英文名称 ：Arteriosclerosis obliterans of lower extremities

动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一种全身性疾患。可以发生在全身的大、中动脉，但以腹主动脉下端和髂、股、腘动脉最为多见。由于动脉硬化斑块和继发血栓形成导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起下肢慢性缺血的临床表现。本病多见于男性，男女比为4∶1，发病年龄多在50岁以上。国外文献统计，55~70岁年龄组中发病率达5%，而70岁以上年龄组中可达8%。随着国人饮食结构的改变、社会老龄化和影像诊断技术的发展，本病在我国的发生率有增高趋势。

引起下肢动脉硬化的原因和机制尚不完全清楚，但绝大多数观点认为病因是多源性的。高危因素按照相关性依次为性别、年龄、吸烟、高脂血症、糖尿病和高血压等。但要明确以上因素是单纯病因还是伴随情况目前还很困难。本病可能的发病机制主要有以下几种学说。

1.损伤和平滑肌增殖学说

在大、中动脉壁中平滑肌细胞与弹性蛋白和胶原蛋白构成了中膜的平滑肌细胞层，管腔表面由单层内皮细胞层覆盖。各种造成动脉内膜损伤的因素如高血压、血流动力学改变、激素、免疫复合物、细菌病毒、糖尿病及低氧血症等，可使内皮细胞层受到破坏，进而促使平滑肌细胞增殖。这些增殖的细胞形成大量细胞外基质和脂质聚积，最终形成动脉硬化斑块。

2.脂质浸润学说

脂质是通过血管内膜间隙渗入到内皮下，再经中层和外膜进入淋巴循环被清除。在动脉硬化过程中，低密度脂蛋白（LDL）主要聚积在动脉内膜。导致LDL在动脉内膜积聚的可能原因为：①动脉内膜通透性改变；②内膜的组织间隙增加；③血管细胞代谢LDL的能力降低；④从内膜运送LDL到中膜的过程受阻；⑤血浆中LDL的浓度增高；⑥在动脉内膜LDL与结缔组织复合物的特异性结合。因此，动脉壁内脂质代谢紊乱均可参与动脉硬化的病变过程。

3.血流动力学说

在动脉硬化的发病过程中，血流动力学改变及特殊的血管解剖部位是两种相互关联的致病因素。硬化斑块好发于动脉分叉处等血管床的特定部位。导致斑块形成的血流动力学因素包括剪切力、层流、湍流及高血压等。硬化斑块好发于动脉的低剪切力区域。在动脉分叉处，血流速度减慢并发生层流现象，长期作用下可使血管壁内膜受损导致硬化斑块形成。湍流发生于狭窄病变的远端，对硬化斑块的破裂和血栓形成有一定作用。另外，某些特殊的解剖部位（如股动脉的内收肌管裂口）可对动脉壁造成慢性机械性损伤，促进硬化斑块的形成。

本病的病理学变化主要是动脉壁内出现钙化和纤维化的粥样斑块，造成血管腔的不规则狭窄。随着斑块内脂质的不断积聚，还可发生斑块内出血和碎裂，并继发血栓形成，最终导致血管腔完全闭塞。病变呈进行性发展，范围常较广泛或呈多节段性，多见于股浅动脉和腹主动脉、髂总动脉和腘动脉的分叉处。当动脉发生狭窄或闭塞时，远端缺血组织可释放血管活性物质，导致小动脉和微血管扩张，代偿缺血组织的血流供应。病变进一步发展可使小动脉和微血管痉挛，内皮细胞肿胀，血小板聚集，白细胞黏附及局部免疫系统激活，微血栓形成，最终导致末梢微循环的灌注障碍。

下肢缺血可分为功能性缺血（functional ischemia）和严重肢体缺血（critical limb ischemia）两个阶段。功能性缺血是指在静息状态下肢体有足够的血流供应，但随着肢体运动血流供应不能增加。临床上表现为间歇性跛行，其特点是：①疼痛出现于运动的肌肉群；②疼痛出现于一定的运动量后；③运动停止后疼痛迅速缓解。严重肢体缺血是指：①反复发作的静息痛持续2周以上，足或足趾出现溃疡和坏疽；②踝部动脉收缩压≤50mmHg，或足趾动脉收缩压≤30mmHg。

慢性下肢动脉缺血的临床症状不仅取决于病变的程度和范围，还取决于侧支循环的建立情况。侧支循环代偿越好则临床症状越轻。相反，如果在原有病变基础上出现急性血栓形成，可导致短时间内肢体组织缺血坏死。发生于下肢动脉不同部位的狭窄或闭塞可有以下几条侧支循环途径：①腹主动脉下端和髂总动脉闭塞时，可通过肋间动脉、腰动脉与髂腰动脉、臀动脉、旋髂深动脉和腹壁动脉建立侧支循环，另一条途径是通过肠系膜下动脉的左结肠分支及肠系膜周围动脉，经直肠血管进入腹壁下动脉；②髂外动脉和股总动脉闭塞时，可通过腹壁下动脉的臀支与股深动脉的旋股动脉分支建立侧支循环；③股浅动脉闭塞时，可通过股深动脉的穿通支与腘动脉的膝关节支建立侧支循环。

动脉硬化闭塞症是一种全身性疾患，患者的生存预期明显低于同年龄的正常人群。间歇性跛行患者的5年、10年和15年生存率分别为70%、50%和30%。死亡原因中心血管事件占60%，脑血管事件占10%~15%。文献统计表明，仅有约25%的间歇性跛行患者的症状会出现进行性加重，只有1%~3.3%的患者最终需要行截肢手术。而手术治疗目前仍受到长期通畅率的困扰。因此，并非所有的患者都需要行手术治疗，对于早期的病变进行积极的外科干预是不必要的，有时还会因为治疗失败而加重症状。目前，明确的手术指征包括：①静息痛和肢体坏疽；②严重影响生活和工作的短距离间歇性跛行；③术后通畅率高的病变；④因斑块碎屑脱落而造成的蓝趾综合征。

下肢动脉硬化闭塞症的治疗分非手术治疗和手术治疗。

1.非手术治疗

非手术治疗的目的包括：①延缓动脉硬化病变的进展；②促进侧支循环的建立；③预防足部的创伤和感染。无论患者是否接受手术治疗，非手术治疗的大部分内容必须贯穿整个治疗过程。

（1）戒烟

有非常明确的证据表明吸烟与导致动脉粥样硬化有关，因此戒烟是治疗下肢动脉硬化闭塞症的第一步，是其他治疗手段得以成功实施的必要条件。

（2）其他危险因素的控制

通过改变饮食结构和生活方式以及药物治疗等控制血压、血糖、血脂和体重，不仅能延缓下肢动脉硬化闭塞症的进展，而且能有效降低心脑血管事件的发生率。

（3）行走锻炼

大量证据表明有规律的行走锻炼能改变下肢动脉硬化闭塞症的自然病程。其可能的作用机制为：①增加侧支血管的数量和直径；②提高肌肉组织的摄氧和耐受无氧代谢的能力。对于除外运动禁忌的患者进行行走锻炼的要求为：①以正常速度行走直至出现症状；②休息直至症状消失后继续行走；③每天应保证至少1小时的锻炼时间。在出现症状后继续行走并不能增强锻炼的效果，相反会影响患者进行锻炼的积极性。

（4）足部护理

正确的足部护理能避免缺血的肢体因为不必要的损伤而导致溃疡和坏疽，其内容包括：①保持足部的清洁和干燥，对于皲裂的皮肤需使用护肤霜；②应由专业人员修剪趾甲和茧皮；③穿宽松的鞋；④避免各种可能导致足部受伤的活动，如赤足行走等；⑤禁止任何形式的热敷。

（5）药物治疗

所有下肢动脉硬化闭塞症的患者都必须接受药物治疗以控制各项危险因素，尤其是调脂药物已被证实有稳定动脉硬化斑块的作用。同时，患者还需要接受相应的药物治疗以预防血栓性病变和改善临床症状。有明确疗效的常用药物包括：

1）抗血小板药物

抗血小板药物能有效预防在动脉硬化基础上的急性血栓形成并明显提高术后动脉血管或移植血管的早期通畅率。目前常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷，常用剂量是阿司匹林每日1次，每次100mg或氯吡格雷每日1次，每次75mg。

2）西洛他唑

通过抑制血小板及血管平滑肌内磷酸二酯酶活性，从而增加血小板及平滑肌内cAMP浓度，发挥抗血小板作用及血管扩张作用。常用剂量是每日两次，每次50mg。

3）己酮可可碱

通过增强红细胞变形能力、降低血浆纤维蛋白原的含量及抑制血小板聚集来达到降低全血黏度。常用剂量是每日两次，每次400mg。

4）沙格雷酯

通过与5-HT₂受体结合而选择性拮抗5-羟色胺，以抑制被5-羟色胺增强的血小板凝聚和血管收缩的作用。常用剂量是每日3次，每次100mg。

5）前列腺素E ₁

主要作用是保护血管内皮细胞，扩张血管，调整TXA₂/PGI₂比值以及使cAMP增高来抑制血小板聚集作用。常用剂量是20~60μg溶于250ml或500ml生理盐水或5%葡萄糖注射液中缓慢静脉滴注。

（6）基因治疗和自体干细胞移植

对无法行手术治疗的严重缺血肢体，促进新生血管形成是理想的治疗方法。目前临床上正在研究将具有促进新生血管生成的活性基因如血管内皮生长因子（VEGF）或自体干细胞通过定位转移途径导入缺血肢体，以促进侧支血管的形成而改善肢体的缺血状况，其近远期临床疗效还有待进一步观察。

2.手术治疗

1947年Santos完成了第1例主髂动脉内膜剥脱术，开创了下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗。由于下肢动脉硬化性病变多数比较广泛，动脉内膜剥脱的疗效并不满意。20世纪70年代起随着涤纶和ePTFE人工血管的相继出现，各种动脉旁路手术开始广泛应用于临床，成为下肢动脉硬化闭塞症的经典治疗方法。但是如何保持移植血管的长期通畅始终无法得到满意的解决。

1964年，Dotter采用同轴导管技术行经皮腔内血管成形术（PTA），开创了血管腔内治疗的先河。1974年，Gruntzig发明了双腔球囊导管，使PTA技术发生了革命性的进步。对于大、中动脉单一的局限性病变，PTA的临床疗效较为满意。但其面临的最大问题是血管内膜增生和弹性回缩导致的再狭窄、血栓形成和球囊扩张后碎裂的斑块脱落造成远端动脉栓塞。20世纪80年代中期，随着血管内支架（stent）在临床上的应用，这些问题得到了很大程度的解决，血管腔内治疗重新受到关注并得到迅速发展。与传统的旁路手术相比，血管腔内治疗的中远期通畅率略低，但创伤小、可重复操作以及治疗失败后仍可行旁路手术的优点仍使其受到欢迎。随着材料学和血管内技术的不断发展，血管腔内治疗的临床地位正不断地得到提升。

由于下肢动脉在不同的部位有不同的解剖学和血流动力学特征，因此临床医师应根据病变的部位和特点采用合适的手术治疗方法。