，称为重组t-PA（rt-PA），在人体内的半衰期为4~7分钟。t-PA的使用方法是：体重大于65kg者，总量100mg。首先应用10mg冲击疗法，静推2分钟注射完。而后50mg/h、20mg/h、20mg/h，3小时后达100mg。体重小于65kg者，总量按1.25mg/kg计算。
（4）溶栓的适应证：
新的指南对于大多数的VTE患者还是推荐抗凝治疗为主。溶栓治疗适合以下几种类型的患者：2周内新发的髂股静脉血栓伴有下肢肿胀明显、对于抗凝治疗中的患者仍发生肺栓塞的患者、急性大面积的肺栓塞伴有血流动力学不稳定的患者。
溶栓的时间窗：在UPET的研究中发现，溶栓时间窗越短的溶栓效果越好，在发病2~5天内溶栓效果明显优于发病14天后的患者，随着时间的延长，血栓逐渐机化，溶栓的疗效逐渐减低。
（5）溶栓的禁忌证：
颅脑手术或脊柱创伤后2个月内、活动性颅脑出血、恶性高血压、6个月内有严重的内脏出血、严重的肝肾功能不全、出血倾向、各种动脉瘤、妊娠期、感染性心内膜炎、穿刺部位的感染等。
4.手术疗法
手术治疗肢体深静脉血栓在20世纪50、60年代曾经盛行，后因术后复发率高等原因逐渐减少。但国内外仍有一些学者认为手术治疗在改善患者症状和减少深静脉血栓形成后综合征等方面具有优势。近年来手术治疗在我国亦逐渐增多。国内外有些学者认为手术治疗和单纯抗凝治疗相比，静脉取栓术能改善静脉通畅性，可减少静脉反流和血栓形成综合征。手术的目的在于尽早去除血栓，恢复血流，减轻症状；减少肺栓塞的发生；保护瓣膜功能，减少深静脉血栓形成后综合征。目前取得一致认同的手术适应证是股青肿、股白肿等症状严重的髂股静脉血栓及有致肢体坏死危险的患者等。对于陈旧性血栓、有凝血功能障碍或恶性肿瘤等所致的继发性血栓，反复发作性深静脉血栓等，不推荐手术治疗。关于手术时机，显然是手术越早越好，一般在3~5天，3天之内效果最好。常用的手术方法有股或腘静脉切开取栓术和下肢深静脉顺行取栓术。近年来，有报道在静脉取栓后做暂时性动静脉瘘可提高静脉通畅率，有助于提高疗效。Plate在1997年报道对急性髂股静脉血栓分别采用取栓术加暂时性动静脉瘘和抗凝综合治疗与单纯抗凝的比较，随访10年后进行放射性核素血管造影显示，抗凝治疗组髂静脉通畅率低于综合治疗，1年闭塞率分别为59%和17%。超声检查显示，抗凝组股静脉反流稍多，但静脉功能无差异。
5.导管溶栓治疗（CDT）
溶栓药物经周围静脉输注全身性应用，往往难以达到理想的溶栓效果。血栓形成的时间和血栓量是影响溶栓效果的主要原因，当广泛髂股静脉血栓造成深静脉完全阻塞时，溶栓药物难以随血流进入血栓中充分发挥溶栓作用。而介入疗法能提高局部溶栓药物的浓度，从而提高溶栓效果和速度，介入溶栓过程中可及时观察溶栓效果，介入溶栓全身出血不良反应较小。
（1）经静脉插管介入接触性溶栓：
采用插管技术，将溶栓导管或溶栓导丝插入血栓内或接近血栓，局部注入溶栓剂溶解血栓。穿刺置管的部位：患侧腘静脉、患侧股静脉、健侧股静脉、胫后静脉、足背静脉，必要时超声引导下穿刺。采用溶栓剂有：尿激酶、链激酶、r-tPA，将药物溶解稀释于250ml生理盐水中，使用压力泵以150 000~200 000U/h速度进行灌注。需同时抗凝，经静脉以500~1000U/h的速度持续灌注肝素，直至溶栓治疗终止。留置导管持续给药，随访静脉造影。
（2）经动脉插管介入药物溶栓：
在全下肢深静脉血栓形成时，由于患肢极度肿胀，足背或小腿浅静脉常不能寻及，髂股静脉顺流或逆流插管困难，为此采用经动脉保留导管局部溶栓，经健侧股动脉穿刺插管至患侧髂股动脉内，溶栓剂经下肢动脉注入后，经过组织循环即向下肢深静脉均匀回流，静脉内可保持较高的药物浓度，溶栓效果较好，尤其对小腿肌肉静脉、股深静脉内血栓的疗效较其他介入溶栓法为优。
6.导管抽吸或粉碎术治疗
有Amplatz血栓消融术（ATD）、超声血栓消融术、Oasis经导管血栓抽吸术/Angiojet吸栓导管和Aspirex导管。对于下肢静脉急性血栓甚至出现股青肿或股白肿的患者，需要救治肢体迅速恢复静脉血流的患者，可以明显缩短治疗时间。
（1）Amplatz血栓消融术：
Amplatz血栓消融导管是一种经皮血管腔内放置的旋转式血栓消融导管，内有一根纤细可弯曲、旋转的金属驱动主轴，并与导管远端的微型叶轮相连，通过压缩空气提供能量，以100 000rpm速度旋转，产生一个环流漩涡，将形成的血栓浸软、切割和溶解，血栓粉碎成极细的颗粒，碎片直径约100μm，毋需抽出体外。主要用于急性或亚急性期的髂股静脉血栓，对于5天以内的新鲜血栓可予较好清除。ATD是目前应用最多的血栓消融术，对血管内皮和瓣膜损伤较轻，但对血栓尤其是病史>7天的清除不净，由于缺乏导丝，操控性较差，同时还需要辅助其他腔内治疗。
（2）超声血栓消融术：
超声血栓消融是近年来发展的新技术，主要通过低频高强度超声的机械振动、空化作用等生物学效应，选择性作用于血栓，进而消融血栓，使已狭窄或闭塞的血管再通。血管壁因含大量胶原和弹性基质可防御超声的损伤作用，亚急性期血栓则对超声损伤作用特别敏感。主要适用于亚急性期患者，病程在1周~1个月以内，急性期消融效果不佳。仅开通一个4~6mm的管腔，对于血管直径在10mm以上的髂股静脉较难完全清除血栓，需辅助其他腔内治疗，缺乏导丝导引，操控性差，并发症主要为探头热损伤血管以及血管穿孔。
（3）经导管血栓抽吸术：
利用高压注射器注入肝素溶液，溶液经过导管头端-侧孔流出，从而在血管内形成负压状态，使得血栓破碎并顺导管和肝素溶液流出体外，设计有三腔：冲洗、回吸和导丝，目前常用的有美国Cordis公司生产的水流式负压切吸导管行血栓粉碎抽吸和美国Boston公司的Oasis吸栓导管。适用于静脉内血栓形成后，范围广，血栓较陈旧，溶栓治疗不满意或使用溶栓剂受限制的患者。抽吸后，留置溶栓导管行5~7天连续溶栓，对较硬、较长的血栓，亦可先溶栓，再行抽吸。经导管血栓抽吸术碎栓能力强，安全性和有效性好，但可引起体液负荷过重、溶栓和失血，导管尖端的开口为偏心性，它产生的吸引涡流可能引起局限性的血管内皮损伤。
7.下腔静脉滤器置入
对于大多数深静脉血栓的患者，指南及国内的专家共识中不推荐常规抗凝上使用腔静脉滤器。
下腔静脉滤器的适应证有：①充分抗凝治疗中，仍有发作下肢深静脉血栓形成和肺栓塞者；②下肢深静脉血栓形成或肺栓塞而抗凝禁忌者；③下肢深静脉血栓进行手术取栓、导管溶栓、超声消融或腔内成形治疗前；④超声发现中心静脉内出现漂移血栓。⑤伴有肺动脉高压的慢性复发性的肺动脉栓塞者。
目前滤器主要为临时滤器和永久性滤器。临时滤器主要有：OPTEASE（Cordis），TempoFilterll（BRAUN），Tulip（COOK）、先健等。主要适用于：DVT高危患者预防性使用；介入治疗时辅助使用，一般在滤器置放10~15天后复查造影，如果滤器内未发现血栓可回收。
永久性滤器适用于全下肢或长段血栓。TrapEase（Cordis），Greenfield（Boston Sci），Simon Nitinol Filter（Bard）适用于下腔静脉直径小于28mm的患者；Vena Tech-LP（BRAUN）、Bird Nest Filter（COOK）适用于下腔静脉直径大于28mm的患者。
滤器释放的途径：对于一侧病变者可选用健侧股静脉，对于双侧下肢病变者，以颈内静脉、锁骨下静脉或肘静脉入路。
滤器置入的并发症主要有：静脉损伤、穿孔、移位、滤器相关性血栓（滤器以及远端双下肢深静脉血栓形成）。
总结
静脉血栓栓塞性疾病发生率越来越高，随着人们对疾病和治疗药物的深入认识，传统的治疗发生了重要的改变。在预防和治疗中低分子肝素依然占有重要的地位。同时新型药物口服直接IIa因子抑制剂达比加群酯和直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班在预防和治疗静脉血栓栓塞症中进行了大量研究，尤其是全球大规模的多中心Record实验骨科关节置换术血栓栓塞的预防已成为首选的抗凝药物，另外在Einstein实验中证实利伐沙班在下肢静脉血栓治疗和预防的作用。但无论是预防和治疗中仍存在很多尚待解决的问题，还需要大量的实践证明。
