英文名称 ：acute arterial embolism

急性动脉栓塞是指源于心脏或近侧动脉壁的血栓或动脉硬化性斑块脱落，顺血流方向堵塞远端动脉管腔，造成肢体、脏器、组织等缺血的病理过程。既往动脉栓塞的主要病因为风湿性心脏瓣膜的血栓脱落而致，目前的主要原因是动脉硬化性心脏病，导致心房颤动和心肌梗死，心脏附壁血栓脱落或动脉硬化性斑块脱落。肢体动脉栓塞时，出现肢体苍白、疼痛、无脉、运动和感觉障碍。下肢动脉栓塞较上肢动脉常见，且易造成下肢缺血、坏疽。随着目前人均寿命的延长，急性动脉栓塞的发病率也逐渐增高。尽管手术方法、术后护理、监护和支持手段等医疗措施增强，由于患者平均年龄增加和伴发疾病复杂，该病仍有较高的病死率和致残率。

血栓的来源非常广泛，包括：

1.心源性血栓

心源性血栓目前仍是动脉栓塞的最主要原因，占所有病例的80%～90%。在过去50年中，心脏疾病谱发生显著变化，由风湿性心脏病为主渐向动脉硬化性心脏病转换。过去血栓主要来源于风湿性心瓣膜病的附壁血栓，而今动脉硬化性心脏病引起房颤或心肌梗死，心房或心室附壁血栓脱落是主要原因。动脉硬化性心脏病占心源性血栓来源的70%～80%，而风湿性心瓣膜病变占20%～30%。

（1）心房颤动

是心源性血栓的主要原因。房颤患者血栓常在左心耳内形成，普通心脏超声难以探及此处血栓，食管超声也不易准确探及此处血栓。动脉硬化是房颤的主要致病因素，这也解释在风湿性心瓣膜病变日渐减少的情况下，动脉栓塞仍常见。

（2）心肌梗死

是仅次于房颤的心源性致病因素。心肌梗死致心肌纤维化，室壁瘤形成，导致心脏附壁血栓。Panetta及同事报道400例外周动脉栓塞病例中，心肌梗死占20%。前壁心肌梗死易致左室附壁血栓。5%左室附壁血栓病例发生动脉栓塞。

（3）人工心瓣膜

人工机械瓣膜置换术的患者，抗凝不充分或因种种原因停止抗凝后，常发生血栓。血栓常发生在人工瓣膜缝线周围，或在血流较慢的瓣叶交界处。

（4）其他心源性血栓来源

心房黏液瘤，细菌或真菌性心内膜炎等是少见的心源性血栓致病因素。在没有风湿性和动脉硬化心脏病的年轻动脉栓塞患者，需警惕感染性心内膜炎可能。取出血栓作病理检查，当血栓中发现白细胞和细菌时，更应高度怀疑有该病可能。

2.非心源性血栓

非心源性血栓占动脉栓塞原因的5%～10%。

（1）血管源性

①近端血管的动脉硬化性斑块脱落，动脉瘤如主髂动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤或锁骨下动脉瘤的附壁血栓脱落引起肢端动脉栓塞；②反常栓塞：常发生在肺动脉栓塞后，肺动脉高压引起右心室向左心室的反流，静脉系统的血栓从右心跨过开放的卵圆孔到达左心，引起动脉栓塞。

（2）外源性

非心源性肿瘤或其他外源性物质进入血管系统，常见原发性或转移性肺恶性肿瘤，易侵犯肺血管床和心脏。心脏、血管手术及腔内血管诊断治疗，大大增加医源性动脉栓塞比例。Sharma报道45%动脉硬化性斑块栓塞是医源性，其中85%发生在腹主动脉、髂动脉或股动脉造影时，约15%发生在手术中。应用抗血小板聚集的药物，可降低血管造影时动脉栓塞发生率。

（3）隐匿性

占5%～10%。虽然随着诊断技术不断改进，但有些急性栓塞仍找不到确切病因。有时急性动脉栓塞和血栓形成不易鉴别。在特殊人群如恶性肿瘤患者，应考虑高凝状态。

急性动脉栓塞造成病理变化包括局部变化（栓塞动脉及受累肢体的变化）和全身变化（血流动力学变化和组织缺血、缺氧所致代谢变化）。

1.栓塞部位

肢体动脉栓塞占所有病例70%～80%。下肢动脉栓塞病例5倍于上肢动脉栓塞。另有约20%动脉栓塞病例累及脑血管，约10%累及内脏动脉。有时合并多个部位栓塞。急性动脉栓塞易发生在动脉分叉部位，股动脉分叉最常见，占35%～50%。腘动脉分叉处次之。

2.动脉栓塞局部变化

血栓停留在动脉分叉部位，阻断动脉血流引起肢体严重缺血。下述三方面机制更加重肢体缺血：①动脉血栓蔓延，血栓远端常易出现继发血栓，更加重缺血。早期积极抗凝治疗，可预防血栓蔓延；②局部代谢产物聚集，组织水肿，引起骨筋膜室综合征；③细胞水肿，引起小动脉、小静脉和毛细血管管腔严重狭窄和闭塞，加重组织缺血和静脉回流障碍。

3.动脉栓塞的全身变化

（1）肾功能损害

动脉栓塞病例常伴有全身性疾病。Haimovici报道血供建立后，1/3病例死于代谢相关并发症。再灌注损伤三联症为：外周肌肉坏死、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，可引起急性肾衰竭。

（2）代谢产物聚集，引起全身变化

高钾血症、高乳酸血症、肌红蛋白血症和细胞酶如SGOT升高，提示横纹肌缺血溶解。当患肢血供建立后，这些积聚在缺血肢体的代谢产物可突然释放入全身血液循环中，造成严重酸中毒、高钾血症和肌红蛋白尿。

1900年第1例手术切除血栓成功。之后手术直接切开动脉取栓，动脉冲洗、导管吸引等多种方法相继应用于临床，有一定疗效。但手术切除血栓继发血管内膜损伤，导致继发血栓形成，治疗效果差。肝素的应用，能大大减少继发血栓的形成。1963年，Fogarty导管的应用是治疗急性动脉栓塞的划时代进步。Fogarty及其同事提出应用气囊导管，通过表浅部位的动脉切口，取出栓塞部位近、远端的血栓。此方法对血管内膜损伤很小，被迅速广泛应用于临床并沿用至今，取得显著疗效。近年来手术结合腔内血管外科技术治疗急性动脉栓塞，是动脉栓塞治疗史上的又一进步。导引钢丝指导下导管取栓术、腔内溶栓术、腔内超声消溶术、经皮穿刺血栓取出术等方法，均在不断探索完善中。

尽管手术技术、麻醉及监护水平不断提高，急性动脉栓塞仍有较高死亡率，平均10%~25%。死亡的危险并非来自动脉缺血，而是源于患者高龄（急性动脉栓塞的患者平均年龄比50年前增加20岁）、伴发的动脉硬化性心、脑血管疾病和糖尿病等内科高危因素。

1.非手术治疗

非手术治疗是手术治疗的有效辅助方法。适用于：伴发严重心、脑血管等疾病，不能耐受手术者；腘动脉远端小腿动脉栓塞且间跛距离大于100m以上；栓塞时间超过1周且无明显症状者。非手术治疗的方法包括：

（1）一般治疗

患肢减少活动，体位低于心脏平面15°~20°，以利动脉血流入肢体。患肢注意保暖，最好室内有恒温，禁止热敷（即使温度不高也易造成烫伤，并加重组织代谢）。禁止冷敷，以免患肢血管收缩，动脉血流减少。并注意观察生命体征，维持水电解质酸碱平衡。疼痛剧烈时可予对症处理。

（2）抗凝治疗

可防止栓塞动脉内继发血栓形成、心房内附壁血栓生成发展以及深静脉血栓形成。急性期常用肝素，或低分子量肝素。监测凝血酶原时间，一般控制在20秒以内。控制高血压，以免引起脑出血等严重并发症。慢性期可用双香豆素衍生物如华法林，维持治疗6~12个月，并监测凝血酶原时间。抗凝治疗主要并发症是出血，常见皮下淤血、创口渗血或血肿，消化道或泌尿道出血，甚至脑出血。肝素可用鱼精蛋白对抗，一般鱼精蛋白1mg对抗肝素1mg，肝素在体内半衰期短，注射肝素后间隔时间越长，所需鱼精蛋白剂量越小。如继续出血，可输新鲜血或血浆及凝血酶原复合物，应用香豆素类衍生物抗凝者，可肌注或静滴维生素K 10~50mg。

（3）溶栓治疗

在发病早期用药疗效较好。发病后期用药，血栓机化，溶栓疗效差。常用药物为尿激酶每次25万U，2次/日，外周静脉注入，或应用链激酶和t-PA。

（4）祛聚治疗

抑制血小板黏附、聚集，常用药物有阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、低分子右旋糖酐、前列环素、复方丹参等。可单独使用或两种药物合用（如低分子右旋糖酐合用复方丹参等）。抗血小板疗法的出血作用少见，对抗凝或溶栓疗法有禁忌时，可酌情选用抗血小板疗法。可监测血小板计数，出凝血时间，有条件可行血栓弹力图检查，判断体内血小板数量及功能。

（5）扩血管疗法

直接或间接作用于周围血管而增加血流。血管扩张药在治疗血管痉挛性疾病比治疗血管壁结构改变而引起的缺血性疾病更为有效。近来，许多新的扩血管药物如前列腺素E₁、前列环素等应用于临床，并取得一些疗效。也可用交感神经阻滞或硬脊膜外麻醉，解除动脉痉挛，促进侧支循环建立。

（6）其他

高压氧舱可增加血氧分压及血氧饱和度，一定程度上改善肢体缺血。

2.手术治疗

（1）手术适应证

经确诊的发生于腘动脉以上的急性动脉栓塞，均应行动脉切开取栓术，除非患者濒临死亡或肢体已坏死。手术应尽早实施，而不应浪费时间于检查，手术能在有造影条件下进行最好。

（2）术前准备

应按急诊手术争分夺秒，确诊后应立即送手术室，尽早解除肢体缺血，而不必浪费时间于检查。术前准备包括：①术前心电图：了解心脏情况并尽可能改善心功能；②术前血、尿常规，肝肾功能；③术前血电解质和血气分析，尽量纠正电解质和酸碱平衡紊乱，低钾血症时补钾不宜过多、过快，以防血流恢复后，坏死组织及代谢产物大量入血造成代谢性酸中毒和高钾血症；④检查凝血酶原时间、出凝血时间、纤维蛋白原；⑤术前静脉推注肝素20mg，以防继发血栓形成和（或）蔓延。

（3）麻醉

硬膜外麻醉比较理想，但腰麻，甚至局麻也可以接受。

（4）手术方法

一般均行股动脉切开取栓，近端和远端的血栓都能通过Fogarty导管取出。在控制好股总动脉近远端后，给予静脉肝素化，参考剂量为0.5~1mg/kg。动脉可纵行或横行切开，一般先取远端血栓，用4F或3F取栓导管向下，尽可能地插入远端动脉，充盈球囊后回抽导管取出血栓，可多次反复取栓以求完全取出血栓，直至回血良好。如股动脉近端有血栓，可同法应用5F或6F取栓导管，进入30cm左右即可到达肾下腹主动脉，反复取栓并确认取出白色血栓头，近端喷血良好。用无损伤缝线缝合动脉切开处。术中可向远端动脉灌注尿激酶。以冲洗导管向远端动脉灌注尿激酶25万~50万U，溶解残留在细小分支内或微循环内的血栓。有造影条件可立即行股动脉穿刺造影，了解远端血管通畅情况。如为主动脉骑跨栓，应同时解剖暴露双侧股动脉。

上肢急性动脉栓塞可行肱动脉切开取栓术。

手术中可能遇到的问题和解决方法：

1）主动脉取栓

急性腹主动脉骑跨栓塞病例病情危急，双侧股动脉取栓成功后，再灌注损伤对患者危害大。堆积代谢产物突然大量入血，导致代谢性酸中毒、高钾血症、急性肾衰竭、循环衰竭等，危及患者生命。故腹主动脉骑跨栓塞时，从术前、术中即应监测患者生命体征、电解质和酸碱平衡，及时纠正已存在和即将发生的酸碱平衡和电解质紊乱。保持充足血容量，维持血压稳定，以保护心、肾功能，促进代谢产物排泄。

2）近端髂股动脉或腹主动脉下段取栓

应注意观察对侧肢体血供。腹主动脉骑跨栓塞采用双侧股动脉切开取栓，同时观察双侧下肢血供。有时一侧髂股动脉取栓时，血栓会落入对侧髂股动脉，尤其当腹主动脉下段有动脉硬化性病变时。动脉硬化性斑块或附壁血栓很有可能脱落，造成对侧下肢栓塞。术前应想到发生对侧肢体栓塞可能，及时发现并行对侧股动脉切开取栓。

3）取栓后近端喷血差

①取栓导管是否插到血管夹层里，在动脉硬化病例中尤易发生这种情况；②怀疑引起下肢动脉缺血的原因是否为主动脉夹层分离，此时股动脉近端不能取出血栓或仅取出少量与缺血症状不符的血栓。一时喷血良好，稍候喷血消失。此时可考虑行腋-股或股-股动脉旁路，解决下肢急性缺血。

4）气囊导管直径选择

髂股动脉取栓一般选用5F或6F取栓导管，股动脉或腋肱动脉用4F，股深动脉或动脉用3F或4F，膝下动脉或尺动脉、桡动脉用3F。气囊过大易损伤血管内膜或引起血管夹层，过小气囊导致血栓破碎，引起末梢动脉栓塞，加重肢体缺血。

5）避免意外损伤

①避免暴力取栓，取栓导管上表明的球囊容积在取栓过程中并非一成不变，根据阻力和血管管径不断调整；②血管成角或缠结影响取栓导管通过，可多次轻柔地试插导管、改变关节角度、弯曲导管头端或旋转插管；③警惕进入血管的导管长度和阻力，避免血管穿孔。血管穿孔常发生在动脉分叉处，轻柔插入导管是减少血管穿孔的有效手段。

6）评价血栓残留

近端喷血佳、远端回血良好提示取栓充分。有时患者肢体侧支循环不丰富，即使取净血栓，回血也不理想，可通过以下方法评价：①检查取出的血栓：血栓头圆润提示取栓完全。尖锐、破碎的血栓提示可能有血栓残留；②患肢体检：远端动脉搏动恢复，皮温暖，皮色红，提示取栓完全；③术中动脉造影：常规动脉造影提示取栓术后有约30%~40%血栓残留。比例虽高，有相当部分是分支残留，对患肢血供影响不大，血管造影应结合临床表现综合评价。

（5）手术疗效

急性腹主动脉骑跨栓塞的死亡率高，约20%~30%。多数情况下可成功取出动脉血栓，死亡率仍有约10%~25%。死亡率高是由于患者本身存在的心脏病、肾功能不全等内科疾病。加以取栓成功后，代谢产物急剧入血对患者全身情况的影响，而非单纯手术创伤所致。患者高龄也是死亡率高的重要危险因素。

（6）手术后处理

1）检查肢体血供恢复情况

远侧动脉搏动恢复为手术成功指标，有时血管痉挛、循环血容量或动脉硬化等因素，肢体远端动脉搏动不能触及，应综合判断。患肢疼痛、皮温平面、皮色改变，动脉搏动，感觉平面以及足趾、踝关节、膝关节活动，毛细血管充盈时间，踝部大隐静脉充盈程度，术前、术后加以对比。如术后肢体缺血症状体征不缓解或又出现，提示取栓不成功。找出引起再次栓塞或血栓形成的原因，并加以纠正。如存在缺血再灌注情况，应根据病情再考虑行筋膜切开减压。骨筋膜室综合征局部表现为疼痛，肌肉收缩、关节僵硬。患肢非凹陷性水肿，组织张力高，皮肤晶亮。胫前神经麻痹时表现为足下垂、第1趾间感觉障碍。患者可因代谢障碍、氮质血症和疼痛而出现精神症状。主要原因是肢体长时间缺血后，恢复血供产生再灌注损伤，使细胞水肿、组织间隙减少，压迫神经、血管所致。应立即做筋膜切开减压术。根据肌肉水肿范围和术中观察到的组织活力确定筋膜切开减压的范围。

2）全身情况监测

患者往往合并严重心脏疾病，全身情况的监测是必需的，必要时进重症监护室或请心内科医师会诊共同治疗。

A.心脏疾病：多数患者有心肌梗死、心律失常等器质性心脏病，伴有不同程度心力衰竭。术后监测心功能，与心内科医师合作，处理房颤、室性期前收缩等心律失常，纠正心力衰竭。对心源性血栓，注意病因治疗，治疗房颤，抗凝，防治心房内附壁血栓蔓延；心肌缺血、心肌梗死患者争取行冠脉造影、PTA或冠脉搭桥术，改善心肌血供。

B.纠正水电解质、酸碱平衡紊乱：急性动脉栓塞患者由于高龄、疼痛伴发疾病等原因，常不能正常进食，一般情况差，术前即存在不同程度水电解质和酸碱平衡紊乱，取栓成功肢体恢复血供后，大量缺氧代谢产物入血，导致严重酸中毒、高钾血症，肾衰竭，低血压以至休克，是围术期死亡的主要危险因素。术前、术中和术后监测血电解质、肝肾功能、血气分析、中心静脉压、尿量、心率和血压等指标。适当扩容，予碳酸氢钠或乳酸钠纠正酸中毒，强心、利尿、抗心律失常等措施。术前即着手改善全身情况，术中恢复血流后及时通知麻醉科医师。术后措施是术前、术中措施的延续，提高救治率。

C.手术后药物应用：除了治疗心脏疾病的药物，术后抗凝是必需的。术后当天起就可应用低分子肝素抗凝。待进食后改为口服双香豆类抗凝药物，最常用为华法林片，并终身抗凝治疗。监测国际标准化指数（INR），使其保持在2~2.5之间。对有抗凝禁忌证的患者，可用抗血小板药物如阿司匹林或硫酸氢氯吡格雷替代。

3.介入溶栓治疗

是手术结合腔内血管外科技术的治疗方法，适用于手术取栓失败或取栓不满意者。同时行造影检查，确定下肢动脉栓塞部位，并置溶栓导管。在术后应用尿激酶等药物直接动脉溶栓，剂量每天可达100万单位。也可应用t-PA，同时全身应用抗凝治疗。在拔出溶栓导管前可再做动脉造影检查，了解治疗的效果。溶栓治疗前后应了解患者有无溶栓治疗禁忌证。发现注射部位出血或血肿，鼻出血或消化道出血等，应立即停药，并输新鲜血或纤维蛋白原，必要时应用纤溶抑制剂。

4.其他引起急性肢体缺血的疾病包括

（1）动脉硬化急性血栓形成 

患者也可有房颤史，但此类患者急性发病前往往有典型的间歇性跛行史。动脉造影可见多处动脉硬化狭窄，动脉管壁扭曲、僵硬，闭塞部位周围往往有侧支显影。但有时两者在急性缺血情况下很难鉴别，可在有造影条件下取栓，明确诊断。如确是动脉栓塞，可挽救肢体，如为血栓形成，可行造影检查，术中溶栓治疗后再通过介入治疗，应用球囊扩张或支架治疗。

（2）主动脉夹层分离累及下肢血管

动脉夹层分离累及髂股动脉时，可导致单侧肢体急性动脉缺血的临床表现，症状往往与急性动脉栓塞很相像。但此类患者没有房颤史，下肢缺血症状发生前往往有典型的胸背或腰背部疼痛。此类患者取栓术往往不能取得疗效，手术治疗夹层打开真腔能解决下肢缺血，但在下肢急性缺血时可先行股-股动脉旁路术以挽救肢体。

（3）急性动脉血栓形成患者

往往有结缔组织疾病史，应用激素治疗后容易出现肢体动脉急性血栓，此类患者需在纠正原发疾病的基础上，全身抗凝治疗，情况允许时可通过介入溶栓治疗，但效果往往较差。