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已收藏血管损伤的致病因素分为：①直接损伤，包括锐性损伤，如刀伤、刺伤、枪弹伤、手术及血管腔内操作等医源性损伤等；钝性损伤，如挤压伤、挫伤、外来压迫（止血带、绷带、石膏固定等）；②间接损伤，包括创伤造成的动脉强烈持续痉挛；过度伸展动作引起的血管撕裂伤；快速活动中突然减速造成的血管震荡伤等。
近年来，我国胸腹部大血管损伤的发生率有上升趋势，其中交通发展、社会治安是其主要原因。继脑损伤后，钝性创伤性主动脉损伤是钝性创伤患者中第二大常见死亡原因，现场死亡可能超过80%。创伤性主动脉损伤大多数发生于胸主动脉，而大约90%的胸主动脉损伤发生在主动脉峡部，因升主动脉、主动脉弓相对游离，当发生不同方式的钝性损伤时，由于应力的变化，容易发生相对固定与游离交接处的主动脉峡部的破裂及其他损伤。钝性创伤性主动脉损伤常常伴有主动脉瓣的撕裂、心脏的挫伤或破裂、冠状动脉撕裂和／或心包积血致心包压塞。此外，约7%~8%的损伤位于升主动脉根部，仅有近2%的损伤病例发生在降主动脉穿膈处，其中的10%可同时伴有膈肌撕裂，这是因为降主动脉周围有筋膜组织、动脉韧带、肋间动脉及胸膜壁层使之固定的缘故。纵隔扩大、低血压<90mmHg、长骨骨折、肺挫伤、左肩胛骨骨折、血胸、骨盆骨折是钝性创伤性主动脉损伤的预测因子。
胸主动脉损伤战时多为锐性（开放性）伤，而平时多为钝性（闭合性）伤。锐性伤多由枪弹伤、刀刺伤等造成，可伤及胸主动脉的任何部位，引发致命性大出血。钝性伤多为交通事故引起，也可为高处坠落伤和严重挤压伤。由于主动脉峡部和升主动脉起始部有动脉韧带和锁骨下动脉将其固定，当胸部遭受挤压、暴力撞击和突然减速时，心脏和胸主动脉骤然移位，形成剪力，或发生旋转产生应力，或主动脉内血液产生水击应力，使动脉在固定点下方撕裂。故80%以上的钝性伤都发生在这两处。
胸主动脉若全层破裂，多发生大出血而迅速死亡；如破口较小，也可因纵隔血肿压迫而暂时止血。若内膜、中层断裂，而仅留外膜和胸膜暂时维持血流，则形成外伤性假性动脉瘤，未经手术治疗者80%可在3周内破裂，发生致命性大出血；还有少数情况，外膜完整，内膜完全断裂并向内卷曲使远端闭塞，形成急性主动脉缩窄综合征。
心包内的升主动脉破裂可引起急性心脏压塞，发生在心包外者常造成致命性大出血。主动脉弓无名动脉起始部的钝性损伤一般产生无名动脉内膜撕裂及假性动脉瘤，很少发生大出血。降主动脉穿通伤可引起严重的大出血，导致左侧持续性大量血气胸，并可不断增大。
胸主动脉损伤可分为直接损伤和间接损伤两类。直接损伤是指锐性物体直接伤及血管。间接损伤指由于损伤性暴力的传导，使血管过度伸展及牵拉，发生血管壁撕裂或横断。
1.胸主动脉的解剖
升主动脉起源于左心室，在右侧第二胸肋关节移行为主动脉弓，由右前方弯向左后方，在其上缘发出头臂干，左颈总动脉和左锁骨下动脉，主动脉弓在第四胸椎下缘的左侧移行为胸降主动脉，沿脊柱左前方下行，在十二胸椎体的前方穿膈肌的主动脉裂孔进入腹腔。胸主动脉血压高，血液流速快，流量大，高龄或放疗后病人血管弹性差，一旦损伤，出血量大，后果严重。
2.胸段食管和胸主动脉的毗邻关系
胸段食管在上纵隔位于气管和脊柱之间，下行于主动脉弓的右后方，在后下纵隔内沿降主动脉右侧下行，在第七胸椎平面，食管偏向左侧，斜跨降主动脉的前面，在第十胸椎平面穿膈肌裂孔进入腹腔。下段食管的血供主要来源于降主动脉的分支（图1、2）。
图1 食管与胸主动脉的毗邻关系
图2 食管在主动脉平面的解剖关系
血管损伤的病理特征包括：①动脉挫伤，多由钝性暴力造成动脉内膜、中膜断裂，形成动脉管壁的广泛血肿；断裂的内膜可脱入管腔形成栓塞或继发血栓形成；②血管部分断裂，多由锐性或医源性损伤造成，由于部分断裂的血管不能完全回缩入周围组织，且血管弹性回缩可使破口扩大，出血不易停止；③血管完全断裂，当血管完全断裂后可发生回缩，断端向内蜷曲并导致血栓形成，出血可自行停止，但由于血运中断，可造成损伤远端的急性缺血或回流障碍；大血管完全断裂或者撕裂常足以导致失血性休克和死亡；④假性动脉瘤，当动脉部分断裂形成周围血肿后，血肿外层可产生机化的纤维组织，当动脉破口仍与血肿腔相通时，形成假性动脉瘤；假性动脉瘤不具有正常的血管壁结构，随时有破裂可能；⑤外伤性动静脉瘘，邻近的动静脉如同时受到损伤，由于动静脉间存在压力梯度，可使动脉血流向静脉，形成动静脉瘘。
主动脉损伤继发于减速或加速性暴力，多半与交通事故有关。急性胸主动脉损伤几乎均为主动脉横向撕裂，可累及主动脉壁的一层或多层结构，以透壁性撕裂（主动脉破裂或横断）最严重，主动脉外膜完整者占60%。主动脉撕裂范围可为不足1mm至环周性撕裂，大多接近环周性撕裂。到目前为止，主动脉壁的哪个部位较脆弱而容易损伤尚不清楚，但非环周性撕裂通常位于主动脉后壁。
主动脉损伤者大部分于现场死亡，如能及时送往医院可选用以下几种检查。
1.X线检查：是诊断主动脉破裂的常用且简便的方法。其最常见的X线征为上纵隔增宽，若连续复查见纵隔阴影不断扩大时，则胸内大血管破裂的可能性很大。气管右移。若经鼻插入一根不透X线的胃管，可发现该胃管在主动脉结水平向右偏离，结合病史即可诊断主动脉破裂。
2.主动脉造影检查：一直被认为是创伤性主动脉破裂的最佳诊断方法，它可以显示主动脉损伤的部位及附近主动脉情况，亦有助于识别多处主动脉损伤，为手术切口和手术方法的选择提供可靠的依据。但此检查有一定的危险性，而且受设备的限制，不可作为首选方法。
3.CT或磁共振检查：近年来由于MRI在临床上的应用，为创伤性主动脉破裂的诊断提供了新的可靠的检查方法，它可以明确显示主动脉破裂的部位及各大血管的情况，亦可了解有无其他合并伤。但在基层医院难以普及。
根据确切的外伤病史及临床表现，结合X线、主动脉造影或MRI检查，一般都能做出诊断。因主动脉破裂随时都可危及病人生命，故要求临床医生迅速做出诊断和及时正确处理，不要等待各种检查齐全，以免延误抢救机会。
因创伤性主动脉破裂存在潜在性大出血的危险，所以对可疑主动脉破裂的病人，如果血流动力学较稳定，在急诊室就应该进行早期降压疗法，降低左心室喷射力，控制体循环血压，以降低大出血的危险性。如有出血性休克者，应迅速输血、输液及血浆代用品，同时紧急手术，不可依赖输血或药物治疗而延误手术时机。有急性心脏压塞者，迅速行心包穿刺，以明确诊断及减压。大量血胸者，行胸腔闭式引流。一旦明确胸内大血管破裂的诊断，即应尽快开胸探查，缝合或修补损伤的血管。诊断一旦确认就应立即手术。即使大量出血、心搏刚停止，亦应努力进行手术抢救。
手术途径：主动脉峡部、降主动脉破裂者，可采用左胸后外侧切口，经第4肋间或第4肋骨床开胸手术。升主动脉破裂，需正中劈开胸骨切口，在体外循环下修补。修补主动脉峡部和降主动脉时，需在破裂口两侧阻断主动脉。阻断主动脉有两个危险：①近侧血压升高加重颅内出血；②远侧缺血可导致脊髓和肾脏损伤。
控制血流有5种基本方法供采用：①体外循环下行左房‐腹主动脉转流；②用肝素结合的转流管行升主动脉‐股动脉转流；③用肝素结合的转流管行左房‐股动脉转流；④左室心尖‐股动脉转流；⑤直接钳夹主动脉破裂的上下端，用药物控制上肢高血压。上述方法各有优缺点，但均不能完全避免下半身截瘫的危险。应用钳闭方法最为有效，主要特点是迅速、简便、并发症少且疗效满意，但钳闭时间不能超过25～30分钟。在主动脉破裂处的近侧和远侧暴露后，将主动脉（必要时将左锁骨下动脉）钳夹，打开覆盖破裂处的胸膜和主动脉外膜，清除血肿，常规用不吸收缝线做端端连续缝合，有时须用涤纶人造血管进行移植。
手术期间需要密切监视，包括桡动脉穿刺测压，保持较高的桡动脉压、中心静脉压，Swan‐Ganz导管测量肺动脉压、肺动脉楔压、尿量及连续心电图检查等。至少要监测桡动脉压及连续心电图。
（一）一般抢救措施
危重患者首先确保呼吸道通畅，充分给氧，必要时采用机械通气。快速建立足够的（至少2条）静脉通道，注意避开可能受伤的上肢或下肢静脉，其中一条仅用于补液，不用于给药。对有低血压、休克的患者，积极抗休克治疗，输血、补液补充血容量，纠正水电解质紊乱。密切监测血压、呼吸、心率、脉搏等生命体征，并留置尿管，监测尿量。有条件可行锁骨下静脉穿刺，监测中心静脉压变化。应用广谱抗生素，预防感染。开放性损伤还要肌注破伤风抗血清。
（二）急救止血
是用于开放性血管损伤的暂时性止血措施。主要方法有：
1.指压法
手指直接压迫出血血管或在损伤动脉近端加压，如压迫颈根部、腋部、股三角区以控制颈动脉、肱动脉及股动脉远端的出血。此法简便易行，属受伤现场临时性止血措施，在到达医院之后应改用其他止血方法。
2.加压包扎止血法
以纱布按压或填塞伤口，外加绷带加压包扎，止血效果较好。一般用于处理静脉或小动脉出血。
3.止血钳钳夹法
当损伤出血的血管暴露于伤口时可用此法。如条件允许应尽量使用无损伤血管钳，因普通血管钳的齿会损伤血管壁，影响血管吻合。
4.止血带止血法
在四肢血管创伤近端用绷带、橡胶条或空气止血带压迫止血，可以起到较好的效果。使用此法时，需注意记录上止血带的时间，每小时松开止血带3～5分钟，避免因缺血时间过久造成肢体坏死。
5.球囊导管止血法
常用于大动脉损伤，如腹主动脉、胸主动脉损伤，经球囊导管于血管腔内打胀球囊，阻断损伤处近心端血流，达到止血的目的。此法虽较先进，止血也较确切，但由于受到条件的限制，很难在急救中广泛开展。
1.熟悉胸主动脉的解剖及其与食管的毗邻关系对预防和处理胸主动脉出血有重大意义。
2.超声刀游离食管时，超声刀工作面应始终在视野范围内并远离主动脉，以避免热传导损伤主动脉。
3.术中胸主动脉损伤的处.食管癌手术中应具体情况具体分析，不能勉强分离，发现主动脉损伤后应及时终止手术，用纱布压住出血处，多能暂时止血，而彻底止血，则必须中转开胸行裂口修补。侧壁钳夹虽然简单、安全，但在视野狭小，游离不充分时却无法上钳或难以暴露裂口，实施修补时因钳头遮挡不易操作，如强行修补则可造成更严重的损伤或丧失抢救时机。只有单纯钳闭主动脉，完全阻断血流后修补，才是显露良好、操作方便、止血最直接的办法。阻断部位最好选在主动脉弓发出左锁骨下动脉后的部位，阻断时间以不超.15分钟为宜。这样，可以使心、脑在大量失血、血容量骤减的情况下得到最大限度的血流灌注，防止发生严重的缺血性损害和心搏骤停。胸主动脉出血的处理是对手术医师心理、应急、技术的综合挑战，只要沉着、冷静、自信，选择正确的处理方法，大多数破口是可以修补的。
